馮塵塵，張欣莉，劉嘉怡，何曉俐，楊轉(zhuǎn)花，趙淑珍

2019年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》指出，“改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”的關(guān)鍵任務(wù)包括建立科學(xué)的門診預(yù)約制度，縮短患者等待就診時(shí)間，優(yōu)化預(yù)約流程[1]?，F(xiàn)已有研究顯示：分時(shí)段預(yù)約就診可以縮短患者等候時(shí)間，改善就醫(yī)體驗(yàn)，提高就診滿意度[2-3]；預(yù)約掛號(hào)調(diào)度模式以及預(yù)約系統(tǒng)設(shè)計(jì)會(huì)影響分時(shí)段預(yù)約就診效果[4]。國外自1952年就開始探索門診預(yù)約排隊(duì)[5]，國內(nèi)開展預(yù)約服務(wù)相對較晚，筆者通過回顧國內(nèi)外門診預(yù)約掛號(hào)調(diào)度系統(tǒng)研究進(jìn)展，總結(jié)門診預(yù)約管理經(jīng)驗(yàn)，為門診預(yù)約掛號(hào)調(diào)度模式以及預(yù)約系統(tǒng)設(shè)計(jì)提供參考。

1 門診預(yù)約掛號(hào)模式

根據(jù)門診醫(yī)生計(jì)劃號(hào)源提前預(yù)約情況以及預(yù)約號(hào)源量與醫(yī)生所能接診最大量的關(guān)系，門診預(yù)約掛號(hào)模式可分為以下4種形式。

1.1 提前預(yù)約模式 指患者需要在某一預(yù)約周期前對所需醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行預(yù)約。預(yù)約周期可以為兩周、一個(gè)月甚至更長[6]。該模式的優(yōu)點(diǎn)是能讓患者結(jié)合自身安排進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)，但無法滿足急重癥患者的看診需求，較長的預(yù)約周期還會(huì)增加醫(yī)生停替診率、患者爽約率。提前預(yù)約模式適合日門診量大、爽約率低的機(jī)構(gòu)。該模式的關(guān)鍵問題在于預(yù)約周期的確定，急慢患者分流的比例，預(yù)約號(hào)源數(shù)量配置等。

1.2 開放預(yù)約模式 指患者預(yù)約72 h內(nèi)看診或當(dāng)天預(yù)約當(dāng)天看診[7]。該模式的優(yōu)點(diǎn)是患者等待周期短，可以更多滿足急重癥患者需求，減少提前預(yù)約掛號(hào)后醫(yī)生停替診的發(fā)生，還可降低爽約率，但該模式不能較好地滿足患者的個(gè)性化就診偏好。此種模式醫(yī)療資源調(diào)度難度相對較低，適合日門診量較少、爽約率較高、將患者體驗(yàn)、滿意度作為首要目標(biāo)的機(jī)構(gòu)[4]。該模式關(guān)鍵問題在于提高門診現(xiàn)場服務(wù)能力。

1.3 混合型預(yù)約模式 患者預(yù)約看診理念欠佳，導(dǎo)致我國普遍存在混合型預(yù)約模式，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)既開展提前預(yù)約模式，又開展當(dāng)日掛號(hào)甚至加號(hào)的開放預(yù)約模式[8]。為促進(jìn)群眾預(yù)約看診，許多醫(yī)院逐漸開始取消現(xiàn)場加號(hào)及掛號(hào)，該方式可提高預(yù)約效率、減少人力成本、縮短排隊(duì)時(shí)間、改善門診就診環(huán)境、提高患者滿意度。但是老年人、信息化能力低的人群由于缺乏預(yù)約理念、不熟悉預(yù)約掛號(hào)方法，預(yù)約掛號(hào)難的現(xiàn)象依舊存在。為解決該現(xiàn)狀，部分醫(yī)院依然保留看診當(dāng)天掛號(hào)或者加號(hào)的看診模式。此外，各家醫(yī)院也預(yù)留了一部分爽約號(hào)，爽約號(hào)管控使用，需由工作人員按照規(guī)定條件現(xiàn)場解決患者掛號(hào)需求[9]。該模式的關(guān)鍵問題在于預(yù)約與現(xiàn)場預(yù)留號(hào)源比例的分配。

1.4 超額預(yù)約模式 為緩解爽約現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“超額預(yù)約”的方式，即對外預(yù)約號(hào)源大于醫(yī)生的額定看診量，以平衡患者爽約造成的影響[10]。如果當(dāng)日實(shí)際爽約率比預(yù)計(jì)爽約率低，此模式會(huì)增加患者候診時(shí)間，降低患者獲得的服務(wù)時(shí)間。此模式適合爽約率較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該模式的關(guān)鍵問題在于爽約率與預(yù)期有差距時(shí)，超額預(yù)約對患者就診的影響，以及如何確定超額預(yù)約的數(shù)量。

