何其濂 呂文強(qiáng) 張曉敏

(1.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院關(guān)節(jié)科，陜西 西安 710075；2.西安高新醫(yī)院骨科，陜西 西安 710075)

股骨粗隆間骨折為臨床中常見(jiàn)的骨折類型且好發(fā)于老年人群體，目前臨床上針對(duì)該疾病最為有效的方式為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，假體周圍感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的的并發(fā)癥，若術(shù)后感染則需將假體全部取出，進(jìn)行二次植入。近年來(lái)，隨著無(wú)菌技術(shù)的進(jìn)步，預(yù)防性抗生素的使用還有人工關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)的提高，國(guó)外文獻(xiàn)[1]報(bào)告骨關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生術(shù)后感染率從10%～15%降至現(xiàn)在的2%～5%。目前臨床上用來(lái)判斷患者是否發(fā)生感染以及受感染的程度的指標(biāo)中較為常見(jiàn)的為TLR-4、單核趨化蛋白(MCP-1)、白細(xì)胞介素(IL-12)，可通過(guò)其在患者體內(nèi)的含量水平來(lái)判斷患者是否受到感染以及受到感染的嚴(yán)重程度。本文主要探討骨關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后切口感染的病原菌分布及血清TLR-4，MCP-1，IL-12水平的變化意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2020年9月在我院接受骨關(guān)節(jié)置換手術(shù)后且術(shù)后并發(fā)生感染的40例患者作為觀察組，其中男22例，女18例，年齡22～78歲，平均(56.8±9.4)歲，另選擇同期在本院接受相同手術(shù)治療且未發(fā)生術(shù)后感染的患者38例作為對(duì)照組，其中男20例，女18例，年齡18～76歲，平均(57.2±8.6)歲，包括髕骨關(guān)節(jié)置換36例，人工骨頭置換23例，全膝表面置換18例。納入患者均經(jīng)X線檢查明確確診為骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨頭壞死癥、髖部骨折等疾病，且均為第1次實(shí)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；患者臨床信息資料完整，且知情同意。

1.2方法 收集觀察組和對(duì)照組兩組成員的臨床病例資料，詳細(xì)準(zhǔn)確的記錄所有受試成員的基礎(chǔ)信息和一般資料，包括抗菌藥物的使用、感染病史、年齡、肥胖、營(yíng)養(yǎng)狀況、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、是否長(zhǎng)期飲酒、是否長(zhǎng)期服用激素等可能與術(shù)后發(fā)生感染所有相關(guān)性因素。

1.3觀察指標(biāo) 按照衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]進(jìn)行診斷,主要指標(biāo)：病原菌感染種類，TLR-4；MCP-1；IL-12指標(biāo)水平。采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)MCP-1；IL-12的水平，ELISA試劑盒購(gòu)自于上海篤馬生物科技有限公司，采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定血漿白細(xì)胞表面TLR-4濃度?？谷薚LR4單克隆抗體購(gòu)自Abcam公司，具體操作方法按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。ELISA法操作步驟：清晨采集所有受試成員的肘靜脈血5 mL，注入EDTA抗凝管中，離心10 min，轉(zhuǎn)速為轉(zhuǎn)速：2 000～3 000 r/min，分離血清與血漿；分裝后保存在-20℃冰箱內(nèi)待檢；用酶標(biāo)儀檢測(cè)OD值并計(jì)算相應(yīng)指標(biāo)的濃度。流式細(xì)胞術(shù)的操作步驟：制備高活性的細(xì)胞懸液，加入50 μL(1∶20)(用DPBS稀釋)滅活正常兔血清，在-4℃下儲(chǔ)存30 min,洗滌后離心(1 000 r/min)5 min，棄去上清液，加入工作濃度的兔抗鼠熒光標(biāo)記物50 μL，振搖充分后加1 mL固定液，即可檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1感染病原菌分布 觀察組40例患者體內(nèi)共分離出病原菌60株，其中包括革蘭陽(yáng)性菌34株(56.7%)，革蘭陽(yáng)性菌中以金黃色葡萄球菌為主，占33.3%，革蘭陰性菌22株(36.7%)，革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌為主，占20%，真菌占6.7%。見(jiàn)表1。

表1 病原菌分布和構(gòu)成比

2.2IL-12、TLR-4；MCP-1的表達(dá)水平比較 感染組的IL-12、TLR-4；MCP-1水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者接受12周治療后，三種指標(biāo)水平均有明顯下降。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血液中IL-12、TLR-4、MCP-1表達(dá)水平的比較

2.3相關(guān)因素分析 結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)時(shí)間、合并癥感染、高血壓、糖尿病、長(zhǎng)期服用激素類藥物、肥胖、淤血阻滯、風(fēng)寒濕痹是發(fā)生感染的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口感染的單因素分析

3 討 論

目前臨床上治療老年骨關(guān)節(jié)炎的最佳方法為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]，然而，人工置換術(shù)易發(fā)生術(shù)后感染，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓)、并發(fā)癥感染個(gè)數(shù)、服用激素類藥物以及一些中醫(yī)證候均是發(fā)生術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于患者多為老年人，老年人免疫力降低[4]，器官活動(dòng)能力降低，容易被病原菌侵入，老年人活動(dòng)能力下降，消化能力弱，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給不足，切口愈合慢，術(shù)后恢復(fù)緩慢，另外，手術(shù)時(shí)術(shù)野范圍暴露在外，無(wú)菌條件不足時(shí)會(huì)增加病原菌與切口接觸的機(jī)會(huì)，引發(fā)感染[5]。本文結(jié)果表明，感染的病原菌有革蘭陽(yáng)性菌占總比的56.7%，革蘭陽(yáng)性菌中以金黃色葡萄球菌為主(33.3%)，革蘭陰性菌占總比的36.7%，革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌為主(20%)，其他還有真菌類(6.7%)。

本文結(jié)果顯示，觀察組的外周血TLR-4，MCP-1，IL-12水平顯著高于對(duì)照組，治療后，觀察組的這種指標(biāo)水平均有明顯下降趨勢(shì)，TLR-4，MCP-1，IL-12的指標(biāo)水平在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)有明顯變化，此外，TLR-4與機(jī)體炎性水平密切相關(guān)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染或遭受創(chuàng)傷時(shí)，TLR4可誘導(dǎo)炎性介質(zhì)和炎性因子的釋放，嚴(yán)重破壞機(jī)體的免疫平衡狀態(tài)，因此聯(lián)合檢測(cè)這三種指標(biāo)在炎癥反應(yīng)中的水平變化具有一定的臨床價(jià)值[6-7]。通過(guò)實(shí)驗(yàn)中的Logistic多因素回歸分析結(jié)果，對(duì)預(yù)防術(shù)后發(fā)生切口感染提出一些預(yù)防措施[8-10]：(1)實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換的患者在手術(shù)前應(yīng)做好充分的全身清潔工作，特別注意手術(shù)部位的皮膚清潔，防止手術(shù)過(guò)程中發(fā)生感染；(2)手術(shù)條件達(dá)到無(wú)菌要求；(3)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)過(guò)程出血量；(4)患者及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好術(shù)后護(hù)理工作。