彭致遠(yuǎn)，包紅梅，張莉莉，王 巖，王金良，包斯琴

(內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 興安盟 137400)

隨著我國(guó)尿毒癥發(fā)病率漸趨增多，在尿毒癥患者中常見致死原因以心血管疾病為首，尤其冠心病為最多、約占50%[1]，其中大部分為心肌梗死和心力衰竭。心肌肌鈣蛋白及N-末端腦鈉肽前體是臨床常用的心臟生物標(biāo)志物，肌鈣蛋白作為檢測(cè)心肌損傷最為敏感和特異的指標(biāo)[2]。N-末端腦鈉肽前體主要由心室合成和分泌，可以作為心功能不全和評(píng)價(jià)心臟功能的敏感指標(biāo)，兩者在伴有心肌缺血和心力衰竭的尿毒癥血液透析患者呈高表達(dá)水平，與患者的心血管事件和死亡密切相關(guān)[3-5]。本研究通過(guò)檢測(cè)血液透析患者血清hs-cTnT、NT-proBNP的水平，探討其與血液透析患者預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象：選取內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院透析室98例長(zhǎng)期血液透析(MHD)患者，年齡22～78歲，男56例，女42例，透析齡≥12個(gè)月，透析頻率3次/周，其中原發(fā)病為糖尿病腎病患者33例，非糖尿病腎病患者65例,血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，所有透析患者治療使用Fx80(德國(guó)Fresenius公司)聚砜膜透析器，表面積1.8 m2，超濾系數(shù)59 ml/(h·mm Hg)(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。入選血液透析患者自收集血樣開始計(jì)時(shí)，觀察6個(gè)月，死亡患者直接原因均為心血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)確診為冠心病、心力衰竭，急性、慢性感染及其他免疫疾病、腫瘤患者，全部病例均符合美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)(2002)慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2觀察指標(biāo)：所有患者均接受血液透析治療≥12個(gè)月，采集透析前空腹靜脈血，立即送我院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清hs-cTnT、NT-proBNP的水平，儀器為羅氏C52型電化學(xué)發(fā)光儀(德國(guó))；同時(shí)測(cè)定尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、白蛋白(Alb)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)，BUN、Scr、Alb、CRP采用常規(guī)生化法；血清全段甲狀旁腺素(iPTH)測(cè)定用電化學(xué)發(fā)光法。

2 結(jié)果

2.1一般情況：98例長(zhǎng)期血液透析患者，平均年齡(48.15±16.30)歲，透析齡(38.24±24.37)個(gè)月。死亡患者8例(8.1%)，死亡患者直接原因均為心血管疾病。血液透析患者血清hs-cTnT 測(cè)定范圍(0.008～0.620 ng/ml)、其中72例(73.5%)血清hs-cTnT >0.014 ng/ml；血液透析患者血清NT-proBNP測(cè)定范圍(0.10～10.20 μg/L)、其中80例(81.6%)血清NT-proBNP >125 pg/ml。兩組患者的年齡、性別、透析齡相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者透析前Hb、CRP、BUN、SCr、Alb、iPTH等生化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2糖尿病組與非糖尿病組：在兩組血清hs-cTnT和NT-proBNP的水平的比較，結(jié)果顯示糖尿病組血清hs-cTnT和NT-proBNP的水平均顯著高于非糖尿病組，水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清hs-cTnT和NT-proBNP的水平的比較

2.3生存分析：將患者血清hs-cTnT和NT-proBNP變量引入Cox回歸模型，分析結(jié)果顯示：血清hs-cTnT和NT-proBNP是血液透析患者死亡獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(HR=2.61、39.6，P<0.05；HR=2.34、3.12，P<0.05)。見表3。

表3 血清hs-cTnT和NT-proBNP對(duì)血液透析患者死亡的預(yù)測(cè)效能

3 討論

近些年來(lái)慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者逐年增多，病死率及遠(yuǎn)期預(yù)后也備受關(guān)注，而心血管疾病(cardiovascvlar disease，CVD)作為主要病死因素，成為關(guān)注焦點(diǎn)[7]。隨著尿毒癥患者透析齡的增加，患者出現(xiàn)礦物質(zhì)代謝紊亂、水鈉潴留、體內(nèi)毒素蓄積等都會(huì)損害心臟功能，尿毒癥患者心血管疾病的病死率是普通人群的35倍[8]，是尿毒癥患者死亡的首要因素。

心肌肌鈣蛋白(cTn)是一組調(diào)節(jié)蛋白，由3種亞單位cTnT、cTnI、cTnC組成。cTnT的作用是將cTn復(fù)合物與原肌球蛋白結(jié)合在一起。cTnT作為心肌損傷的靈敏標(biāo)志物已得到廣泛應(yīng)用，既往研究表明CKD3期患者也會(huì)出現(xiàn)血清cTnT水平升高。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)目前作為一項(xiàng)特異性較高的血清學(xué)指標(biāo)，來(lái)診斷心肌損傷。

尿毒癥患者cTn升高機(jī)制尚不清楚。De Filippi等對(duì)148例非透析CKD患者研究發(fā)現(xiàn)，血清hs-cTnT與患者eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=0.480，P<0.01)，隨著hs-cTn升高，eGFR呈明顯下降趨勢(shì)[9]。另外，尿毒癥患者毒素包括高磷血癥、糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)、氧化應(yīng)激產(chǎn)物，都會(huì)造成心肌損傷使cTn升高。國(guó)外研究表明高磷血癥容易導(dǎo)致CKD患者心肌肥厚、纖維化及瓣膜的鈣化[10-11]。

NT-proBNP的前提BNP激素原主要由心室肌合成和分泌，不僅作為診斷心功能不全和評(píng)價(jià)心臟功能的敏感指標(biāo)，近年來(lái)其在腎臟病方面的作用也備受關(guān)注。劉婧等研究表明，NT-proBN可以作為慢性腎臟病(CKD)合并心血管疾病患者的早期診斷和評(píng)價(jià)預(yù)后的指標(biāo)[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者血清hs-cTnT及NT-proBNP水平均顯著升高。和Desai等的研究結(jié)果[13]一致。糖尿病組血清hs-cTnT及NT-proBNP的水平均顯著高于非糖尿病組，考慮糖尿病患者尚存在廣泛微血管病變，產(chǎn)生彌漫性心肌細(xì)胞損傷、壞死等所致，提示糖尿病腎病引起的尿毒癥患者較其他原因?qū)е履蚨景Y的患者更容易引起心肌細(xì)胞損害。

另外，本研究通過(guò)生存分析發(fā)現(xiàn)，hs-cTnT和NT-proBNP是評(píng)估血液透析患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，進(jìn)一步提示血清血清hs-cTnT及NT-proBNP水平越高，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。可以作為臨床醫(yī)師評(píng)估血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、及時(shí)干預(yù)提供依據(jù)。