李仕強，陳曉東（通訊作者），潘 洪

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院 重慶 400052）

肝膽外科主要是治療肝膽脾胰等臟器的疾病，例如肝癌、肝硬化、胰腺癌、肝膽結(jié)石、肝臟衰竭等。而術(shù)后常會由于各種原因引起膽漏。膽漏是手術(shù)后發(fā)生的一種情況，任何類型的手術(shù)都可能出現(xiàn)膽漏，只要涉及肝臟，只要涉及到肝膽、腸道，就可能出現(xiàn)膽漏[1]。手術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，甚至有些患者出現(xiàn)黃疸，這部分病例如果超聲或C T 檢查，核磁共振檢查，可見肝臟有積液，穿刺后取出黃色膽汁[2]，說明存在膽漏。還有一部分是引流時，引流管中流出，墨綠色，或者金黃色的膽汁，也說明存在膽漏[3]。對于膽漏需要及時的進行診斷和治療，本文探討2020 年1月—12 月我院收治74 例肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏的診斷和治療對策及應(yīng)用效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—12 月我院收治74 例肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏患者，隨機分組，37 例為手術(shù)組，其中19 例女，18 例男，49 ～78 歲，均值（62.37±8.13） 歲。37 例為保守組，其中14 例男，23 例女，49 ～78 歲，均值（62.75±8.26）歲；兩組年齡、性別等一般資料比較（P＞0.05），具有可比性。參與者已簽同意書，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔引流管術(shù)后連續(xù)3 天膽汁取出或單次膽汁引流≥100m L/d；（2）腹膜刺激未經(jīng)腹腔引流的患者術(shù)后腹腔內(nèi)發(fā)生刺激，經(jīng)腹腔穿刺取出膽汁或再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)膽汁積聚。符合手術(shù)指證。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究不合作，器官功能障礙，不符合手術(shù)適應(yīng)癥，精神疾病，凝血功能障礙。

1.2 方法

螺旋CT：用進口多層螺旋CT 儀。病人采用仰臥位模式，接受水平掃描，以確定膽漏的位置。窗寬：85～100 HU，窗位：30 ～55，矩陣512×512，掃描時間：2 ～3 s，管電流125 mA，管電壓120 kV。然后注射80%的碘醇造影劑，掃描開始25 s，65 ～75 s 后繼續(xù)掃描，3 ～5 min 后掃描。掃描圖像分析重建，進行三維分析和薄層重建。

彩超：患者仰臥位，將腹部進行充分暴露，涂抹耦合劑，將探頭頻率設(shè)為6.0 ～14.0 Hz，對腹部的縱面、橫面、進行掃描，掃描血流信號變化，周邊血流狀態(tài)等進行檢查。并檢查病變位置，回聲類型等。

手術(shù)治療：腹腔鏡下進行膽囊修復(fù)，嚴(yán)重的進行膽囊切除術(shù)，術(shù)后放置引流管，進行抗感染治療。

保守治療：進行腹腔引流和抗感染等治療

1.3 觀察指標(biāo)

比較臨床效果，吻合口瘺等并發(fā)癥，手術(shù)、排便、首次排氣、住院時間和出血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n%表示，χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

螺旋CT 診斷：確診72 例（97.30%）。彩超診斷：確診73 例（98.65%）。螺旋CT 與彩超對膽漏的診斷確診率無顯著差異（P＞0.05，χ2=0.3402）。

2.2 兩組治療效果對比

手術(shù)組的治療效果與保守組無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療效果對比[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率高于保守組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

