瞿佳嫣，陸靜波，姚 蓉，沈永紅，孟彩萍，康知然，榮麗媛，陳佳敏

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海200437

經皮冠狀動脈介入治療術（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前國內外冠心病病人最重要、最主要的血運重建手段[1]。但越來越多的研究發(fā)現，PCI 術及藥物治療并不能持續(xù)、有效改善病人的預后，也不能消除冠心病的危險因素[2]，術后1 年內的心血管終點事件的發(fā)生率仍在10%左右[3]。因此，PCI 術后的心臟康復[4]，尤其是心臟運動康復被國內外學者所關注[5-8]。目前，臨床上心臟運動康復護理的開展情況不甚理想，護士對病人的心臟運動康復健康指導工作存在缺陷，并且護士對該學科的知識掌握不佳[9]，而護士在心臟運動康復護理工作中存在的問題將嚴重影響心臟運動康復整體工作的順利開展。而目前尚無針對性較強的心臟運動康復護理的知識、態(tài)度、行為調查問卷，這將直接影響對臨床護士開展心臟運動康復護理現狀的評估工作。因此，本研究制定冠心病PCI術后心臟運動康復護理的知識、態(tài)度、行為問卷，為今后的護理培訓及進一步提升優(yōu)質護理服務提供理論研究基礎。

1 研究方法

本研究分別采用文獻回顧、質性訪談、專家會議、預調查的方法對問卷進行研制及信效度檢驗。

1.1 文獻回顧

1.1.1 納入標準 主題包含冠心病、心臟運動康復及康復護理；文獻語種為中文和英文；文獻內容及結構完整，內容相同的指南或專家共識選擇最新版本；文獻公開發(fā)表時間截至2018 年6 月30 日。

1.1.2 排除標準 文獻研究對象為未成年人（年齡＜18 歲）；內容重復的文獻。

1.1.3 檢索策略 選擇Cochrane Library,CINAHL,PubMed,Web of Science,EMBase,OVID,ScienceDirect,SpringerLink,Proquest,Ebscohost,Clinicalkey,Wiley 數據庫，以關鍵詞：coronary heart disease，cardiac rehabilitation,exercise training,cardiac exercise,percutaneous coronary intervention,rehabilitation care,postoperative care,knowledgeattitude-behavior 進行檢索。選擇中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM SinoMed）、萬方醫(yī)學、中國知網、維普數據庫，以關鍵詞：冠心病、心臟康復、運動鍛煉、心臟運動康復、經皮冠狀動脈介入治療、心臟康復護理、術后護理、知識-態(tài)度-行為進行檢索。

1.2 質性訪談 采用目的抽樣法，選取申康醫(yī)院發(fā)展中心統(tǒng)計的2017 年度上海市PCI 術手術量前15 名三級甲等醫(yī)院中的6 所醫(yī)院的心內科醫(yī)師、護士、PCI 術后病人為研究對象。納入標準：心內科冠心病PCI 術后病人、心內科護士、心內科醫(yī)生、康復科醫(yī)師、康復師、心理咨詢師；PCI 術后病人且意識清楚；護士具有專科及以上學歷，具備護士資格證；心內科醫(yī)師、康復醫(yī)師或康復治療師具備相對應的從業(yè)資格證；訪談對象配合度良好，能有效回答問題。排除標準：科室輪轉、進修人員；臨床工作年限＜1 年的工作人員；不愿配合及未簽署知情同意書者。本研究質性訪談對象中，護士13 人，病人10 人，醫(yī)師/康復 師14 人，共計37 人。

1.3 專家會議

1.3.1 專家納入標準 醫(yī)師專家納入標準：①三級甲等醫(yī)院心內科或康復科從事診治、研究時間≥10 年；②臨床副主任醫(yī)師或以上職稱。護理專家納入標準：①三級甲等醫(yī)院心內科從事臨床護理工作時間≥5 年；②臨床主管護師及以上職稱。統(tǒng)計專家納入標準：①從事統(tǒng)計專業(yè)工作年限≥10 年；②副研究員或副教授及以上職稱。

