李亞玲，丁 福，朱躍平，楊 君

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016

跌倒是導(dǎo)致老人入院治療、致殘、失能、臥床不起的重要原因[1]，也是社區(qū)老人意外傷害的主要原因[2]和首位傷害死因[3]。我國每年至少有2 000 萬名老人發(fā)生2 500 萬次跌倒，直接醫(yī)療費用在50 億元以上，社會代價為160 億～800 億元[4]。跌倒增加疾病負(fù)擔(dān)并嚴(yán)重威脅著我國老人的健康和生命安全，因此《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》特別強調(diào)“加強老人傷害預(yù)防和干預(yù)，減少老人意外跌倒”，但是如何防范老人跌倒的發(fā)生，是困擾我國公共衛(wèi)生工作者的一大難題。國家疾病預(yù)防與控制中心于2011 年發(fā)布了我國首部《老人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》[5]，并基于該指南開展了為期2 年的“全國傷害干預(yù)試點項目”，取得了一定的效果，使得社會對跌倒的認(rèn)識有了一定的提高，但卻仍面臨我國老人自身對跌倒預(yù)防不重視、跌倒發(fā)生率高達(dá)15%、跌傷率高達(dá)39.74%的問題[6-7]。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出,有效的跌倒預(yù)防策略能減少跌倒者數(shù)量，降低跌傷率，以及減輕跌傷的嚴(yán)重程度[8]。美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）研發(fā)并推薦實施的預(yù)防老人意外、死亡、傷害工具包（Stopping Elderly Accidents, Deaths & Injuries Toolkit，STEADI），簡 稱STEADI 工 具 包，較 好 地 契合了WHO 的要求，具有整合性、適用的廣泛性、激勵性、經(jīng)濟性的特點[9]，是近年來跌倒預(yù)防領(lǐng)域具有創(chuàng)新性的項目，現(xiàn)有的臨床試驗研究證明其具有良好的信度、效度和臨床效果[10-12]。為了探索我國社區(qū)老人跌倒預(yù)防的有效方案，為社區(qū)老人跌倒預(yù)防提供新工具，本研究將STEADI 工具包應(yīng)用于社區(qū)老人的跌倒篩查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2019 年1 月—4 月，經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批同意（批準(zhǔn)文號：2019-084）后，課題組采取多階段、整群隨機抽樣的方法在重慶市9 個轄區(qū)中，采用電腦隨機抽取了1 個區(qū)，然后從抽中的區(qū)中隨機抽取1 個社區(qū)，將抽中社區(qū)內(nèi)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老人作為研究對象，應(yīng)用STEADI 工具包對其進(jìn)行跌倒篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲，居住在本社區(qū)時間滿1 年；溝通、理解能力正常；自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期臥床；認(rèn)知障礙；長期使用輪椅者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 主要包括一般資料、跌倒風(fēng)險篩查及評估兩部分。一般資料包括年齡、性別、文化程度、家庭成員等人口學(xué)資料。STEADI(2017 版）工具包中的跌倒篩查、評估工具、防跌倒策略均為國際通用的經(jīng)循證證實的有效工具，可在美國CDC 官 方 網(wǎng) 站(https://www.cdc.gov/steadi/) 免費下載[13]，不涉及知識產(chǎn)權(quán)爭議。本研究選擇了STEADI 工具包(2017版）推薦使用的部分工具。①采用老人跌倒風(fēng)險自評量表篩查老人跌倒風(fēng)險，課題組前期研究已證實該量表適合用于我國社區(qū)老人跌倒風(fēng)險自評[14-15]。②采用計時起立-步行試驗（Timed Up and Go Test，TUGT）評估老人的活動、步態(tài)及平衡。TUGT 是2017 版STEADI 工具包在多種步態(tài)、力量和平衡測試工具中推薦使用的工具，其余為備選工具[13，16]。評估路徑遵循STEADI 工具包(2017 版）推薦的跌倒風(fēng)險篩查、評估路徑[13-14]，見圖1。