膽漏主要發(fā)生在膽道或肝臟手術(shù)后，可能是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，如肝切除術(shù)后橫斷面膽漏。也可能是術(shù)中膽道解剖變異、電熱傳導(dǎo)損傷或嚴(yán)重粘連、炎癥等引起的手術(shù)事故，多發(fā)生在術(shù)后短期，發(fā)生較快。如果有明顯的膽汁性腹膜炎，引起發(fā)熱、腹痛甚至黃疸的癥狀，不同程度的膽汁可以滲入腹腔，但是尚未出現(xiàn)瘺管，在創(chuàng)傷病例中和手術(shù)后幾天內(nèi)很常見。如果是副肝管或迷走膽管損傷所致，膽漏量小，3 ～5 天內(nèi)可自行停止。如果是常見的肝臟或總膽管損傷，金額很大，如果不及時治療甚至再次手術(shù)，很可能導(dǎo)致病人死亡。膽漏是由于膽管系統(tǒng)手術(shù)損傷引起的膽漏，根據(jù)損傷膽管的位置和傷口的大小，數(shù)量有很大的不同。每天最多不應(yīng)超過900 至1000 毫升，因為這是人體產(chǎn)生的最高量。對于膽漏除了觀察引流液的情況，影像學(xué)診斷也是常有的診斷方法，螺旋C T、彩超是常用的診斷方法。

本次研究，螺旋CT 與彩超對膽漏的診斷準(zhǔn)確率無顯著差異（P＞0.05），手術(shù)組的治療效果與保守組無顯著差異（P＞0.05），但是手術(shù)組的并發(fā)癥高于保守組，差異顯著（P＜0.05）。說明螺旋CT 與彩超均可對膽漏進行診斷，操作簡單，圖像清晰，診斷準(zhǔn)確率均較高。手術(shù)治療需要預(yù)防再次手術(shù)后的并發(fā)癥，根據(jù)患者的具體情況選擇治療方式。（1）對膽漏沒有并發(fā)彌漫性膽汁性腹膜炎可以保守治療，治療原則是保持引流不通暢，控制感染。只要遠端膽道沒有梗阻，沒有嚴(yán)重的膽管損傷，保守治療一般可以治愈。（2）嚴(yán)重膽管損傷，如膽總管橫斷損傷、膽管壁大缺損，應(yīng)根據(jù)膽漏的原因選擇治療方案，通常需要手術(shù)治療。對于輕微的膽管損傷，如膽管壁小穿孔、膽囊床撕裂、膽囊管殘余漏、副肝管或螺旋管損傷，只要遠端膽管暢通，通過腹腔引流控制感染，可以不手術(shù)。（3）如果膽漏量為每天300 mL，即使腹膜炎癥狀不嚴(yán)重，仍需早期手術(shù)治療。如果膽管下端附近的漏液和傷口較大，一般不會自行愈合。治療方法有胃鏡檢查和逆行膽道造影兩種，如果總膽管完全破裂，應(yīng)行腸-膽管吻合術(shù)。如果部分膽管受損，可通過胃鏡進行支架置入，1 ～3 個月后逐漸封堵。（4）腹腔引流通暢是減少并發(fā)癥和死亡/膽漏發(fā)生的關(guān)鍵，如果不及時引流膽汁，膽汁在腹腔內(nèi)積聚引起膽汁性腹膜炎，并發(fā)細菌感染，可引起化膿性腹膜炎和腹腔膿腫。亦可引致應(yīng)激性潰瘍、肝臟或腎功能衰竭、低蛋白血癥、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，最終導(dǎo)致多器官衰竭及死亡。因此，腹腔引流的順暢是非常必要的，及時從腹腔提取膽汁，避免對人體造成膽汁損傷是減少并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。

綜上所述，對于肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏可以采用螺旋CT 和彩超進行診斷，臨床根據(jù)具體需要選擇合適的診斷方法，必要時可以聯(lián)合進行診斷。對于膽漏的治療，保守治療更優(yōu)于手術(shù)治療，但是對于一些較為嚴(yán)重的患者，仍需要采用手術(shù)治療的方式，因此需要根據(jù)具體情況選擇治療方式，對于手術(shù)治療的患者預(yù)防術(shù)后的并發(fā)癥是關(guān)鍵。