1.3.2 專家咨詢 采用經驗選擇法，邀請7 名臨床專家參加會議，咨詢問卷內容。專家對調查問卷的內容、科學性及規(guī)范性等問題展開討論，問卷條目的必要性有“必要”和“不必要”兩個選項；問卷條目的重要程度分為5 級，分別賦值為“非常重要=5 分、重要=4 分、一般=3 分、不重要=2 分、非常不重要=1 分”，如出現必要性平均比率＜60%，同時重要程度低于4.5 分的條目，在專家會議中進行重點討論是否應予以刪除。結合條目的必要性和重要性評分結果，專家在會議中對個別條目發(fā)表了意見及建議，主要包括4 個部分內容：專家一致認可的內容、各條目分類的準確性、語言及信息的規(guī)范性、條目難易度。

1.4 預調查

1.4.1 預調查對象 選取上海市6 所三級甲等醫(yī)院實施冠心病PCI 術科室的護士共120 人進行預調查。納入標準:上海市三級甲等醫(yī)院實施冠心病PCI 術科室的心內科護士；自愿參加課題，并已簽署知情同意書。排除標準:未取得護士執(zhí)業(yè)資格證書的護士；護理工作年限小于2 年的護士；科室輪轉、進修護士。

1.4.2 預調查問卷 預調查問卷為經文獻回顧、質性訪談、專家會議修改后的護士對冠心病PCI 術后心臟運動康復護理的護士知識、態(tài)度、行為調查問卷，問卷包括兩部分內容：第一部分為被調查者性別、年齡、心內科工作年限、專業(yè)技術職稱等問題的一般資料調查表；第二部分為護士知識、態(tài)度、行為具體問題條目，其中知識條目以單選題及多選題形式作答；態(tài)度條目均為單選題；行為條目包含單選、多選及填空題。

1.4.3 預調查方法 采用方便抽樣法，選取6 所實施冠心病PCI 術的上海市三級甲等醫(yī)院，對滿足納入標準和排除標準的120 名心內科護士進行預調查。問卷發(fā)放前，與護理部主任及護士長聯系，以現場問卷調查的形式展開調查，所有被調查者均簽署知情同意書。本次預調查共發(fā)放120 份問卷，收回有效問卷108 份，有效問卷比例為90.0%。運用SPSS 25.0 軟件進行數據分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢出文獻426 篇，運用Note-Express 軟件剔除重復文獻35 篇，剩余391 篇文獻，經閱讀題目及摘要后排除文獻283 篇，后經全文文獻閱讀后，納入24 篇文獻，包括一次文獻15 篇、二次文獻9 篇；其中一次文獻包含干預性研究4 篇、調查性研究6 篇、質性研究2 篇、專著3 篇；二次文獻包含指南3 篇、專家共識5 篇、系統(tǒng)評價1 篇，提取與本研究相關的內容，共提取三級條目50 條，其中知識條目15 條，態(tài)度條目15 條，行為條目20 條。

2.2 質性訪談結果 通過質性訪談，共析出條目41條，其中態(tài)度條目21 條，行為條目20 條，對照之前所述文獻回顧析出的50 條條目進行整合，將重復內容的條目合并，將條目進一步歸類后，形成初始問卷條目，共60條，其中知識條目15 條，態(tài)度條目25 條（包括1 個開放問題條目），行為條目20 條。

