董淑賢，張 俊，鄭 秀，李紅梅

1.山西醫(yī)科大學(xué),山西030001；2.山西省汾陽醫(yī)院3.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院

乳腺癌是影響女性健康的主要惡性腫瘤之一，2018 年全球乳腺癌新發(fā)病例208.9 萬例，死亡病例62.7 萬例[1]，其轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率呈上升趨勢(shì)[2]。研究表明，乳腺癌術(shù)后1 年、2 年、3 年復(fù)發(fā)率分別為11.11%、4.44%、6.67%[3]。據(jù)報(bào)道，到2030 年65 歲以上女性人群中乳腺癌病人將達(dá)27%[4]，由此可見，老年乳腺癌病人仍是不容忽視的群體。臨床各種治療手段雖能有效挽救病人生命，但高復(fù)發(fā)率卻給病人帶來極大的心理壓力[5]。癌癥復(fù)發(fā)恐懼（fear of recurrence,FCR）是指病人恐懼癌癥復(fù)發(fā)、進(jìn)展[6]，是癌癥病人的常見心理問題之一[7]。PERMA 模式是積極心理學(xué)創(chuàng)始人Seligman提出的由積極情緒、投入、人際關(guān)系、意義及成就5 個(gè)要素構(gòu)成的幸福模式，該理論認(rèn)為擁有這5 個(gè)要素可以克服消極情緒，擁有幸福的人生[8]。目前，PERMA模式已應(yīng)用在腦卒中傷殘病人[9]、艾滋病住院病人[10]、殘疾大學(xué)生[11]等人群中，并取得良好效果，但該模式是否適合我國(guó)乳腺癌病人還尚未可知。本研究擬探討PERMA 模式在老年乳腺癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼干預(yù)中的應(yīng)用效果，旨在降低老年乳腺癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平，為制定符合國(guó)內(nèi)癌癥病人心理特點(diǎn)的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法選取2019 年1 月―2019 年12 月在某三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺外科住院化療的老年乳腺癌病人，1 月―5 月住院的病人為對(duì)照組，8 月―12 月住院的病人為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性乳腺癌的女性病人，剩余化療時(shí)間＞4個(gè)周期；②根據(jù)2017 年世界衛(wèi)生組織年齡劃分新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，年齡≥60 歲；③老年乳腺癌病人恐懼疾病達(dá)到規(guī)定界限，即恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表（FoP-Q-SF）得分≥34 分；④無語言溝通障礙，對(duì)文字有書寫能力；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他癌癥或較嚴(yán)重的心、肝、腎等基礎(chǔ)性疾病；②精神疾病或有意識(shí)障礙者。兩組樣本量計(jì)算公式為n1=n2=2[(μα+μβ）σ/δ]2+1/4μα2，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果取研究中等效應(yīng)值δ/σ=0.61，在檢驗(yàn)效能1-β=80%，α=0.05 的水平下，計(jì)算出本研究所需樣本量為43 例，考慮研究對(duì)象失訪及意外的情況，樣本量擴(kuò)大10%，最終確定試驗(yàn)組與對(duì)照組各48 例，共96 例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 試驗(yàn)組

1.2.1.1 成立研究團(tuán)隊(duì) 研究團(tuán)隊(duì)主要包括研究生導(dǎo)師、護(hù)士長(zhǎng)、研究生及腫瘤?？谱o(hù)士和心理學(xué)專家。統(tǒng)一培訓(xùn)研究團(tuán)隊(duì)癌癥復(fù)發(fā)恐懼和PERMA 模式的相關(guān)知識(shí)，由腫瘤?？谱o(hù)士和心理學(xué)專家負(fù)責(zé)干預(yù)方案的制定與修改；護(hù)士長(zhǎng)和研究生導(dǎo)師主要負(fù)責(zé)課題實(shí)施的協(xié)調(diào)工作；研究生分為訪談組和問卷收集組，兩名研究生負(fù)責(zé)與病人訪談并指導(dǎo)練習(xí)任務(wù)的實(shí)施；兩名研究生負(fù)責(zé)分發(fā)、收集及分析調(diào)查問卷。