圖1 美國STEADI 工具(2017 版）跌倒評估和干預(yù)路線

1.2.2 調(diào)查方法 將STEADI 工具包按評估流程制作成評估問卷，選取4 名老年?？谱o(hù)士（護(hù)理學(xué)碩士研究生，主管護(hù)師）、2 名社區(qū)衛(wèi)生中心工作人員（1 名為醫(yī)學(xué)碩士、主治醫(yī)生，1 名為護(hù)理學(xué)本科、主管護(hù)師）作為調(diào)查者，并對其進(jìn)行跌倒預(yù)防和調(diào)查問卷內(nèi)容培訓(xùn)與考核?？己撕细窈?，由這6 名人員在該社區(qū)衛(wèi)生中心門診對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老人進(jìn)行跌倒風(fēng)險的篩查與評估。①指導(dǎo)老人使用漢化版跌倒風(fēng)險自評量表進(jìn)行風(fēng)險自評；②調(diào)查者詢問老人如下問題：最近1 年是否有跌倒？站立或行走時是否感覺不穩(wěn)定？是否害怕跌倒？若老人跌倒風(fēng)險自評得分＜4 分且調(diào)查者詢問的3個問題回答均為“否”，則該老人為跌倒低風(fēng)險。若老人跌倒風(fēng)險自評得分≥4 分或調(diào)查者詢問的3 個問題中任何1 個回答為“是”，則該老人需要進(jìn)行步態(tài)評估。步態(tài)評估方法為TUGT，為確保測量的準(zhǔn)確性，每位老人會重復(fù)測試3 次，每次中途休息1 min，取3 次測試時間的平均值，若老人步態(tài)無異常則為低風(fēng)險；步態(tài)異常但未發(fā)生跌倒，或步態(tài)異常且發(fā)生1 次跌倒但未受傷者為中風(fēng)險；步態(tài)異常且發(fā)生1 次跌倒并受傷，或步態(tài)異常且發(fā)生≥2 次跌倒者為高風(fēng)險。高風(fēng)險老人還需進(jìn)行跌倒綜合評估，具體內(nèi)容包括體格檢查、體位性低血壓的評估、用藥史回顧、足部和鞋子檢查、助行器使用評估、視力檢查等。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究的調(diào)查員由三級甲等醫(yī)院老年專科護(hù)士和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成，調(diào)查前對所有成員進(jìn)行了問卷及跌倒相關(guān)知識的培訓(xùn)，考核合格者承擔(dān)本次調(diào)查任務(wù)。調(diào)查過程中由熟悉該項目的老年?？谱o(hù)士進(jìn)行過程質(zhì)量控制，調(diào)查資料由專人核查后雙人錄入數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行邏輯核對。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，定量資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老人一般資料 共篩查1 203 名老人，回收有效問卷1 168 份，有效回收率為97.09%。1 168 名老人的年齡為60～97(73.00±7.24)歲；男478 人(40.92%)，女690 人(59.08%)；初 中 文 化 程 度 居 多(365 人，占31.25%)；大 部 分 老 人 與 家 人 同 ?。? 084 人，占92.81%），其中與配偶同住584 人，占50.0%；大部分老人生活可自理(1 154 人，占98.80%)；患疾病情況：有慢性疾病936 人，主要疾病為高血壓、糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺疾病、高脂血癥；患病0～4 種，平均1.7 種；服藥種類0～5 種，人均2.2 種，主要藥物為降壓藥、降糖藥、降脂藥、阿司匹林、鈣劑、活血化瘀的中成藥等。具體見表1。

表1 老人一般資料(n=1 168)

2.2 老人跌倒風(fēng)險等級分布情況 1 168 名老人中，跌 倒 低 風(fēng) 險 896 人（76.71%），中 風(fēng) 險 251 人（21.49%），高風(fēng)險21 人（1.80%）。3 組老人性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在受教育程度、是否獨居、生活照料情況、跌倒史、過去1 年跌倒次數(shù)、是否跌傷、是否存在步態(tài)或平衡異常、使用（或被建議使用）助行器幫助行走、是否擔(dān)心跌倒、年齡、跌倒風(fēng)險自評得分、TUGT 平均時間等項目比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表2。

