劉 坤，黃 浩，朱 紅，劉 爭(zhēng)

四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川610045

跌倒是指病人突然或非故意的停頓，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方[1]，且病人從床上落至墊子或地面上也視為跌倒。由于跌倒可造成病人不同程度的傷害，給病人帶來(lái)身體和精神上的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，也會(huì)導(dǎo)致增加醫(yī)療成本，增加醫(yī)護(hù)人員工作量，影響床位周轉(zhuǎn)率[2-3]，所以，醫(yī)療界對(duì)病人的跌倒非常重視，已成為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)院病人安全的重要指標(biāo)之一[4-5]。雖然已有研究者針對(duì)跌倒評(píng)估開(kāi)發(fā)了多個(gè)量表，但是針對(duì)不同人群、文化背景、疾病類型等沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的最佳評(píng)估工具。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的局限性或不正確的使用，可能導(dǎo)致對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)病人的不恰當(dāng)識(shí)別，并導(dǎo)致延遲或不實(shí)施跌倒預(yù)防干預(yù)措施。為了進(jìn)行有效的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理，我院醫(yī)護(hù)專家在綜合國(guó)內(nèi)外評(píng)估量表基礎(chǔ)上制定了符合我國(guó)國(guó)情的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，并與托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（St.Thomas's Risk Assessment Tool，STRATIFY）進(jìn)行對(duì)比研究，旨在為臨床護(hù)理工作者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理提供參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用同期自身對(duì)照設(shè)計(jì)。采用便利抽樣法納入2018 年6 月1 日—2019 年5 月31 日在四川省成都市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院治療的老年病人51 500 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院病人；②年齡≥65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參與研究；住院時(shí)間＜1 d。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的，在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括病人跌倒史、年齡、性別、入院方式、入院形式、住院天數(shù)、文化程度、婚姻狀態(tài)、住院期間是否發(fā)生跌倒等。

1.2.2 STRATIFY STRATIFY 是Oliver 等[6]在1997 年研制，用來(lái)評(píng)估老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的量表。量表包括5 個(gè)條目：意識(shí)不清/躁動(dòng)不安、步態(tài)不穩(wěn)、曾發(fā)生過(guò)跌倒、有常上廁所的需求、視覺(jué)不佳且造成日常生活功能障礙。得分越高，發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越高。當(dāng)臨界值為≥2 分時(shí)，量表的敏感度為93%，特異度為87%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為62%，陰性預(yù)測(cè)值為98%。

1.2.3 華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 由研究者所在單位醫(yī)護(hù)專家在STRATIFY 量表基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外其他跌倒評(píng)估量表研究情況制定，包括年齡、認(rèn)知能力、走動(dòng)能力、排泄自理能力、住院前1 年跌倒史、目前使用特殊藥物（如鎮(zhèn)靜、利尿、降壓、降糖、安眠等藥物）、視力障礙、依從性低或溝通障礙、躁動(dòng)不安、其他高危因素10 個(gè)條目，總分1～15 分，得分越高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。適用于成年人群的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?？偡帧? 分者為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，＜4 分為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)。各條目計(jì)分方法見(jiàn)表1。

表1 華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表計(jì)分方法

1.3 調(diào)查方法 為保證評(píng)估護(hù)理人員對(duì)量表?xiàng)l目的理解和測(cè)評(píng)方法達(dá)到一致，項(xiàng)目開(kāi)始前由研究者對(duì)全院各住院病房選2 名護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，介紹兩種跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的使用目的、測(cè)評(píng)方法、計(jì)分方法，并負(fù)責(zé)對(duì)所在病房責(zé)任護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施和指導(dǎo)。研究對(duì)象入院4 h 內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士同時(shí)進(jìn)行兩種跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的測(cè)評(píng)，并記錄于醫(yī)院電子信息系統(tǒng)中，在病情變化時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)復(fù)評(píng)。發(fā)生跌倒的研究對(duì)象以跌倒前最近一次跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分納入分析，未發(fā)生跌倒的研究對(duì)象以住院期間最高的一次跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分納入分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 和MedCalc 19.0.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，比較采用t 檢驗(yàn)；定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以住院期間有無(wú)跌倒為金標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者工作特征曲線（ROC）的曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)量表對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。計(jì)算量表的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)、AUC 來(lái)檢驗(yàn)量表的預(yù)測(cè)效度。運(yùn)用Z 檢驗(yàn)比較兩量表AUC 的差異性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 住院病人一般資料 本研究共納入住院病人51 500 例，住院期間共發(fā)生跌倒30 例次。研究對(duì)象以男性為主（57.17%），年齡65～106（72.97±6.75）歲，住院天數(shù)1～365（9.23±10.54）d，入院方式以平診為主（81.39%），入院形式以步行為主（84.01%），婚姻狀態(tài)以已婚為主（87.30%），有跌倒史病人占13.13%。見(jiàn)表2。

