徐曉燕，徐永清，齊 欣，徐 蘭，李 霞，白 艷，杜 棣，周 智

隨著當(dāng)今社會(huì)節(jié)奏與經(jīng)濟(jì)形式的快速演化，臨床骨科患者致傷因素及傷病種類亦日趨復(fù)雜化，骨科傷病已經(jīng)涉及到多個(gè)學(xué)科，經(jīng)常需要多學(xué)科聯(lián)合診治，多學(xué)科聯(lián)合診治方案對(duì)護(hù)士?？颇芰μ岢隽烁叩囊?。在傳統(tǒng)培訓(xùn)中，單一的科室對(duì)專科護(hù)士培訓(xùn)方式容易使護(hù)理人員的護(hù)理思維因所在學(xué)科不同而受限。2012年6月～2019年9月，為了滿足骨科患者治療康復(fù)過(guò)程中的護(hù)理需要，適應(yīng)骨科醫(yī)療的發(fā)展，解放軍920醫(yī)院創(chuàng)傷骨科?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地采用多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)的方式對(duì)382名學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象 2012年6月～2019年9月，醫(yī)院創(chuàng)傷骨科?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地共組織創(chuàng)傷骨科?？谱o(hù)士培訓(xùn)8期，參訓(xùn)學(xué)員共382名，年齡24～46（27.3±6.4）歲。每期參訓(xùn)人數(shù)為29～51名。具體資料見(jiàn)表1。

表1 骨科專科護(hù)士培訓(xùn)人員情況

1.2 多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)的設(shè)計(jì)思路及內(nèi)容 （1）建立以骨科為主導(dǎo)，聯(lián)合急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、顱腦脊髓科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)的方式對(duì)各批次的學(xué)員開(kāi)展?？谱o(hù)士培訓(xùn)。各科室培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)定依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)理培訓(xùn)大綱》[1]、專科護(hù)士崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)[2]以及各科室與骨科相關(guān)的?？浦R(shí)。骨科主講四肢創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)、顯微外科醫(yī)療與護(hù)理，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)與科研；顱腦脊髓科主講脊髓損傷治療進(jìn)展與護(hù)理；重癥醫(yī)學(xué)科主講危重病人病情觀察與監(jiān)測(cè)；康復(fù)醫(yī)學(xué)科主講四肢骨科康復(fù)鍛煉；急診科主講骨折病人搶救；麻醉科主講骨科病人搬運(yùn)與手術(shù)體位擺放等內(nèi)容。（2）組織授課教師及臨床帶教教員進(jìn)行培訓(xùn)，并擇優(yōu)進(jìn)行教學(xué)工作。招生前集體備課，保證授課質(zhì)量。（3）開(kāi)訓(xùn)前先對(duì)新招學(xué)員進(jìn)行理論基礎(chǔ)及操作技能考核及Mini-CEX量表綜合評(píng)分，了解學(xué)員專業(yè)基礎(chǔ)及各方面能力情況，以便與培訓(xùn)后考核成績(jī)及評(píng)分作比較，考察培訓(xùn)效果。（4）每期培訓(xùn)班為期3個(gè)月，理論授課與臨床實(shí)踐交叉進(jìn)行，前兩個(gè)月上午理論培訓(xùn)，下午臨床實(shí)踐；后1個(gè)月全天進(jìn)行臨床實(shí)踐。理論授課方式采用集中上大課，教師采用PPT講解、病例分析、分組討論等方式完成相關(guān)的理論學(xué)習(xí)；臨床實(shí)踐分組進(jìn)行，每組8～10名，分組依據(jù)學(xué)員的學(xué)歷、年資、培訓(xùn)前考核成績(jī)3個(gè)方面，確保每組學(xué)員的綜合層次相當(dāng)，便于在學(xué)習(xí)期間學(xué)員與學(xué)員之間相互幫帶。按照臨床實(shí)踐計(jì)劃每組學(xué)員到所有參與培訓(xùn)科室進(jìn)行臨床實(shí)踐。專人帶領(lǐng)學(xué)員參加醫(yī)療護(hù)理查房、觀摩護(hù)理操作過(guò)程，操作中要求帶教老師以在院病例為基礎(chǔ)，以整體護(hù)理思維為導(dǎo)向，帶領(lǐng)學(xué)員樹(shù)立整體護(hù)理思維、參與科室在院病人護(hù)理診斷的提出、護(hù)理計(jì)劃的制定與護(hù)理措施的實(shí)施。（5）教學(xué)期間穿插舉行參觀學(xué)習(xí)、護(hù)理沙龍及主題班會(huì)等豐富的課外活動(dòng)。（6）組織雙向教學(xué)評(píng)價(jià)，學(xué)員對(duì)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，基地組織學(xué)員考核并進(jìn)行綜合評(píng)分。