表2 不同跌倒風(fēng)險等級老人跌倒影響因素分析

（續(xù)表）

2.3 老人跌倒發(fā)生基本情況 調(diào)查結(jié)果顯示，共有175 名老人發(fā)生198 次跌倒，其中59 人受傷，跌倒次數(shù)為（1.13±0.34）次，跌倒總發(fā)生率為14.98%，總跌傷率為33.71%。高風(fēng)險、中風(fēng)險、低風(fēng)險組老人跌倒發(fā)生率分別為100.00%、18.33%、12.05%；跌傷率分別為71.43%、0、4.91%。1.97%（23/1 168）的老人跌倒次數(shù)≥2 次。跌倒的主要地點包括浴室、臥室、樓梯或臺階及廣場、超市、菜市場等公共場所。在跌倒受傷的59 名老人中，40 名為淺表傷，占67.8%；骨折5 人，占8.5%；扭傷11 人，占18.6%；開放傷3 人，占5.1%。跌倒受傷需要住院治療者占8.5%(5/59) ，需要門診治療者占18.6%(11/59)。跌倒損傷后，完全康復(fù)者占84.7%(50/59) ，活動能力下降者占15.3%(9/59)。跌傷的部位主要為四肢、頭部、腰部。

2.4 老人跌倒影響因素分析 跌倒組和未跌倒組的老人TUGT 時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但跌倒風(fēng)險等級、年齡、跌倒風(fēng)險自評得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。未跌倒組在過去1 年里我跌倒過得分均分為0 分，跌倒組2 分；未跌倒組平衡能力均分0 分，跌倒組0 分；未跌倒組肌力與步態(tài)均分1 分，跌倒組1 分；未跌倒組擔(dān)心跌倒均分0 分，跌倒組1 分；未跌倒組“經(jīng)常需要急用衛(wèi)生間”均分0 分，跌倒組0 分；未跌倒組“我的腳部感覺異?！本? 分，跌倒組0 分；未跌倒組藥物因素均分0 分，跌倒組0 分；未跌倒組“我常常感到悲傷或抑郁”均分0 分，跌倒組0 分。

表3 老人跌倒影響因素分析

3 討論

3.1 STEADI 工具包能較全面地篩查重慶市社區(qū)老人跌倒的影響因素 在國內(nèi)社區(qū)老人跌倒篩查的研究中，有的學(xué)者采用自制問卷[17]、修訂版社區(qū)老人跌倒危險評估工具[18]來篩查和分析社區(qū)老人跌倒情況。這些篩查工具包含了影響社區(qū)老人跌倒的多種因素，如年齡、平衡能力及肌力、心理因素等，但卻缺少老人對跌倒風(fēng)險的自評以及跌倒風(fēng)險的等級。STEADI 工具包提供了老人跌倒風(fēng)險自評量表、老人跌倒風(fēng)險等級劃分的方法等，能較全面地篩查影響社區(qū)老人跌倒的多種因素。本研究發(fā)現(xiàn),影響重慶市社區(qū)老人跌倒的年齡、平衡能力及肌力步態(tài)、心理因素（害怕跌倒）、精神因素（焦慮、抑郁）、排泄頻繁等因素與多個城市社區(qū)老人跌倒影響因素[17-21]一致，而跌倒風(fēng)險自評得分、跌倒風(fēng)險等級由于國內(nèi)缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)暫時無法比較。

老人跌倒風(fēng)險自評得分與跌倒風(fēng)險等級密切相關(guān)，自評得分和風(fēng)險等級越高，跌倒發(fā)生率越高，這與國外有關(guān)研究結(jié)果[10，22]一致。國外研究證實，通過跌倒風(fēng)險自評可提高老人自身對跌倒的防范意識，主動參與跌倒防范[23-24]。本研究篩查出跌倒低風(fēng)險、中風(fēng)險、高 風(fēng) 險 老 人 分 別 為896 人（76.71%）、251 人（21.49%）、21 人（1.80%）。老人的跌倒發(fā)生率為14.98%，其中，高風(fēng)險、中風(fēng)險、低風(fēng)險老人跌倒發(fā)生率分別為100.00%、18.33%、12.05%。從風(fēng)險等級分布和實際跌倒發(fā)生情況來看，不管處于何種風(fēng)險等級，老人均可發(fā)生跌倒，但總的趨勢是風(fēng)險等級越高，越易發(fā)生跌倒。跌倒風(fēng)險等級是制定跌倒分層級干預(yù)策略的科學(xué)依據(jù)。美國老年醫(yī)學(xué)會和英國老年醫(yī)學(xué)會有關(guān)老人跌倒防范指南均指出，應(yīng)對老人跌倒風(fēng)險進(jìn)行分級，并給予對應(yīng)的預(yù)防策略[25]。建議未來在我國社區(qū)老人跌倒防范的研究中，重點關(guān)注老人跌倒風(fēng)險自評、老人跌倒風(fēng)險等級劃分等內(nèi)容的研究，以鼓勵老人主動參與跌倒防范和具有成本效益的跌倒防范項目的產(chǎn)生。