2.2 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 本組病人STRATIFY 評(píng)分0～5（0.95±1.08）分。華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分1～14（3.82±1.76）分，發(fā)生跌倒與未發(fā)生跌倒病人評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 老年住院病人兩種跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分比較（±s） 單位：分

組別跌倒組未發(fā)生跌倒組P例數(shù)30 51 470 STRATIFY 1.80±1.27 0.95±1.08＜0.001華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表6.03±1.83 3.81±1.76＜0.001

2.3 STRATIFY 量表的預(yù)測(cè)價(jià)值 STRATIFY 量表AUC 為0.690，95%置信區(qū)間（CI）為0.587～0.793，P＜0.001。ROC 曲線見(jiàn)圖1。STRATIFY 量表不同截?cái)嘀邓鶎?duì)應(yīng)的敏感度和特異度見(jiàn)表4。可以看出，評(píng)分1.5 分為最佳臨界狀態(tài)，此時(shí)量表的敏感度為63.3%，特異度為69.5%。約登指數(shù)=敏感度＋特異性-1。按≥2 分為跌倒高危，則跌倒高危病人為15 738 例，占30.6%。將所得資料列入2×2 四格表，按照敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值的計(jì)算公式[7]得出STRATIFY 量表的敏感度為63.33%，特異度為69.46%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.12%，陰性預(yù)測(cè)值為99.97%。見(jiàn)表5。

圖1 STRATIFY 量表的ROC 曲線

表4 STRATIFY 量表各截?cái)嘀邓鶎?duì)應(yīng)的敏感度和特異度

表5 STRATIFY 量表的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值 單位：例

2.4 華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的預(yù)測(cè)價(jià)值 華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表AUC 為0.809，95%CI 為0.746～0.871，P＜0.001。ROC 曲線見(jiàn)圖2。華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表不同截?cái)嘀邓鶎?duì)應(yīng)的敏感度和特異度見(jiàn)表6。可以看出，評(píng)分4.5 分為最佳臨界狀態(tài)，此時(shí)量表的敏感度為76.7%，特異度為68.9%。約登指數(shù)=敏感度＋特異性-1。按≥5 分為跌倒高危，則跌倒高危病人為16 033 例，占31.1%。將所得資料列入2×2 四格表，按照敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值的計(jì)算公式[7]得出華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的敏感度為76.67%，特異度為68.89%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.14%，陰性預(yù)測(cè)值為99.98%。詳見(jiàn)表7。

圖2 華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的ROC 曲線

表6 華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表各截?cái)嘀邓鶎?duì)應(yīng)的敏感度和特異度

表7 華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值 單位：例

2.5 兩種量表AUC 的比較 華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表與STRATIFY 量表的AUC 比較發(fā)現(xiàn)，兩種量表AUC差 值 為0.119，標(biāo) 準(zhǔn) 誤 為0.038，95%CI 為0.044～0.194，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.123，P=0.001 8），表明華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于STRATIFY量表。

