劉 猛，胡桂才，楊宗娜，郭偉偉，陳萬欣

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，河北 承德 067000)

隨著居民生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國糖尿病的發(fā)病率逐年升高，糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease，DKD)患者也越來越多，已經(jīng)成為我國終末期腎臟病的重要原因，而目前接受血液透析治療的患者中約19.4%的患者原發(fā)病為終末期DKD[1]。盡管血液透析技術(shù)不斷完善，但血液透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率仍處于較高水平，其中容量失衡以及營養(yǎng)不良是這類患者的常見并發(fā)癥，也是影響患者預(yù)后的重要因素[2-3]。而DKD血液透析患者，由于自身基礎(chǔ)疾病的原因，其營養(yǎng)狀態(tài)以及容量管理更應(yīng)該受到廣大腎科工作者的重視。人體成分分析儀(body composition monitor，BCM)通過測量估計(jì)體內(nèi)水分含量，可以反映人體容量狀態(tài)和分布狀態(tài)，并且研究已經(jīng)證實(shí)其與“金標(biāo)準(zhǔn)”具有很好的一致性，在一般人群中，BCM 測量的水負(fù)荷值(overhydration, OH)在±1.0 L之間被定義為正常容量狀態(tài)，若超過或低于這個(gè)范圍則被定義為容量負(fù)荷過載或容量負(fù)荷過低；同時(shí)BCM還可以檢測肌肉及脂肪組織含量，并結(jié)合自帶的液體管理工具(FMT)軟件動態(tài)評估患者的營養(yǎng)狀況變化，是目前一種前景較好的非侵入分析法[4-5]。為了解DKD血液透析患者的體內(nèi)液體變化及營養(yǎng)狀況，本研究將應(yīng)用BCM對DKD血液透析患者及非DKD血液透析患者的容量負(fù)荷及營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，以期在DKD血液透析患者的容量管理及營養(yǎng)干預(yù)方面提供相應(yīng)對策。

1 對象與方法

1.1病例選擇 選取2019年10月至2020年2月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化中心長期規(guī)律行血液透析治療的患者92例，根據(jù)2019年中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南[6]中DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合患者既往病史，將原發(fā)病為DKD的尿毒癥患者歸為DKD血液透析組，除外DKD為起因的尿毒癥患者為非DKD血液透析組。其中DKD血液透析組41例，非DKD血液透析51例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間大于3 個(gè)月；②年齡>18歲；③病情平穩(wěn)，自愿參加；④每周3次規(guī)律、穩(wěn)定透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤者；②近期有嚴(yán)重感染者；③有嚴(yán)重肝?。虎車?yán)重心肺疾??；⑤截肢者；⑥妊娠期及哺乳期女性；⑦存在局部水分分布明顯差異，如下肢深靜脈血栓；⑧安置假牙及體內(nèi)放置金屬醫(yī)療器械或起搏器(對BCM測量有一定程度干擾)患者。

1.3基礎(chǔ)資料收集 包括患者性別、年齡、身高、體重(在透析治療前測量)、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、透析治療前記錄血壓值并計(jì)算平均動脈壓、記錄透析后超濾量等。 取血透前患者空腹靜脈血測量血紅蛋白、血清白蛋白、肌酐、尿素氮等，并由我院檢驗(yàn)科使用全自動生化儀檢測進(jìn)行化驗(yàn)。

1.4人體成分測定 測量前患者清晨空腹，排空大小便，并測量身高和體重，患者首先除去鞋襪，靜臥 8 min，測血壓，測量時(shí)要求患者肢體遠(yuǎn)離床擋，排除金屬物質(zhì)的干擾。由德國 Fresenius公司生產(chǎn)的BCM進(jìn)行檢測，評估參數(shù)包括OH值、細(xì)胞內(nèi)水分(intracellular water, ICW)、細(xì)胞外水分(extracellular water, ECW)、肌肉組織指數(shù)(lean tissue index，LTI)及肌肉組織含量(lean tissue mass，LTM)、脂肪組織指數(shù)(fat tissue index, FTI)、脂肪組織含量(adipose tissue mass, ATM)等。