3.2 跌倒對社區(qū)老人傷害較大 重慶市社區(qū)老人總跌傷率為33.71%，其中骨折占8.5%，扭傷占18.6%，開放傷占5.1%。27.1%的跌倒老人需要住院或門診治療，治療后完全康復(fù)者占84.7%，活動能力下降者占15.3%。大量研究證實，跌倒是老人意外傷害死亡的首因，不僅威脅老人生命，同時增加社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2-4]。柏寧培等[18]、田帆等[19]的研究分別發(fā)現(xiàn)，成都市、北京市等4 個城市社區(qū)跌倒老人中骨折的比例分別占18.6%、24%，且北京等4 個城市老人跌倒后需就醫(yī)治療的比例達(dá)到46.5%。我國目前社區(qū)老人跌倒防范的策略主要從健康教育、平衡功能訓(xùn)練、運動鍛煉、補充鈣及維生素D 等方面實施[26]，未實行分層干預(yù)。美國預(yù)防服務(wù)工作組在2015 年更新的《社區(qū)老人群預(yù)防跌倒干預(yù)措施：美國預(yù)防服務(wù)工作組推薦聲明》中強調(diào)常規(guī)進(jìn)行多因素干預(yù)以預(yù)防跌倒的整體凈獲益很小，當(dāng)決定某項干預(yù)是否適合某一個體時，病人和醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)既往跌倒情況、合并的疾病情況及病人的價值觀和傾向等平衡獲益和危害[27]。而STEADI 工具包根據(jù)跌倒風(fēng)險分級制定了明確對應(yīng)策略，值得我國跌倒預(yù)防工作借鑒[9]。

總之，與近5 年來社區(qū)老人跌倒相關(guān)研究結(jié)果[17-21]比較，重慶市社區(qū)老人跌倒發(fā)生率和北京、成都、上海、深圳等地（15.5%～19.2%）較接近，較大連（23.2%）低，較秦皇島、石家莊等地(9.8%～13.7%)高。但與以上研究不同的是，本研究應(yīng)用了STEADI 工具包的老人跌倒風(fēng)險自評量表，將老人自評得分與醫(yī)護(hù)人員專業(yè)評估結(jié)果相結(jié)合，對其跌倒風(fēng)險進(jìn)行了等級劃分，這有利于觀察不同風(fēng)險等級老人跌倒發(fā)生的實際情況，為開展跌倒分級防范提供科學(xué)支持。

3.3 本研究的局限性 ①本研究的調(diào)查對象僅來源于重慶市的某一個社區(qū)，雖然重慶市各區(qū)在人口結(jié)構(gòu)、地形地貌等方面無巨大差別，但不同轄區(qū)的經(jīng)濟實力不同，本研究結(jié)果是否能準(zhǔn)確推論重慶市社區(qū)老人的跌倒情況尚無法定論。②本研究僅對納入社區(qū)的老人的跌倒情況進(jìn)行了篩查，但未就其跌倒風(fēng)險進(jìn)行干預(yù)。③在本研究完成之際，美國STEADI 項目組又推出了STEADI 工具包(2019 版），對跌倒篩查的路徑及跌倒分類進(jìn)行了調(diào)整，由于時間限制本研究未做進(jìn)一步跟進(jìn)，未來建議采取分層抽樣的方法、擴大樣本量，利用STEADI（2019 版）工具及流程，全面篩查重慶市社區(qū)老人的跌倒情況并對其跌倒風(fēng)險進(jìn)行干預(yù)，以降低其跌倒的發(fā)生及傷害。