華 君, 湯燕彬, 劉宇芳, 唐立飛, 廖興志

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 無錫, 214000)

髖部骨折、股骨頭壞死導(dǎo)致的劇烈疼痛會(huì)使老年患者生活質(zhì)量下降，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對(duì)保守治療無效的髖部疾病患者常用的治療方法[1]。髖部手術(shù)后疼痛會(huì)影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，如不及時(shí)干預(yù)會(huì)影響機(jī)體免疫功能，誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇是影響患者康復(fù)的重要因素。氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，應(yīng)用范圍廣泛，但鎮(zhèn)痛效果有限，且可能會(huì)引起腹瀉等不良反應(yīng)[2]。研究[3]表明，右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用廣泛。目前，關(guān)于硬膜外注射氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定的鎮(zhèn)痛研究報(bào)道較少，本研究采用氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定硬膜外注射治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，觀察其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2020年10月本院收治的78例擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組39例。研究組男22例，女17例，年齡60～78歲，平均(68.74±5.25)歲；對(duì)照組男18例，女21例，年齡61～74歲，平均(69.86±4.31)歲。2組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究已通過倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)者; ② 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18.5～23.9 kg/m2者; ③ 心肺功能正常者; ④ 擬行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者; ⑤ 無認(rèn)知障礙，思維清晰者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有精神病史或服用相關(guān)精神類藥物史者; ② 既往有阿片類藥物過敏史者; ③ 合并嚴(yán)重感染，心、肝、脾、肺、腎等器官功能不全者。

1.2 方法

患者術(shù)前12 h禁食，入手術(shù)室后建立上肢靜脈通道，對(duì)心電圖、脈搏、血壓及血氧飽和度進(jìn)行常規(guī)檢查。2組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均在腰-硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，從第3、4椎間隙穿刺，在蛛網(wǎng)膜下腔置入腰穿針，退出針芯后推入0.375%低濃度鹽酸羅哌卡因(0.75%羅哌卡因與腦脊液按1∶1混合)2.0 mL(國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716, 齊魯制藥有限公司)，退出腰穿針后置入硬膜外導(dǎo)管。術(shù)后對(duì)照組選用硬膜外注射氫嗎啡酮(國(guó)藥準(zhǔn)字H20120100, 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.3 mg, 研究組硬膜外依次注射右美托咪定(國(guó)藥準(zhǔn)字H20183220, 揚(yáng)子江藥業(yè))0.5 μg/kg及氫嗎啡酮0.3 mg。2組術(shù)后均采用舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171, 宜昌人福藥業(yè)有限公司)患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA), 采用生理鹽水將舒芬太尼100 μg稀釋至100 mL, 初始劑量為2 mL/h, 術(shù)后為減輕患者痛苦，背景劑量設(shè)置為2 mL/h, 每次追加劑量為2 mL, 鎖定時(shí)間20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評(píng)分法[4](VAS)評(píng)估2組術(shù)后1 h(T1)、4 h(T2)、12 h(T3)、24 h (T4)靜息和活動(dòng)狀態(tài)下疼痛程度，總分為10分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。比較2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。術(shù)后T1～T4時(shí)點(diǎn)，應(yīng)用Ramsay評(píng)分[5]判斷患者術(shù)后鎮(zhèn)靜程度: 煩躁不安為1分，清醒、安靜、合作為2分，嗜睡但對(duì)指令反應(yīng)敏捷3分，淺睡眠4分，入睡且呼叫反應(yīng)遲鈍為5分，深睡且呼叫無反應(yīng)為6分。比較2組心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)。采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(DMS-ABP型，美國(guó)DMS公司)及心電監(jiān)護(hù)儀(BeNeVison N22型，深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司)監(jiān)測(cè)2組患者術(shù)后T1～T4時(shí)點(diǎn)HR、MAP及SpO2。比較2組24 h內(nèi)舒芬太尼消耗量。對(duì)于術(shù)后主動(dòng)要求加大麻醉劑量且符合追加麻醉劑量臨床表現(xiàn)的患者，實(shí)時(shí)記錄24 h內(nèi)舒芬太尼消耗量及加藥次數(shù)。