2.3 專家會議結果 本次納入7 名專家，專家熟悉程度為0.781，專家權威系數為0.812，會議共持續(xù)80 min。專家會議結果主要包括4 個部分內容：專家一致認可的內容、各條目分類的準確性、語言及信息的規(guī)范性、條目難易度。①專家一致認可的內容：所有專家均認為問卷結構完整、內容合理，通過護士的作答，能夠有效反映目前護士對冠心病心臟運動康復護理的知識、態(tài)度、行為現狀。②各條目分類的準確性：專家5 提出，單選題與多選題注意分開及明確標注，如混于一起，難度過大，且混淆答題者的思維，易引起答題者厭煩情緒。③語言及信息的規(guī)范性：專家1 指出，條目的語句注意表達方式，避免過多的負性敘述；專家2 提出，為防止被調查者在填寫態(tài)度條目時隨意填寫，態(tài)度條目中設置1 個或2 個反向問題以考察答題者作答內容是否真實；專家6 提出，條目中一些語言的準確性需要進一步斟酌，如知識條目“不同心肺功能病人心臟運動康復的護理宣教內容”需要進一步規(guī)范病種，標明病人有無心力衰竭；專家7 提出，問卷每個條目及空格信息應統(tǒng)一標號，方便后期數據錄入與析。④條目難易度的問題：專家3 及專家4 提出，某些條目及選項難度過大，雖然有文獻支持，但對于康復科醫(yī)生而言也難度稍高，因此需要降低難度，如知識條目中“您認為冠心病PCI 術后運動康復是否有益處？”中的選項包括代謝、炎癥免疫抑制等特別細化的內容，并且選項設置過多，建議改為A、B、C、D、E 共5 個選項，并且知識部分的選項均設為4 個或5 個，保持一致性，題目選項從文獻研究中提取主要的一些益處即可。

2.4 預調查結果

2.4.1 知識條目

2.4.1.1 難度與區(qū)分度 知識條目問卷由客觀條目組成，在預調查中采用項目分析檢驗知識問卷的區(qū)分性，將知識問卷的所有條目得分相加得到知識問卷的總得分。每個知識條目均有標準答案，目的為測試調查對象對心臟運動康復護理知識的掌握情況；信效度檢驗知識問卷的難度、區(qū)分度、信度。按照知識問卷總得分對108 名調查者進行從大到小排序，取排名前27%的調查對象為高得分組，取后27%的調查對象為低得分組，采用獨立樣本t 檢驗對每個條目的區(qū)分性進行檢驗。知識問卷的所有15 個條目進行獨立樣本t 檢驗，結果顯示，P＜0.05，說明知識問卷的15 個條目在高分組和低分組的得分上差異有統(tǒng)計學意義，表明知識問卷的項目區(qū)分性良好，條目質量較高。知識問卷總共有15 個條目，包括單選題10 題（每題2 分）及多選題5題（每題4 分），總分為40 分。對知識問卷的難度值和區(qū)分度進行計算，結果見表1。

知識問卷中，條目5、條目14、條目15 的難度值較小，得分率低于30%；條目1、條目2、條目4 的難度值較大，條目較簡單，得分率高于90%；條目6、條目7、條目8、條目10、條目11、條目12、條目13 的難度值適中，符合難度值0.4～0.8 的標準。知識問卷總體的難度值為0.504，符合難度值0.5～0.8 的標準。

從區(qū)分度來看，條目1～條目4、條目8 的區(qū)分度較弱，低于0.2，其他條目的區(qū)分度都＞0.2，區(qū)分度較高。條目1～條目4 考察內容為心內科護理知識，心內科護士均掌握良好；條目8 表明護士對病人出現冠心病緊急意外情況的判斷掌握均較好，上述條目答題情況均良好，導致區(qū)分度差異性較小。

2.4.1.2 分半信度 本研究對知識問卷的分半信度和內部一致性信度（Cronbach's α 系數）進行檢驗，知識問卷的Cronbach's α 系數和分半信度分別為0.684，

0.621。

2.4.2 態(tài)度條目 通過信度和效度分析來檢驗態(tài)度問卷的質量。初始問卷的態(tài)度問卷有24 個條目，分為4 個維度：心臟運動康復護理認知理念、心臟運動康復護理職責分工、心臟運動康復護理培訓意愿、心臟運動康復護理工作推動力。