2 結(jié) 果

2.1基礎(chǔ)資料比較 兩組性別、年齡、身高、體重、BMI以及超濾量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DKD血液透析組平均動脈壓高于非DKD血液透析組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DKD血液透析患者血清白蛋白低于非DKD維持性血液透析組(P<0.05)。見表1。

2.2人體成分比較 應(yīng)用人體成分分析測得DKD血液透析組的OH、ECW高于非DKD血液透析組(P<0.05)，其ICW與非DKD血液透析組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DKD血液透析組LTI及LTM低于非DKD血液透析組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組人體成分比較

3 討 論

血液透析患者隨著透析時(shí)間的延長，將很難維持自身液體平衡，容易出現(xiàn)容量負(fù)荷過載的情況，同時(shí)血液透析患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，有文獻(xiàn)報(bào)道，通過BCM所得到的身體成分和容量參數(shù)可以評估患者體內(nèi)液體分布以及營養(yǎng)狀況，并且這些指標(biāo)與患者的病死率顯著相關(guān)[7-8]。因此，BCM所提供的身體水分以及身體成分分析可以為臨床工作者提供一個(gè)較為客觀的數(shù)據(jù)。

高血壓在血液透析患者中十分常見，長期處于高血壓狀態(tài)會增加患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。在本研究中DKD血液透析患者平均動脈壓明顯高于非DKD血液透析患者，而高血壓的原因可能與容量負(fù)荷過載、鈉鹽攝入過多、腎素醛固酮系統(tǒng)激活等因素有關(guān)，而容量負(fù)荷過載被認(rèn)為是這類人群高血壓的主要原因。血液透析患者增加的容量負(fù)荷包括細(xì)胞外水分和細(xì)胞內(nèi)水分，傳統(tǒng)方式往往是以患者水腫情況以及氣促等癥狀作為評估容量負(fù)荷最直觀和主要的參考因素，但是有研究發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)容量負(fù)荷增高超過正常值的30%即增加4～5 L時(shí)上述表現(xiàn)才較容易被發(fā)現(xiàn)，這就對判斷患者容量狀況產(chǎn)生影響[9]。而BCM是一種基于人體生物電阻抗技術(shù)的分析儀，通過使用不同的頻率(5～1 000 kHz)來評估身體內(nèi)水分，可利用高頻和低頻交流電測得電阻抗值R，推算出ECW、ICW和OH值[10]，從而比較準(zhǔn)確地評估容量負(fù)荷，進(jìn)而評價(jià)患者的干體重。而準(zhǔn)確評估干體重可以減少患者容量負(fù)荷過重的情況發(fā)生。我國一項(xiàng)對445例血液透析患者的研究發(fā)現(xiàn)[11]，在短期隨訪中，應(yīng)用BCM定期評估干體重的患者組生存率有上升趨勢。國外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過BCM對患者進(jìn)行干體重監(jiān)測并調(diào)整容量負(fù)荷，可以降低透析相關(guān)并發(fā)癥，提高患者的生存率[12]。因此通過BCM評估患者干體重，對于改善患者預(yù)后具有重要作用，在本研究中所有患者均經(jīng)臨床判斷已達(dá)干體重，但是我們經(jīng)過BCM分析后發(fā)現(xiàn)，兩組均有容量負(fù)荷過載的患者，干體重一致率為31.5%，這提示患者體內(nèi)水分容量狀況不佳，存在高估患者干體重的情況，但并未發(fā)現(xiàn)低估干體重的患者。敖廣宇等[13]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床評估已達(dá)干體重的血液透析患者，經(jīng)BCM測量后，干體重一致率為50.4%，高于本研究結(jié)果，這可能與主觀評估方法的差異、患者病情及營養(yǎng)狀況，以及透析充分性等因素有關(guān)。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，DKD血液透析患者OH值高于非DKD血液透析患者，并且ECW也高于非DKD血液透析組，這與徐緣釗等[14]研究結(jié)果類似。這說明DKD血液透析患者水分容量負(fù)荷較大，其原因可能與糖尿病患者多飲多食的習(xí)慣以及生活方式的有關(guān)。而容量負(fù)荷過高這可能是引起DKD血液透析患者高血壓的重要原因。若患者長期處于容量負(fù)荷過載的狀態(tài)，會發(fā)生血流動力學(xué)改變，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者的長期預(yù)后。因此，對于DKD血液透析患者，其容量管理及干體重評估應(yīng)當(dāng)被醫(yī)務(wù)人員重視，同時(shí)要加強(qiáng)容量平衡知識的教育，并且加強(qiáng)患者飲食教育，加強(qiáng)對水、鹽的控制，以減輕容量負(fù)荷過載的狀況；同時(shí)還應(yīng)當(dāng)監(jiān)測患者血糖，控制血糖水平，使其口渴感減輕，減少對水分的攝入，進(jìn)而減少液體在體內(nèi)過量積聚。