1.3 考核內(nèi)容及方式 理論考試各科室依據(jù)本科室教學(xué)重點(diǎn)制定客觀選擇題和病例分析兩種題目，班主任將題目匯總后形成題庫(kù)。隨機(jī)抽取題庫(kù)內(nèi)骨科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、顱腦脊髓科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等相關(guān)專業(yè)題目于培訓(xùn)前后統(tǒng)一組織學(xué)員考試，并完成對(duì)應(yīng)科室的臨床實(shí)踐技能工作，如：開(kāi)放性傷口的護(hù)理，電除顫的使用，輸液泵及呼吸機(jī)的使用，癱瘓患者的護(hù)理重點(diǎn)，各類康復(fù)器具的使用及維護(hù)等。實(shí)踐技能考試要求在科室真實(shí)病例或標(biāo)準(zhǔn)化傷員上進(jìn)行，每一批次考核組成員固定。詳細(xì)記錄并分析考核成績(jī)。臨床技能考核除了評(píng)出學(xué)員的單項(xiàng)技能操作得分外，還對(duì)學(xué)員進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)。綜合評(píng)價(jià)采用中國(guó)醫(yī)藥大學(xué)推廣中心研制的中文版Mini-CEX[3]，測(cè)評(píng)指標(biāo)包括護(hù)患溝通、護(hù)理查體、操作技能、健康教育、護(hù)理診斷、組織效能、人道專業(yè)7個(gè)項(xiàng)目，采用3級(jí)、9分制評(píng)分，1～3分、4～6分、7～9分分別對(duì)應(yīng)不合格、合格和優(yōu)秀。

2 培訓(xùn)結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后理論及操作技能成績(jī) 理論成績(jī)：培訓(xùn)前為（75.9±3.1）分，培訓(xùn)后為（85.9±4.2）分；操作技能成績(jī)：培訓(xùn)前為（69.4±3.1）分，培訓(xùn)后為（84.3±5.1）分，見(jiàn)表2。

表2 8期創(chuàng)傷骨科?？谱o(hù)士培訓(xùn)班前后理論及實(shí)踐考核成績(jī)統(tǒng)計(jì)

