郭 燕，楊 才，張 弦

（紅河州滇南中心醫(yī)院<個(gè)舊市人民醫(yī)院>腎內(nèi)科 云南 紅河 661000）

慢性腎臟病（CKD）發(fā)展至終末期需行維持性血液透析治療，亦可引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），表現(xiàn)為機(jī)體鈣磷代謝紊亂，全段甲狀旁腺激素（iPTH）生成過多。CKD 繼發(fā)SHPT 不僅增加骨質(zhì)疏松、血管鈣化等疾病發(fā)生幾率，而且可引發(fā)心血管疾病、腎性骨病等，導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率升高，預(yù)后較差，最終可致患者死亡[1]。2006 年CKD 流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，我國血液透析患者iPTH ＞300 ng/L 的比例高達(dá)44.5%[2]。2009 年改善全球腎臟病預(yù)后組織推薦，當(dāng)血清iPTH 達(dá)到130 ～600 ng/L 時(shí)需要服用活性維生素D 或類似物來抑制iPTH合成[3]。骨化三醇是臨床常用的降iPTH 藥物，但存在一定高鈣血癥、高磷血癥風(fēng)險(xiǎn)。帕立骨化醇克服了骨化三醇的局限性，在降低iPTH 的同時(shí)，有效改善鈣磷代謝和骨代謝，減少了用藥風(fēng)險(xiǎn)，確保了用藥安全性[4]。本文進(jìn)一步分析帕立骨化醇在CKD 繼發(fā)SHPT 治療中的應(yīng)用及效果，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2016 年1 月—2019 年12 月在我院腎內(nèi)科治療的70 例CKD 血透患者繼發(fā)SHPT 患者隨機(jī)分為兩組。觀察組35 例，男18 例，女17 例，年齡41 ～77 歲，平均年齡（58.6±10.2）歲，透析時(shí)間1 ～8 年，平均（4.7±1.8）年；對照組35 例，男19 例，女16 例，年齡39 ～79 歲，平均年齡（59.1±10.5）歲，透析時(shí)間1 ～9 年，平均（5.1±2.0）年；所有患者均確診為CKD，行維持性血液透析治療≥1 年，iPTH ≥600 ng/L，血鈣水平＜2.55 mmol/L，鈣磷乘積≤6.5 mg2/dl2，診斷為CKD 繼發(fā)SHPT；排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝功能障礙、全身感染、甲狀旁腺腺瘤、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、既往接受過甲狀腺手術(shù)等；對比兩組的年齡、性別、血液透析時(shí)間等一般資料無顯著差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組服用骨化三醇軟膠囊，起始劑量0.25 μg/d，晨服，2 ～4 周后復(fù)查iPTH，若下降不明顯則增加劑量，一般維持在0.5 ～1.0 μg/d，最大不超過2 μg/d，連續(xù)治療8 周。觀察組使用帕立骨化醇注射液，經(jīng)由透析通路注入體內(nèi)，5 μg/次，3 次/周，連續(xù)治療8 周[5]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)癥狀及iPTH 水平變化判定療效。顯效：癥狀明顯改善，iPTH 降低率≥75%；有效：癥狀有所緩解，iPTH 降低25%～74%；無效：癥狀無明顯改善，iPTH 降低＜25%[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前后檢測各項(xiàng)血清指標(biāo)，包括iPTH、ALP、P、Ca、鈣磷乘積；治療前后超聲測定甲狀旁腺體積；觀察有無惡心嘔吐、一過性Ca 升高、一過性P 升高等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療有效率為97.14%，顯著高于對照組的80.00%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后各項(xiàng)血清指標(biāo)比較

