宮樹一, 王景續(xù), 沈永樂

(遼寧省沈陽市骨科醫(yī)院 脊柱外科, 遼寧 沈陽, 110000)

脊柱骨折以胸腰段骨折最為常見，可導(dǎo)致疼痛、脊柱畸形及脊柱運(yùn)動受限等[1-2]。若脊柱骨折壓迫脊髓和神經(jīng)，可產(chǎn)生脊髓神經(jīng)損傷癥狀，進(jìn)而易致下肢癱瘓，并發(fā)脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷等[3]。目前臨床治療脊柱骨折大多采用常規(guī)保守治療、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)等[4], 其中經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)存在骨水泥滲漏的風(fēng)險[5]。椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能夠有效促進(jìn)脊柱復(fù)位，保證脊柱的穩(wěn)定性[6], 并且可以縮短患者臥床恢復(fù)時間，降低褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)分為經(jīng)皮式與開放式，其中開放式手術(shù)切口較大，經(jīng)皮式則為微創(chuàng)手術(shù)[9-10]。本研究比較經(jīng)皮與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對脊柱骨折患者疼痛視覺模擬評分(VAS)、疼痛數(shù)字評分(NRS)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月本院收治的脊柱骨折患者60例，其中男37例，女23例; 年齡25～63歲，平均年齡(45.23±4.36)歲; 受傷至入院時間0.50～5.00 h, 平均入院時間(3.42±1.12) h; 骨折節(jié)段包括T1115例，T1216例，L112例，L210例, L37例; 骨折類型包括屈曲型25例，伸直型19例，垂直壓縮型16例。采用隨機(jī)數(shù)字法將60例患者分為經(jīng)皮組和開放組，每組30例。所有患者及家屬對本研究內(nèi)容完全知情，且均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前經(jīng)X 線片、CT 檢查診斷為脊柱骨折者; ② 不存在脊髓和神經(jīng)損傷者; ③ 非骨骼病變或全身疾病造成的骨折者; ④ 患者依從性好，意識正常。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有脊柱外科治療史和外傷史者; ② 凝血功能異常者; ③ 伴有骨質(zhì)疏松者; ④ 伴有重要臟器、骨骼病變或者功能喪失者。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)皮組采取經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)?；颊呷「┡P位，胸腹墊空，氣管內(nèi)插管全身麻醉。常規(guī)手術(shù)消毒，采用C形臂X線(德國西門子3D C型臂, ARACDIS Orbic型號)對患者脊柱損傷部位進(jìn)行透視定位并標(biāo)記骨折節(jié)段上下椎體椎弓體表投影。透視引導(dǎo)下對經(jīng)皮穿刺點(diǎn)定位準(zhǔn)確后，將導(dǎo)針放入穿刺針內(nèi)，做1.5～2.0 cm的豎直切口，將皮下組織行鈍性分離，直至骨折節(jié)段，當(dāng)穿刺針達(dá)椎體后緣時，將穿刺針拿出，擴(kuò)張螺釘通道，將椎弓根螺釘置入。透視指導(dǎo)下確認(rèn)內(nèi)固定準(zhǔn)確后，通過肌纖維間隙將固定棒和椎弓根螺釘進(jìn)行固定及復(fù)位，再通過透視確認(rèn)無誤后固定螺帽，并用可吸收線縫合手術(shù)切口。

開放組采取開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)?；颊呷「┡P位，胸腹墊空，氣管內(nèi)插管全身麻醉。常規(guī)手術(shù)消毒，做12.0～15.0 cm切口，將骨折節(jié)段上下1個椎體的橫突基底部和關(guān)節(jié)突完全暴露。參照骨折節(jié)段選取置入螺釘點(diǎn)，將固定棒適當(dāng)撐開，并和椎弓根螺釘進(jìn)行固定及復(fù)位，通過透視確認(rèn)復(fù)位無誤后，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、住院時間。比較2組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后2周VAS、NRS評分。2組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3個月均進(jìn)行X線檢查，比較椎體前緣高度、椎體后凸角。觀察并記錄2組患者術(shù)后切口感染、運(yùn)動障礙、神經(jīng)損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、入院時間、骨折節(jié)段、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)皮組患者術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、住院時間低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 2組患者VAS、NRS評分比較