1.2.1.2 干預(yù)方案 干預(yù)共12 周，每3 周為1 個(gè)階段，共4 個(gè)階段，每個(gè)階段干預(yù)2 次，最后1 個(gè)階段干預(yù)1 次，共干預(yù)7 次。分別為化療前1 d 和化療后1 d，每次30～50 min，干預(yù)地點(diǎn)為乳腺外科示教室。干預(yù)方法為訪談和練習(xí)，練習(xí)包括現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和居家練習(xí)。具體內(nèi)容見表1。

表1 PERMA 模式干預(yù)內(nèi)容

（續(xù)表）

1.2.2 對(duì)照組 在每次化療前1 d 和后1 d 由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員通過幻燈片和視頻相結(jié)合的方式對(duì)病人進(jìn)行7 次乳腺癌知識(shí)教育，包括：①乳腺癌的發(fā)病介紹；②乳腺癌化療期間常見的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)方法；③乳腺癌常用的藥物及副反應(yīng)；④乳腺癌病人的飲食指導(dǎo)；⑤乳腺癌病人的患肢鍛煉方法；⑥乳腺癌病人常見的心理問題及應(yīng)對(duì)方式；⑦乳腺癌病人的生存現(xiàn)狀介紹。1.3 調(diào)查工具

1.3.1 病人一般資料調(diào)查表 內(nèi)容包括年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、宗教信仰等。

1.3.2 癌癥病人恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表 該量表用于篩查女性乳腺癌病人對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼程度，由Mehnert 等[14]編制，經(jīng)吳奇云等[15]漢化。該量表包括生理健康和社會(huì)家庭2 個(gè)維度、12 個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為12～60 分，得分越高，病人恐懼疾病程度越嚴(yán)重；當(dāng)?shù)梅帧?4 分時(shí)可確定病人疾病恐懼為陽性。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.883，重測(cè)信度為0.849。

1.3.3 總體幸福感量表（General Well-Being Schedule,GWB） 由段建華[16]修訂，共18 個(gè)條目，該量表計(jì)分方式按0～10 累計(jì)相加，其中條目1、條目3、條目6、條目7、條目9、條目11、條目13、條目15、條目16 為反向計(jì)分條目。男性全國(guó)常模得分為（75.00±15.00）分，女性全國(guó)常模得分為（71.00±18.00）分[17]，得分越高，總體幸福感越強(qiáng)烈，在男性、女性人群中的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.91，0.95，該量表在女性人群中的重測(cè)信度為0.833。

1.4 資料收集方法 由兩名研究生于干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后1 d 收集調(diào)查問卷，填寫問卷場(chǎng)所為乳腺外科示教室，收集資料的研究人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，詳細(xì)告知病人注意事項(xiàng)，當(dāng)場(chǎng)收回問卷。

1.5 質(zhì)量控制 本研究嚴(yán)格依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選定研究對(duì)象，以避免選擇性偏倚；為了避免沾染及干擾，本實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象均為手術(shù)后住院化療的乳腺癌病人，在實(shí)驗(yàn)過程中，按照時(shí)間先后順序?qū)Σ∪瞬扇〔煌母深A(yù)模式，且兩種方案之間有兩個(gè)月的時(shí)間間隔，在第1 批對(duì)照組進(jìn)行干預(yù)時(shí)，最后1 批干預(yù)組已經(jīng)結(jié)束治療，避免研究對(duì)象間相互影響。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后得分比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料比較 試驗(yàn)組失訪4 例，對(duì)照組失訪5 例，最終試驗(yàn)組44 例，對(duì)照組43 例，失訪原因主要為：對(duì)試驗(yàn)不感興趣、沒時(shí)間、身體原因。試驗(yàn)組年齡為（66.77±3.09）歲，對(duì)照組年齡為（66.58±2.98）歲。兩組病人年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余資料比較見表2。

表2 兩組一般資料比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人干預(yù)前后癌癥復(fù)發(fā)恐懼得分比較 干預(yù)前，兩組病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)結(jié)束后，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)恐懼總分明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組復(fù)發(fā)恐懼總分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后復(fù)發(fā)恐懼得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預(yù)前后復(fù)發(fā)恐懼得分比較（±s） 單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)44 43干預(yù)前35.34±1.84 35.44±2.03-0.243 0.808干預(yù)后30.91±5.94 34.42±3.03-3.462 0.001 t 值5.858 1.501 P＜0.001 0.141