觀察組治療后iPTH、ALP、P 水平顯著低于對照組，而Ca、鈣磷乘積水平顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)血清指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后各項(xiàng)血清指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) iPTH/（pg·mL-1） ALP Ca/（mmol·L-1） P/（mmol·L-1） 鈣磷乘積/（mg2·dl-2）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 724.64±152.28 209.87±101.62 132.72±10.59 71.67±7.26 1.84±0.16 2.69±0.20 1.95±0.17 1.25±0.14 3.91±0.18 4.21±0.16對照組 35 702.32±204.15 248.03±102.84 133.19±11.03 78.36±8.73 1.86±0.15 2.19±0.18 1.96±0.15 1.63±0.12 3.89±0.15 3.94±0.17 t 0.713 6.078 0.329 4.414 0.157 2.001 0.168 2.011 0.203 2.004 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組治療前后甲狀旁腺體積比較

觀察組治療后甲狀旁腺體積顯著小于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后甲狀旁腺體積比較（±s，cm3）

表3 兩組治療前后甲狀旁腺體積比較（±s，cm3）

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 35 1.83±0.28 0.78±0.14對照組 35 1.82±0.30 1.07±0.17 t 0.156 2.043 P＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組惡心嘔吐、一過性Ca 升高、一過性P 升高等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

3.討論

慢性腎臟病英文簡寫CKD，是指腎臟的結(jié)構(gòu)或者功能出現(xiàn)異常，達(dá)到或超過三個(gè)月。首先時(shí)間上的定義是非常明確的，是三個(gè)月或以上；其次它的內(nèi)涵，結(jié)構(gòu)和功能的異?？梢酝瑫r(shí)存在，也可以只有結(jié)構(gòu)的異常，沒有功能的異常，或者只有功能的異常，但是結(jié)構(gòu)還沒有出現(xiàn)異常的改變。SHPT 是CKD 患者長期維持性血液透析治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要由于iPTH 在體內(nèi)蓄積所致。維持性血液透析容易使患者體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、活性維生素D 缺乏、鈣磷代謝紊亂、iPTH 合成和分泌增加，長期發(fā)展可致骨代謝紊亂，增加骨骼破壞，升高心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期進(jìn)行降iPTH 治療至關(guān)重要。

維生素D 是機(jī)體調(diào)節(jié)iPTH 分泌以及甲狀旁腺增生的重要物質(zhì)?；钚跃S生素D 既可直接抑制甲狀旁腺的活性，增加Ca 抑制甲狀旁腺的敏感度，糾正甲狀旁腺鈣調(diào)定點(diǎn)的異常偏移，還可積累量依賴性抑制甲狀旁腺細(xì)胞前甲狀旁腺素原信使RNA 的產(chǎn)生。因此，補(bǔ)充活性維生素D是臨床治療的主要手段。

帕立骨化醇及骨化三醇是活性維生素D，兩藥對iPTH 的作用相似。帕立骨化醇是一種高選擇性維生素D受體激動(dòng)劑，其保留了骨化三醇與維生素D 受體結(jié)合的A2 環(huán)，但適當(dāng)修改了D2 環(huán)及其側(cè)鏈，高選擇性的與甲狀旁腺中的維生素D 受體結(jié)合，能有效抑制iPTH，對腸道Ca、P 重吸收作用相對較弱，對破骨細(xì)胞的影響也較弱。因此，帕立骨化醇對iPTH 的抑制效果確切，且安全性較高，有利于骨骼的重塑。

結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為97.14%，顯著高于對照組的80.00%（P＜0.05）；觀察組治療后iPTH、ALP、P 水平顯著低于對照組，而Ca、鈣磷乘積水平顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后甲狀旁腺體積顯著小于對照組（P＜0.05）；觀察組惡心嘔吐、一過性Ca 升高、一過性P 升高等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。充分證明帕立骨化醇能有效降低iPTH，加快iPTH 達(dá)標(biāo)時(shí)間，且能調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝紊亂，縮小甲狀旁腺體積，不良反應(yīng)發(fā)生率低，在有效性及安全性上均有明顯優(yōu)越性。

綜上所述，帕立骨化醇在CKD 血透患者繼發(fā)SHPT 治療中的應(yīng)用效果確切，iPTH 抑制力更強(qiáng)，安全性高，值得在臨床應(yīng)用。