2 預(yù)約周期

預(yù)約周期指就診日期與預(yù)約掛號(hào)日期之間的院外等待時(shí)間。門診預(yù)約周期會(huì)影響患者的爽約率，影響醫(yī)療資源的利用[11]。Mcmullen等[12]對美國弗吉利亞大學(xué)眼科患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，若預(yù)約周期在2 w內(nèi)的患者增加10%，爽約率會(huì)降低2%；若所有患者在2 w內(nèi)預(yù)約，爽約率可能會(huì)降低60%。Liu[13]研究顯示當(dāng)預(yù)約周期縮短時(shí)，患者的院外等待時(shí)間縮短，爽約率明顯下降。Luo等[11]研究表明當(dāng)患者對預(yù)約周期不敏感時(shí)，調(diào)整預(yù)約周期對預(yù)約系統(tǒng)的影響微弱；而當(dāng)患者對預(yù)約周期敏感時(shí)，適當(dāng)調(diào)整預(yù)約周期可顯著優(yōu)化醫(yī)院運(yùn)營成本。國內(nèi)關(guān)于“預(yù)約周期”的研究還相對較少，大部分是在研究門診患者爽約因素的主題下，發(fā)現(xiàn)患者爽約行為與預(yù)約周期有關(guān)[14-15]。未來可以通過實(shí)證研究，分析不同預(yù)約周期下的爽約率、停替診率、患者滿意度等。

3 分時(shí)段預(yù)約規(guī)則

分時(shí)段預(yù)約規(guī)則的關(guān)鍵問題包括：（1）分時(shí)段預(yù)約規(guī)則設(shè)計(jì)，包括預(yù)約時(shí)間間隔，每個(gè)預(yù)約時(shí)間段內(nèi)患者數(shù)量；（2）是否對患者分類預(yù)約，并根據(jù)分類規(guī)則設(shè)置患者在預(yù)約時(shí)段內(nèi)就診的先后順序。

3.1 預(yù)約時(shí)間間隔與間隔時(shí)段內(nèi)預(yù)約患者數(shù)量 國外研究顯示，患者爽約[16]、患者到達(dá)準(zhǔn)時(shí)性[17]、患者臨時(shí)到達(dá)與醫(yī)生遲到[18]等因素會(huì)影響預(yù)約規(guī)則設(shè)計(jì)，何種預(yù)約規(guī)則可使系統(tǒng)性能最佳尚無定論。最早Bailey[5]從排隊(duì)論角度研究門診預(yù)約排隊(duì)問題，建議在診療開始時(shí)有兩位患者候診，預(yù)約時(shí)間間隔為醫(yī)生平均診治時(shí)間（圖1），以改善患者遲到造成的醫(yī)生空閑情況。接著有研究報(bào)道了固定預(yù)約間隔，間隔時(shí)段內(nèi)預(yù)約相同（圖2）或不同數(shù)量患者（圖3），且預(yù)約間隔時(shí)間與醫(yī)生平均看診時(shí)間有關(guān)[7]。近些年，對變動(dòng)預(yù)約時(shí)間間隔的研究較多。Luo等[19]研究發(fā)現(xiàn)，看診過程中斷率較高時(shí)，開診早期預(yù)約間隔應(yīng)較短，隨著開診進(jìn)行，預(yù)約間隔應(yīng)延長（圖4）。Kuiper等[20]提出預(yù)約間隔時(shí)間呈穹隆狀模式，即預(yù)約間隔先增加后縮短是最佳的預(yù)約規(guī)則（圖5）。國內(nèi)有關(guān)預(yù)約規(guī)則的研究較為缺乏。宓軼群等[21]在其研究中用排隊(duì)論和Arena仿真軟件建立不同預(yù)約號(hào)源管理方案模型，發(fā)現(xiàn)將預(yù)約間隔時(shí)段由1 h縮短至30 min，并將預(yù)約患者與非預(yù)約患者分開排隊(duì)，相比原有的1 h間隔時(shí)段、預(yù)約與非預(yù)約患者混合排隊(duì)的方案，新的方案能進(jìn)一步縮短患者候診時(shí)間。