營養(yǎng)不良是血液透析患者的常見并發(fā)癥，患者長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，也會增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對其預(yù)后具有重要影響[15]。血液透析患者由于體內(nèi)有毒物質(zhì)的積聚，相關(guān)藥物的應(yīng)用以及其他并發(fā)癥等原因容易并發(fā)胃腸道癥狀，影響患者食欲，而容量負(fù)荷過載會引起胃腸道及其他組織水腫，同樣會導(dǎo)致食欲下降，導(dǎo)致營養(yǎng)成分得不到及時(shí)補(bǔ)充；此外，代謝性酸中毒，微炎癥狀態(tài)，積聚的尿毒癥毒素在血液透析患者中十分常見，容易導(dǎo)致患者能量和蛋白質(zhì)的攝入減少，表現(xiàn)為營養(yǎng)指標(biāo)的持續(xù)惡化；低蛋白飲食歷來被推薦用來降低慢性腎臟病病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，但是這也會增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。因此早期發(fā)現(xiàn)血液透析患者營養(yǎng)不良并積極干預(yù)顯得尤為重要。我們已經(jīng)知道營養(yǎng)不良會導(dǎo)致人體代謝發(fā)生變化，人體組成成分也會發(fā)生相應(yīng)的改變，而目前傳統(tǒng)的評估方法如BMI、血清白蛋白以及一些營養(yǎng)評價(jià)和篩查方法等并不能檢測身體成分，存在一定局限性，尤其是對于血液透析患者，由于其容量負(fù)荷和物質(zhì)代謝的紊亂，容易出現(xiàn)營養(yǎng)評估的誤差[16]，而BCM因其操作簡便、無創(chuàng)、精確度高、客觀性強(qiáng)，在評估患者營養(yǎng)狀況以及早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)營養(yǎng)不良中具有重要意義[17]。

對于血液透析患者，其肌肉質(zhì)量減少被認(rèn)為是評估營養(yǎng)不良最有效的方法之一[18]。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用BCM測量計(jì)算出LTI、FTI等身體成分不僅可以評估患者營養(yǎng)狀況，還可以預(yù)測血液透析患者的病死率[19-21]。因此，通過BCM可以客觀檢測身體成分，其組織含量對于患者營養(yǎng)狀況和預(yù)后具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)DKD血液透析患者LTI與LTM均低于非DKD血液透析患者，其白蛋白水平也低于非DKD血液透析患者，由上述結(jié)果，我們不難發(fā)現(xiàn)DKD血液透析患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更高，病情更嚴(yán)重，預(yù)后更差。同時(shí)發(fā)現(xiàn)DKD組FTI和ATM與非DKD血液透析組差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是DKD患者進(jìn)入血液透析后飲食中脂肪酸含量增加以及體力活動減少導(dǎo)致。因此，對于DKD血液透析患者，應(yīng)該定期進(jìn)行BCM檢測，評估營養(yǎng)狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良并積極干預(yù)，以改善預(yù)后。

綜上所述，DKD血液透析患者容易出現(xiàn)容量負(fù)荷過載，并且營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高，作為腎內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重視這類患者，及時(shí)對其進(jìn)行評估干預(yù)。然而，一些傳統(tǒng)評估方法有可能對患者的評估存在一定誤差，并不能客觀地反映患者情況，因此，對于DKD血液透析患者應(yīng)定期通過BCM檢測評估其容量負(fù)荷以及營養(yǎng)狀況，以及時(shí)調(diào)整患者干體重，早期對患者營養(yǎng)不良進(jìn)行干預(yù)，以提高DKD血液透析患者的生存質(zhì)量，改善預(yù)后。