2.2 Mini-CEX評(píng)價(jià)得分 培訓(xùn)前Mini-CEX評(píng)價(jià)結(jié)果：合格：102名（27%），優(yōu)秀：82名（21%），不合格：198名（52%）。培訓(xùn)后Mini-CEX評(píng)價(jià)結(jié)果：合格：171名（45%），優(yōu)秀：208名（54%），不合格：3名（1%）。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷骨科?？谱o(hù)士培訓(xùn)存在的問(wèn)題 ?？谱o(hù)士是指具有某種特長(zhǎng)或在特殊專業(yè)的領(lǐng)域從事護(hù)理相關(guān)的高水平和高技術(shù)的專家型臨床護(hù)士[4]。自2007年國(guó)內(nèi)首批骨科護(hù)士赴香港參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)之后，軍地相繼建立了專科護(hù)士培訓(xùn)基地，各培訓(xùn)基地不斷探索，摸索出了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、分層次多元化培訓(xùn)模式及運(yùn)用項(xiàng)目管理理論指導(dǎo)等方法[5-7]應(yīng)用于骨科?？谱o(hù)士培訓(xùn)中，獲得了較好的效果，使其在臨床使用中發(fā)揮的效能已顯現(xiàn)出其對(duì)?？萍夹g(shù)和學(xué)科發(fā)展的導(dǎo)向性作用[8]。骨科患者收治有以下特點(diǎn)，如急診多、創(chuàng)傷為主、受傷原因復(fù)雜、損傷程度輕重不一等。臨床上，護(hù)士單純掌握骨科護(hù)理相關(guān)知識(shí)，已無(wú)法滿足臨床護(hù)理的實(shí)際需要。但目前多數(shù)培訓(xùn)基地仍沿用單一科室培訓(xùn)的模式，這樣的培訓(xùn)模式能夠使學(xué)員對(duì)骨科專業(yè)有深入了解，專業(yè)技術(shù)水平也有一定的提高，但在實(shí)際臨床護(hù)理中仍然受到專業(yè)知識(shí)的限制，不能滿足以患者為中心實(shí)施整體護(hù)理的要求。因此，構(gòu)建多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)的模式非常必要，讓?？谱o(hù)士在培訓(xùn)中學(xué)習(xí)與骨科相關(guān)聯(lián)的危急重癥、圍手術(shù)期功能鍛煉等知識(shí)，充分了解骨科病癥與其他疾病之間的關(guān)系，深化對(duì)骨科臨床護(hù)理的認(rèn)識(shí)深度，使學(xué)員更全面地掌握骨科疾病，樹(shù)立整體思維，有利于在今后的工作中實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2 多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)的優(yōu)勢(shì) （1）整合了醫(yī)院教學(xué)資源，提高學(xué)員專科理論水平及操作技能。多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)不是各學(xué)科知識(shí)的簡(jiǎn)單疊加，而是指各學(xué)科經(jīng)過(guò)共同討論制定本專科培訓(xùn)重點(diǎn)，提出最佳的培訓(xùn)方案。傳統(tǒng)單一的由骨科獨(dú)立完成培訓(xùn)的方式具有局限性，聯(lián)合與骨科疾病相關(guān)的科室進(jìn)行培訓(xùn)，有利于學(xué)員能夠在較高層次理解和掌握相關(guān)知識(shí)。如在急診科學(xué)習(xí)3人定位搶救方法、快速靜脈通道建立等內(nèi)容極大地提高了專科護(hù)士應(yīng)對(duì)患者的搶救處置能力。按照護(hù)士分層級(jí)使用及管理的規(guī)定，危重、極危重患者的護(hù)理管理通常由?？谱o(hù)士完成，培訓(xùn)期間聯(lián)合重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，滿足了?？谱o(hù)士以后開(kāi)展工作的需要。手術(shù)治療是骨科患者主要的治療方法，?？谱o(hù)士到麻醉科實(shí)地了解患者手術(shù)過(guò)程，為術(shù)后的精準(zhǔn)護(hù)理提供依據(jù)。隨著快速康復(fù)理念不斷地引用到?？萍膊〉淖o(hù)理中來(lái)，為了達(dá)到快速康復(fù)的目的，圍手術(shù)期功能鍛煉對(duì)于骨科患者來(lái)說(shuō)尤為重要，關(guān)系到患者住院期間是否發(fā)生并發(fā)癥及出院后的生活質(zhì)量，因此?？谱o(hù)士作為守護(hù)患者的一線人員，及時(shí)準(zhǔn)確地指導(dǎo)患者完成功能鍛煉是其工作中的重點(diǎn)，實(shí)際工作中臨床護(hù)士只知道常規(guī)通用的康復(fù)鍛煉方法，專病鍛煉了解甚少，培訓(xùn)期間由康復(fù)學(xué)醫(yī)學(xué)科、顱腦脊髓科從理論到實(shí)踐手把手教授，讓學(xué)員對(duì)專病康復(fù)鍛煉有了較好的掌握。全面提升了學(xué)員的專業(yè)理論技能。（2）提高學(xué)員的綜合能力。Miller提出了臨床能力金字塔模型第1～4層分別是：專業(yè)理論知識(shí)、應(yīng)用能力、操作技能、工作中實(shí)際處理問(wèn)題的能力，其中第4層是最重要的能力[9]。同時(shí)責(zé)任整體護(hù)理強(qiáng)調(diào)為患者提高病情觀察、治療、溝通和健康教育等護(hù)理服務(wù)。這些對(duì)?？谱o(hù)士臨床綜合能力提出了更高的要求。多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)，?？谱o(hù)士可以在不同的科室參加醫(yī)療護(hù)理查房，深入了解各?？谱o(hù)理重點(diǎn)、護(hù)患溝通、護(hù)理查體、操作技能、健康教育、護(hù)理診斷等知識(shí)，強(qiáng)化各學(xué)科溝通，清楚了解骨科傷病全過(guò)程的護(hù)理要點(diǎn)及特殊情況，提升了許多學(xué)科以外的能力素質(zhì)，增強(qiáng)了知識(shí)技能的延展性，為落實(shí)以患者為中心的護(hù)理模式夯實(shí)了基礎(chǔ)，提升學(xué)員的綜合能力。

3.3 多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)的不足之處及建議 （1）由于學(xué)員參加培訓(xùn)為期3個(gè)月，臨床實(shí)踐階段存在學(xué)員動(dòng)手機(jī)會(huì)較少的情況，建議多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)過(guò)程中，適當(dāng)延長(zhǎng)培訓(xùn)時(shí)間。（2）多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)對(duì)學(xué)員的專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)要求較高，一些基層醫(yī)院的護(hù)士不能較好地完成培訓(xùn)要求，導(dǎo)致培訓(xùn)效果不好。建議采取分層培訓(xùn)模式，注重設(shè)置有效實(shí)用的培訓(xùn)內(nèi)容，以便于基層學(xué)員能學(xué)以致用。

綜上所述，將多學(xué)科聯(lián)合模式應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科?？谱o(hù)士培訓(xùn)短期效果明顯，學(xué)員們對(duì)該培訓(xùn)模式評(píng)價(jià)滿意。但對(duì)該培訓(xùn)方式的長(zhǎng)期效果，還需要對(duì)學(xué)員進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤、收集資料做進(jìn)一步的分析、總結(jié)。