比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后低血壓、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組VAS評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，研究組T1、T2時(shí)點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 研究組T3、T4時(shí)點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T1時(shí)點(diǎn)比較, 2組T2、T3時(shí)點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組T4時(shí)點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于T1時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組靜息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 分

2.2 2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，研究組T1、T2時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 研究組T3、T4時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T1時(shí)點(diǎn)比較，對(duì)照組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與T1時(shí)點(diǎn)比較，研究組T4時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 分

2.3 2組HR、MAP、SpO2比較

研究組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 研究組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)HR低于T1時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)HR與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，研究組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 研究組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 對(duì)照組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP均低于T1時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組各時(shí)點(diǎn)SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與T1時(shí)點(diǎn)比較, 2組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SpO2比較

2.4 2組24 h內(nèi)舒芬太尼消耗量比較

研究組舒芬太尼消耗量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組首次使用PICA時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組24 h內(nèi)舒芬太尼消耗量及PCIA

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組患者術(shù)后發(fā)生惡心2例，頭暈3例，嗜睡1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%; 對(duì)照組術(shù)后惡心1例，頭暈3例，嗜睡3例，尿潴留1例，呼吸抑制2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為25.64%。研究組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.258,P=0.262)。

3 討 論

目前，局部麻醉藥如利多卡因、布比卡因及阿片類藥物氫嗎啡酮、舒芬太尼等均被用于減輕術(shù)后疼痛[6-7], 但均可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥或者藥物依賴反應(yīng)，尤其易增高老年患者的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。右美托咪定是一種高選擇性和特異性的腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過去甲腎上腺素上行通路介導(dǎo)，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓的α2腎上腺素能受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[10-11], 臨床常用于全身麻醉手術(shù)患者氣管插管或機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下T3、T4VAS評(píng)分及T3、T4Ramsay評(píng)分均低于對(duì)照組，研究組T4Ramsay評(píng)分低于T1，提示氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定硬膜外注射對(duì)老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著。術(shù)后疼痛是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見不良反應(yīng), 50%以上患者表現(xiàn)為嚴(yán)重疼痛，甚至無法忍受，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[14]。臨床常規(guī)聯(lián)合氫嗎啡酮與舒芬太尼PCIA, 但鎮(zhèn)痛效果有限，且易形成阿片類藥物依賴性，并引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)[15-16]。研究[17]報(bào)道，右美托咪定可以降低術(shù)后疼痛引起的認(rèn)知功能障礙，降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定硬膜外注射可以進(jìn)一步降低術(shù)后疼痛且減少舒芬太尼用量，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)起到促進(jìn)作用。本研究研究組T2～T4時(shí)點(diǎn)HR及T1～T3時(shí)點(diǎn)MAP低于對(duì)照組，與T1比較，研究組T2～T4HR下降，對(duì)照組T2～T4MAP降低，提示氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定硬膜外注射可穩(wěn)定老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，幫助術(shù)后更快恢復(fù)且不會(huì)誘發(fā)心跳過快、血壓升高等不良反應(yīng)。研究組舒芬太尼消耗量少于對(duì)照組，首次使用PCIA時(shí)間未明顯延長(zhǎng)，提示氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定硬膜外注射可減少舒芬太尼用量，避免大劑量鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜效果，影響術(shù)后康復(fù)。舒芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效快但易產(chǎn)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，同時(shí)易引起過度鎮(zhèn)靜，對(duì)患者早期下床活動(dòng)產(chǎn)生不利影響[18]。本研究發(fā)現(xiàn), 2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在氫嗎啡酮基礎(chǔ)上復(fù)合右美托咪定硬膜外注射安全可靠。

綜上所述，氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定硬膜外注射對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老年患者鎮(zhèn)痛效果顯著，同時(shí)可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，為臨床髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物選擇提供更多思路。