張 敏，方立明，韋 玲，胡 泳，謝圣芳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210028；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210028)

慢性腎臟病患者常常并發(fā)嚴(yán)重的鈣磷代謝紊亂，嚴(yán)重者導(dǎo)致心臟瓣膜、血管和軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化，增加了慢性腎臟病患者全因死亡率和心血管死亡率[1-3]。我國(guó)單中心及多中心流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)透析患者普遍存在鈣磷控制不理想的狀況[4]。與血液透析相比，腹膜透析(PD)清除毒素機(jī)制不同，更有益于保護(hù)殘余腎功能，近年來被越來越多的透析患者所接受。因此有必要對(duì)PD患者礦物質(zhì)代謝達(dá)標(biāo)情況進(jìn)一步分析。本研究擬通過回顧性分析 2011年12月～2019年5月間在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎科接受PD治療患者的臨床資料，探討PD患者尿素清除指數(shù)(Urea clear ance index,KT/ Vurea)與血鈣、血磷及全段甲狀旁腺激素(iPTH)的關(guān)系，分析我科PD患者鈣磷代謝達(dá)標(biāo)情況。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象：選取2011年12月～2019年5月間在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎科門診定期隨訪、資料保存完整的105例PD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律PD治療≥3個(gè)月，隨訪資料完整；②均使用Baxter公司生產(chǎn)的低鈣腹膜透析液進(jìn)行透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重感染者；②有嚴(yán)重消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及心腦血管事件者；③有重大外傷、手術(shù)者；④惡性腫瘤患者；⑤已行甲狀旁腺切除術(shù)者。

1.2研究方法：記錄患者性別、年齡、原發(fā)病等一般資料。所有患者均空腹8 h以上，晨起采靜脈血檢測(cè)血常規(guī)、血生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，同時(shí)收集24 h尿液和腹膜透出液，分別測(cè)定其尿素氮和肌酐水平，計(jì)算每周總肌酐清除率 (總Ccr)和每周Kt/Vurea。其中血鈣值為經(jīng)公式矯正后所得值。根據(jù)Kt/Vurea是否≥1.7/周分為達(dá)標(biāo)組和非達(dá)標(biāo)組，比較兩組患者相關(guān)指標(biāo)差異性。 根據(jù)NKF-DOQI指南[5]確定觀察指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：①血漿白蛋白(Alb)≥35 g/L；②血紅蛋白(Hb) ≥100 g/L；③2.10 mmol/L≤血清鈣<2.50 mmol/L；④1.13 mmol/L≤血磷<1.78 mmol/L；⑤150 pg/ml≤iPTH<600 pg/ml；⑥Kt/Vurea≥1.7/周，總Ccr≥50 L/(W·1.73 m2)。

2 結(jié)果

2.1一般資料的比較：根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入59例患者，其中女34例，男25例，年齡32～86歲，平均(55.68±14.50)歲，透析時(shí)間4～75個(gè)月。原發(fā)病中糖尿病腎病患者39例，占66.1%。總Kt/Vurea達(dá)標(biāo)者33例，占55.9%。其中女17例，占51.5%。

2.2PD達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組臨床差異性比較：Kt/Vurea達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組患者在年齡、Alb、三酰甘油及膽固醇及Hb等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。達(dá)標(biāo)組的患者透析齡相對(duì)要小，女性比例高，并且血P、鈣磷乘積、iPTH以及殘余腎功能明顯優(yōu)于未達(dá)標(biāo)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 PD達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組臨床差異性比較

2.3血鈣、血磷及iPTH水平分布情況比較：59例PD患者血鈣平均(2.24±0.18)mmol/L，達(dá)標(biāo)率69.5%，低血鈣患者13例(22.0%) ，高血鈣者5例(8.5%)。血磷平均(3.23±1.96)mmol/L，達(dá)標(biāo)率42.4%,低血磷患者6例(10.2%)，高血磷患者28例(47.5%)。血iPTH平均為(448.04±375.38)pmol/L，達(dá)標(biāo)率 64.4%，8例(13.6%)iPTH 低于目標(biāo)值，13例(22.0%)iPTH 高于目標(biāo)值；血鈣、血磷及iPTH 全部達(dá)標(biāo)共12例，占20.3%。

3 討論

慢性腎臟病─礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)增加患者心血管事件發(fā)生率，最終導(dǎo)致死亡率增加。盡管KDOQI對(duì)其提出相應(yīng)的治療措施和管理目標(biāo)，但多項(xiàng)研究表明終末期腎病患者尤其是透析患者中骨代謝紊亂狀況并未得到明顯改善[6]。充分的PD可以增加機(jī)體對(duì)代謝產(chǎn)物及多余水分的清除，透析充分性是影響患者長(zhǎng)期預(yù)后的重要因素。2012年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究結(jié)果表明，PD患者高磷血癥發(fā)生率47.4%，但是血磷達(dá)標(biāo)率卻只有38.5%[7]。我中心PD患者骨代謝紊亂患病率仍較高，其中高磷血癥發(fā)生率45.8%，達(dá)標(biāo)率42.4%，優(yōu)于國(guó)內(nèi)報(bào)道水平，并且Kt/Vurea達(dá)標(biāo)組患者血磷水平明顯低于未達(dá)標(biāo)組。本研究中血鈣達(dá)標(biāo)率達(dá)69.5%，高鈣血癥發(fā)生率只有8.5%，考慮與患者統(tǒng)一使用低鈣透析液有關(guān)。國(guó)內(nèi)部分腹透中心高甲狀旁腺激素患病率達(dá)66.67%[8]，而我中心PD患者中高iPTH患病率20%，達(dá)標(biāo)率 64.4%，同樣達(dá)標(biāo)組患者iPTH水平優(yōu)于未達(dá)標(biāo)組。此外兩組患者在BMI、鈣磷乘積及殘余腎功能方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

我中心PD患者血清鈣、磷達(dá)標(biāo)率優(yōu)于國(guó)內(nèi)部分腹透中心報(bào)道水平，考慮與以下因素有關(guān)：①飲食限制：慢性腎臟病患者隨著殘余腎功能的下降，機(jī)體對(duì)磷的排泄相應(yīng)減少，因此通過飲食調(diào)整減少磷的攝入，有助于緩解高磷血癥；②合理使用活性維生素D和磷結(jié)合劑：?jiǎn)渭円揽匡嬍诚拗瓶刂蒲仔Ч邢?，并可能增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，因此在腹透評(píng)估過程中根據(jù)血鈣及血磷水平合理使用活性維生素D和磷結(jié)合劑能有效維持血鈣，增加磷的排泄；③低鈣腹透液的使用：目前我中心已根據(jù)指南推薦均使用鈣離子濃度為1.25%的生理鈣透析液，避免鈣離子向體內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)過程；④合理腹透方案：腹透充分性、殘余腎功能及其腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)方式都會(huì)影響鈣磷代謝，因此根據(jù)腹透評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整腹透方案，保證透析充分性有助于維持鈣磷水平。

綜上所述，PD患者礦物質(zhì)代謝紊亂問題比較普遍，而充分的PD能夠有效清除中大分子毒素，改善鈣磷代謝，保護(hù)殘余腎功能。因此，臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對(duì)PD患者Kt/Vurea的監(jiān)測(cè)，綜合評(píng)估PD患者血鈣、血磷及iPTH達(dá)標(biāo)情況，及時(shí)調(diào)整PD治療方案。并且在透析基礎(chǔ)上口服必要磷結(jié)合劑，嚴(yán)格控制磷的攝入，抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，積極干預(yù)血管鈣化等，改善慢性腎臟病及透析患者的預(yù)后。