圖1～5 預(yù)約時(shí)間、患者數(shù)和醫(yī)生診治時(shí)間間隔

3.2 患者分類預(yù)約 不同分類患者的預(yù)約時(shí)段先后順序?qū)︻A(yù)約系統(tǒng)亦有重要影響[10]，且患者預(yù)約先后順序比預(yù)約規(guī)則對預(yù)約系統(tǒng)的影響更大[22]。Cayirli[23]研究報(bào)到可將患者分為初診與復(fù)診。White等[24]指出將診療時(shí)間期望和方差都較小的患者預(yù)約在開診初期可減少患者總候診時(shí)間。Nguyen等[25]與Zacharias等[10]則提出根據(jù)爽約概率對患者進(jìn)行分類。Berg等[26]根據(jù)患者看診時(shí)間變異性與爽約概率分類患者，建議將高變異性患者與爽約概率高的患者預(yù)約在看診后期。Hyun-jung等[27]根據(jù)患者接受服務(wù)的時(shí)間長度，將患者分為3類：高復(fù)雜性提前預(yù)約患者、低復(fù)雜性提前預(yù)約患者、當(dāng)日預(yù)約患者,該分類方式有較好的操作性。國內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于患者預(yù)約先后順序的研究報(bào)道缺乏，胡媛等[28]按照“診療時(shí)間短優(yōu)先服務(wù)”規(guī)則對口腔科復(fù)診患者進(jìn)行預(yù)約看診，可縮短患者候診時(shí)間;Li等[29]則提出，根據(jù)患者關(guān)注就診時(shí)間還是關(guān)注看診醫(yī)生來進(jìn)行分類，可以提高患者對掛號(hào)系統(tǒng)的滿意度。

4 小結(jié)

國家衛(wèi)健委2019年改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)工作方案中，提出“縮短患者按預(yù)約時(shí)間到達(dá)醫(yī)院后等待就診的時(shí)間，力爭預(yù)約時(shí)段精準(zhǔn)到30 min”[30]。國內(nèi)預(yù)約系統(tǒng)的設(shè)計(jì)缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)分析，多依據(jù)經(jīng)驗(yàn)人為確定，如各科室統(tǒng)一按照固定的為間隔來預(yù)約[31-32]，且未考慮門診患者爽約、醫(yī)生遲到等因素，特別是對于有診療操作且操作時(shí)間差異性較大的學(xué)科并不合適[33]，使得具有不同特點(diǎn)的科室采用統(tǒng)一的預(yù)約規(guī)則，規(guī)則設(shè)置不合理。而且國內(nèi)預(yù)約系統(tǒng)未對患者進(jìn)行分類，缺乏對患者預(yù)約時(shí)段先后順序的考慮。因此，有必要基于數(shù)理理論，對具有不同就診特點(diǎn)的科室進(jìn)行精細(xì)化的數(shù)據(jù)分析，提出具有科室特點(diǎn)的分時(shí)段預(yù)約系統(tǒng)[34]，以進(jìn)一步縮短患者候診時(shí)間，減少醫(yī)生空閑時(shí)間，改善醫(yī)生超時(shí)狀況。

5 展望

筆者回顧了國內(nèi)外門診預(yù)約掛號(hào)調(diào)度系統(tǒng)研究進(jìn)展，重點(diǎn)包括門診預(yù)約模式、預(yù)約周期以及分時(shí)段預(yù)約規(guī)則對預(yù)約診療服務(wù)的影響，為門診預(yù)約系統(tǒng)設(shè)計(jì)提供了依據(jù)。分時(shí)段預(yù)約需要結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)和服務(wù)目標(biāo)、環(huán)境因素如患者的就診行為特點(diǎn)、醫(yī)生遲到等因素綜合設(shè)計(jì)。在開展分時(shí)段預(yù)約設(shè)計(jì)時(shí)，筆者建議如下：（1）預(yù)約調(diào)度模式建議采用混合模式，但需開展預(yù)約掛號(hào)量與當(dāng)日掛號(hào)量號(hào)源配置比例研究，比如考慮日門診量、門診人力、患者預(yù)約掛號(hào)意識(shí)等因素進(jìn)行一定號(hào)源空間內(nèi)的微調(diào)。（2）預(yù)約周期的設(shè)置需要考慮多方面因素，如所在機(jī)構(gòu)爽約率、患者來源地、醫(yī)生停替診率等?？傮w來說，如希望降低爽約率、停替診率，則需要縮短預(yù)約周期，如機(jī)構(gòu)外地患者較多，建議適當(dāng)延長預(yù)約周期。（3）建議細(xì)化分時(shí)段間隔，避免時(shí)段間隔過長，但具體時(shí)段的設(shè)置以及時(shí)段內(nèi)預(yù)約人數(shù)的確定，需結(jié)合醫(yī)生看診特點(diǎn)、患者看診時(shí)間、患者就診行為規(guī)律如早到、遲到、爽約、插隊(duì)等影響，通過數(shù)理統(tǒng)計(jì)、仿真分析等方法進(jìn)一步確定。