2.4.2.1 信度分析 采用內部一致性信度來檢驗態(tài)度問卷的信度，再次測評具體條目與總條目的相關性后，C17（運動康復以自學為主）修正后的項與總計相關性僅為0.152，明顯低于其余條目數值，且C17 刪除項后的Cronbach's α 系數為0.833，刪除C17 條目后，該維度的Cronbach's α 系數由0.763 提高至0.833，考慮將C17條目刪除。見表3。其他維度的信度分析也進一步考察維度內每個條目的情況。心臟運動康復護理職責分工維度刪除條目C7（行政部門支持運動康復重要）。心臟運動康復培訓意愿維度刪除條目C24（中醫(yī)運動安全）。通過信度分析后，4 個維度中共刪除3 個條目（C17,C7,C24）。對以上有質疑的條目及C16（以開放形式問答）進行刪除后，得到調整后態(tài)度條目維度信度系數，結果均顯示各維度信度系數提高，且符合問卷規(guī)范要求。見表4。

表4 調整后態(tài)度條目各維度信度系數

2.4.2.2 因子分析 采用探索性因子分析檢驗態(tài)度問卷的結構效度。探索性因子分析旋轉后的矩陣，職責分工維度的C8 條目和培訓意愿維度的C23 條目未與相應維度條目聚集在一起，并形成新的因子，刪除C8和C23 條目后，對剩余條目再次進行探索性因子分析，旋轉后的成分矩陣結果見表5，各個維度的條目通過因子旋轉后，都落在同一個因子上，且特征根均＞1，4 個因子的累積解釋率為61.83%，結構效度良好。通過信度分析及因子分析刪除5 個條目后，形成最終問卷。態(tài)度問卷包括4 個維度、19 個條目。

表5 調整后探索性因子分析結果

2.4.3 行為條目 為得到被調查者更準確的行為現狀及影響因素，本問卷在行為條目中設置單選題、多選題及填空題，部分條目無固定及標準答案，相比于以往單一的“是/否參與過某護理行為”問題選擇形式，本問卷以開放答題的形式了解被調查者最真實的行為現狀及影響因素，因此，此問卷的行為條目不進行分數的總分賦值。為保證行為條目部分問卷的質量，研究組成員再次邀請前期專家會議法中的3 名專家（醫(yī)師專家、護理專家、統(tǒng)計學專家各1 名）對本部分條目進一步評價及評分，以測評內容效度，評分標準采用5 分法，針對條目設置的合理性，賦值為“非常同意=5 分、比較同意=4 分、一般=3 分、比較不同意=2 分、非常不同意=1 分”，評分標準為計算3 名專家評分的均值，條目均值≥4 分判定該條目質量較好，如條目均值＜4 分或出現＜3 分條目的評分，進一步在會議中討論，最終經7 位專家討論后，專家支持刪除統(tǒng)計學中無意義或意義偏差的條目（條目在對臨床護士的運動康復護理態(tài)度測評中可能存在歧義、條目與問卷整體關聯度較低、存在矛盾點和爭議性等理由）。經評分，D1、D2、D3 及D20 這4 個條目均值＜4 分，上述條目存在一定問題，待專家進一步討論是否保留條目。