3 討論

3.1 STRATIFY 量表的預(yù)測(cè)效度 本研究中，STRATIFY 量 表AUC 為0.690，與Milisen 等[8-9]對(duì) 于65 歲及以上老年人群的研究結(jié)果相似。AUC 反映量表預(yù)測(cè)的整體準(zhǔn)確性，面積越大，準(zhǔn)確性越高。通常AUC 為0.50～＜0.70 表示診斷價(jià)值較低，0.70～0.90表示診斷價(jià)值中等，高于0.90 時(shí)表示具有很高的診斷價(jià)值。該量表的AUC 為0.690，接近0.70，P＜0.001，表明該量表對(duì)篩查老年住院病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確度中等。本研究中STRATIFY 量表最佳截?cái)嘀禐? 分，與Oliver 等[6]的研究結(jié)果一致。 此時(shí)的敏感度為63.33%，特異度為69.46%，與Vassallo 等[10]研究中68.2%的敏感度和66.4%的特異性結(jié)果相似，低于Oliver等[6]研究中93.0%的敏感度、87.7%的特異性。但本研究中陰性預(yù)測(cè)值為99.97%，高于上述研究中的98.3%[6]和91.5%[10]。本研究中陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.12%，低于上述研究中的62.3%[6]和28.3%[10]，這可能與Oliver等[6]研究采用跌倒組與對(duì)照組進(jìn)行抽樣配對(duì)的病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，而本研究采用同期自身對(duì)照設(shè)計(jì)以及兩項(xiàng)研究樣本量的差異較大有關(guān)。

3.2 華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的預(yù)測(cè)效度 本研究中發(fā)生跌倒的病人華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分為（6.03±1.83）分，高于未發(fā)生跌倒組的（3.81±1.76）分，可見(jiàn)評(píng)分越高，病人發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越高。華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表AUC 為0.809。高于Morse 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表AUC 0.701～0.761[11-14]和STRATIFY 量 表AUC 0.732[9]。按照AUC 的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，則該量表對(duì)篩查住院病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確度較高。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分最佳臨界值為5 分，此時(shí)敏感度為76.67%，特異度為68.89%，表明該評(píng)估工具檢驗(yàn)出跌倒高危人群的能力較均衡，鑒別出非跌倒高危人群的能力稍弱。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.14%，陰性預(yù)測(cè)值為99.98%，表明發(fā)生跌倒病人占評(píng)估為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人的比例很低，考慮本研究中發(fā)生跌倒病人僅占研究對(duì)象的0.06%（30 例），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低符合實(shí)際情況。未發(fā)生跌倒病人占評(píng)估為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)病人的比例為99.98%，表明該量表對(duì)非跌倒高危病人的排除率是很高的，具有良好的非跌倒人群預(yù)測(cè)能力。

結(jié)果顯示，推薦采用5 分為截?cái)嘀?，這與量表基于成年人設(shè)定的4 分截?cái)嘀到Y(jié)果不一致，分析其原因可能與本次研究對(duì)象為≥65 歲的老年人群，與量表設(shè)計(jì)時(shí)針對(duì)≥18 歲的成年人群的年齡分布差異有關(guān)。提示在對(duì)評(píng)估工具設(shè)定截?cái)嘀禃r(shí)，可以針對(duì)不同的年齡人群設(shè)置不同的截?cái)嘀担愿m合該類人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)需求。

3.3 兩種量表的預(yù)測(cè)效度比較 雖然目前可以用來(lái)評(píng)估老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具較多，包括Morse 跌倒評(píng)估量表[12]、約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[15-16]、Hendrich Ⅱ跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[17-18]等成熟的評(píng)估工具，但是也沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的信效度都好的適合于所有類型人群的工具，因而針對(duì)不同人群、不同文化背景的病人依然需要研究者進(jìn)行針對(duì)性的研究工具開(kāi)發(fā)。本研究中，兩種量表跌倒組得分均高于未發(fā)生跌倒組，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[19-20]相同。華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表與STRATIFY 相比，增加了對(duì)病人年齡、特殊藥物使用、依從性低、溝通障礙、其他高危專科因素的評(píng)估，因而能夠更全面地評(píng)估病人的跌倒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并且適用于不同年齡段的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。兩種量表AUC 比較發(fā)現(xiàn)，華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)老年住院病人的跌倒預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于STRATIFY 量表，表明華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表更適用于臨床護(hù)理工作中對(duì)老年病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及管理。

4 小結(jié)

華西跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表具有良好的預(yù)測(cè)效度，能夠有效地識(shí)別有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的老年住院病人。該量表的使用可幫助臨床護(hù)士和護(hù)理管理者準(zhǔn)確識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，并及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，預(yù)防住院病人跌倒事件的發(fā)生，是保證病人安全的重要支撐。