2.3 兩組病人干預(yù)前后總體幸福感得分比較 干預(yù)前，兩組病人總體幸福感得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)結(jié)束后，試驗(yàn)組總體幸福感得分明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組總體幸福感得分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后總體幸福感得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組干預(yù)前后總體幸福感得分比較（±s） 單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)44 43干預(yù)前70.00±6.24 70.26±11.20-0.132 0.895干預(yù)后75.75±4.61 71.42±7.23 3.339 0.001 t 值-5.510-0.608 P＜0.001 0.546

3 討論

3.1 實(shí)施PERMA 模式的護(hù)理干預(yù)有助于降低老年乳腺癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼 結(jié)果表明，試驗(yàn)組和對(duì)照組老年乳腺癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分較干預(yù)前均有降低，但試驗(yàn)組降低明顯（P＜0.01），而對(duì)照組變化不大（P＞0.05）。分析原因：在PERMA 模式中研究人員與病人圍繞恐懼疾病復(fù)發(fā)的主題進(jìn)行訪談使其直面內(nèi)心想法，使用“熱板凳練習(xí)”逐步矯正病人對(duì)疾病的錯(cuò)誤觀念及不良認(rèn)知，然后研究人員圍繞PERMA 模式的各個(gè)主題與病人進(jìn)行積極情緒訪談并開展“3 件好事”“最完美的自我日記”“心流體驗(yàn)”“親密關(guān)系練習(xí)”“優(yōu)勢(shì)利用練習(xí)”等系列練習(xí)幫助病人培養(yǎng)積極思維，減少病人對(duì)恐懼疾病復(fù)發(fā)的關(guān)注度，促使其構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的觀念。常規(guī)護(hù)理模式雖已在臨床應(yīng)用多年，但側(cè)重于對(duì)病人生理狀況的恢復(fù)及常規(guī)疾病知識(shí)的宣教，而對(duì)病人的心理問題關(guān)注度仍有待提高。

3.2 實(shí)施PERMA 模式的護(hù)理干預(yù)可提高老年乳腺癌病人的幸福感 研究顯示，主觀幸福感為積極心理學(xué)的重要內(nèi)容，主觀幸福感與負(fù)性情緒互為因果，疾病往往會(huì)降低個(gè)體的主觀幸福感，而主觀幸福感的提升也會(huì)改善病人的負(fù)性情緒[18]。國(guó)外學(xué)者對(duì)乳腺癌病人進(jìn)行的積極心理學(xué)干預(yù)結(jié)果表明，積極心理學(xué)可改善病人消極情緒，提高疾病積極應(yīng)對(duì)能力，進(jìn)而增強(qiáng)幸福指數(shù)[19]。因此，積極情緒越高漲，病人對(duì)疾病的復(fù)發(fā)恐懼感越輕微，其樂觀面對(duì)生活的可能性也越大。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在癌癥病人的健康指導(dǎo)管理體系中納入積極心理學(xué)的因素。提示在宣教指導(dǎo)中應(yīng)重視對(duì)病人心理狀況的關(guān)注，通過訪談引導(dǎo)病人表達(dá)出內(nèi)心對(duì)疾病的負(fù)性情緒，識(shí)別出病人特定的負(fù)性心理并給予心理疏導(dǎo)、思想轉(zhuǎn)變練習(xí)，幫助病人改變對(duì)疾病的不良認(rèn)知，增強(qiáng)病人的積極情緒和正性體驗(yàn)。

4 小結(jié)

研究表明，應(yīng)用PERMA 模式進(jìn)行健康教育可降低老年乳腺癌病人恐懼癌癥復(fù)發(fā)水平，說明關(guān)注病人的心理健康是緩解病人負(fù)性情緒的有效策略。同時(shí)PERMA 模式也對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)技能和溝通技巧提出了更高的要求。但本研究PERMA 模式僅僅實(shí)施了12 周，長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步評(píng)估。