2.4.4 綜合分析 關于條目的刪除，除了依據統(tǒng)計學結果分析，專家的意見也同樣重要。為保證條目不被誤刪，在上述統(tǒng)計學分析后，課題組將欲刪除的條目交予專家進一步評估，專家意見如下：①刪除C7 態(tài)度條目（您認為冠心病心臟運動康復的順利開展，行政部門的支持和協調很重要）。在之前的專家會議中，專家多從管理角度考慮必要性，但結合統(tǒng)計學結果，專家進一步思考，認為此條目在對臨床護士的運動康復護理態(tài)度測評中可能存在歧義，因此同意刪除。②刪除C8 態(tài)度條目（您認為應單獨另設護士崗位，開展心臟運動康復的護理）。此條目欲了解臨床對?？谱o士的態(tài)度，雖然此問題是一個較為前沿的話題，但與問卷整體關聯度較低，如課題組欲了解此方面的現況，可從質性訪談中提取內容，因此在此處刪除條目更合適。③刪除C17 態(tài)度條目（您認為冠心病病人的運動康復，應以其自學為主）。再次回顧問卷構建的過程，此條目僅從質性訪談中提取，無文獻支持，結合統(tǒng)計學結果，綜合考慮后，建議刪除。④刪除C23 態(tài)度條目（您認為中醫(yī)運動康復適合PCI 術后的病人）。如何更科學設置中醫(yī)心臟運動康復的條目一直是專家考慮和討論的問題。在前期的專家會議中，專家對于中醫(yī)問題盡可能地擴大包容度，但結合統(tǒng)計學結果，專家認為此條目的設置仍存在問題，有一定的矛盾點和爭議性，建議刪除。⑤刪除C24 態(tài)度條目（您認為中醫(yī)運動形式對冠心病病人而言相對安全）。專家意見同C23 條目。研究組成員在會后經過討論，一致決定采納上述所有專家的意見，并將D1、D2、D3 這3 項條目移 至一般資料，刪去D20，最終確定知識條目共15 條、態(tài)度條目共19 條、行為條目共16 條。

3 討論

目前尚無針對性較強的心臟運動康復護理的護士知識、態(tài)度、行為調查問卷，這將直接影響對臨床護士開展心臟運動康復護理現狀的評估工作。評估信息的錯誤或評估工作的缺失，導致臨床管理者及教育者在制定針對性的護理培訓方案時無所適從，盲目的培訓將降低護士對病人進行心臟運動康復指導工作的有效性，甚至影響病人的康復進程。

本研究旨在構建冠心病PCI 術后心臟運動康復護理的護士知識、態(tài)度、行為問卷，為保證問卷條目的全面性，在文獻回顧的基礎上，納入利益共同群體的質性訪談。因此，研究依次運用文獻回顧、質性訪談、專家會議法、調查法完成問卷的研制工作。本問卷聚焦于心臟運動康復護理內容，使心臟康復護理的測評更具有針對性。除一般資料的收集外，問卷主要共分為知識、態(tài)度、行為三部分內容，其中知識條目15 條、態(tài)度條目19 條、行為條目16 條。

本研究研制的問卷可為今后開展心臟運動康復護理培訓的前測工作提供扎實的理論依據，問卷知識條目共包含4 個維度，可有效反映護士在心內科基礎知識、用藥與運動、運動評估、運動康復方式的護理知識掌握情況；問卷態(tài)度條目共包含4 個維度，可有效反映護士心臟運動康復護理的認知理念、外界對個體的影響因素、行為角色感知、培訓意向的心理傾向性及影響程度；問卷行為條目共包含5 個維度，可有效反映護士目前在心臟運動康復護理的健康指導、護理評估、中醫(yī)護理執(zhí)行、護理問題應對的實際情況。根據本問卷測試結果，對護士進行具有針對性的培訓，最終提高臨床護士的護理質量，為病人提供優(yōu)質的護理服務。本問卷適用性好，建議繼續(xù)推廣于心內科護士、臨床護理管理者、培訓教員使用。

本問卷已通過專家論證及信效度檢驗，兩次專家咨詢及兩次信效度檢驗，結果均顯示本問卷的規(guī)范性、科學性良好，可有效反映臨床護士對冠心病PCI 術后心臟運動康復護理的知識掌握、實際態(tài)度及護理行為情況，完成本問卷時長15～20 min，時間合理，在被調查者可接受范圍內，二級、三級醫(yī)院可使用本問卷對護士關于冠心病PCI 術后心臟運動康復護理的知識、態(tài)度、行為進行調查。