2組患者術(shù)前、術(shù)后24 h的VAS、NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后2周的VAS、NRS評分組內(nèi)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)皮組術(shù)后2周VAS、NRS評分低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者VAS、NRS評分比較 分

2.4 2組患者脊柱椎體指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3個月椎體前緣高度比、椎體后凸角的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后7 d、術(shù)后3個月的椎體前緣高度比與術(shù)前比較均升高，椎體后凸角均減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者脊柱椎體指標(biāo)比較

2.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經(jīng)皮組患者發(fā)生切開感染1例，深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%; 開放組患者發(fā)生切口感染3例，運(yùn)動障礙1例，神經(jīng)損傷1例，深靜脈血栓2例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

脊柱骨折是因各種原因?qū)е碌募怪B續(xù)性中斷，是外科常見的骨折損傷類型[11], 主要臨床表現(xiàn)為腰背疼痛、脊柱后凸畸形和運(yùn)動受限[12], 患者常合并脊髓損傷，嚴(yán)重時可導(dǎo)致脊髓完全斷裂，造成下肢癱瘓[13]。椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)是治療脊柱骨折、退變性腰椎側(cè)彎的常用方法，通過螺釘將骨折節(jié)段撐開，用固定棒將其固定在上下正常椎體上[14], 能夠有效促進(jìn)椎體高度恢復(fù)，松解被壓迫的脊髓神經(jīng)，保證脊柱的穩(wěn)定性[15]。傳統(tǒng)開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定是通過脊柱后路正中切口進(jìn)行椎體復(fù)位固定[16], 該手術(shù)方式效果明顯，可促進(jìn)脊柱功能恢復(fù)[17], 但手術(shù)切口較大，術(shù)后易引起腰背乏力、僵硬以及疼痛等[18]。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)[19], 主要式在C型臂透視指導(dǎo)下依靠穿刺針建立手術(shù)通道，不需要剝離、牽拉椎體肌肉及組織，手術(shù)創(chuàng)傷較小[20]。

研究[21-22]表明，與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，機(jī)器人輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效顯著。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮組患者術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、住院時間低于、短于開放組, 2組術(shù)后7 d、術(shù)后3個月的椎體前緣高度比與術(shù)前相比均顯著升高，椎體后凸角均顯著減小，表明經(jīng)皮與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的治療效果相近，均能有效恢復(fù)脊柱骨折患者的脊柱高度，改善椎體生理彎曲，但經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可顯著減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，促進(jìn)患者恢復(fù)。分析原因?yàn)? C型臂透視指導(dǎo)下的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在術(shù)前即可對手術(shù)切口部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位[23], 不需要大面積剝離椎體旁肌肉組織，手術(shù)切口也較小，降低了手術(shù)對患者的創(chuàng)傷和刺激，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短術(shù)后臥床及住院時間。

研究[24-25]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)治療多節(jié)段胸腰椎骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放椎弓根螺釘系統(tǒng)。本研究結(jié)果顯示, 2組患者術(shù)后24 h、術(shù)后2周VAS、NRS評分均較術(shù)前顯著下降，經(jīng)皮組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放組，表明經(jīng)皮與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定均能有效減輕脊柱骨折患者疼痛，且經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的疼痛緩解效果更顯著。分析原因?yàn)? ① 開放手術(shù)為保證術(shù)中術(shù)野清晰，其切口較大，并會采用器械對脊柱肌肉和組織進(jìn)行牽拉，廣泛剝離椎體旁肌肉，因而會對骨折部位及周圍肌肉造成損傷，易導(dǎo)致椎體旁肌肉萎縮、功能減退，出現(xiàn)缺血壞死。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定屬微創(chuàng)手術(shù)，在透視定位下能夠減小手術(shù)醫(yī)生操作偏差，給患者造成的損傷和疼痛相對較小。② 開放手術(shù)需留置引流管，在撤除時會刺激手術(shù)切口，易引起切口感染。開放手術(shù)對椎旁肌肉、韌帶的剝離和牽拉也易引起肌肉功能減退，增高患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險以及術(shù)后腰背疼痛、僵硬程度。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)切口小，出血少，并且對肌肉、韌帶組織牽拉少，因此降低了切口感染和神經(jīng)、血管、肌肉、韌帶組織損傷等并發(fā)癥風(fēng)險。