陳 棟, 朱 峰, 龔 杰, 耿德春 , 王德超

(1. 江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 蘇州, 215000;2. 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科, 江蘇 蘇州, 215000;3. 漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬第二醫(yī)院 骨科, 河南 漯河, 462300)

隨著車禍、摔傷等意外事故的增多，由高能量損傷導(dǎo)致的骨盆骨折與髖臼骨折患者也不斷增多[1]。發(fā)生骨盆骨折的患者多會因恥骨、坐骨或髂骨骨折而波及髖臼，因此兩種骨折常相伴出現(xiàn)，致殘率較高[2-3]。髖關(guān)節(jié)是人體重要的負重關(guān)節(jié)，骨折后多會影響神經(jīng)、血管及臟器，而保守治療可導(dǎo)致患者后期關(guān)節(jié)疼痛甚至殘疾，因此需早期進行手術(shù)治療[4]。然而髖關(guān)節(jié)三維空間構(gòu)象復(fù)雜，且位置較深，故手術(shù)效果受視野暴露、解剖結(jié)構(gòu)的影響較大，選擇合適的手術(shù)入路是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[5-6]。傳統(tǒng)的髂腹股溝入路手術(shù)常被用于骨盆髖臼骨折的治療中，有著較多優(yōu)點，但其在處理骨盆前環(huán)復(fù)雜骨折時多有不足[7]。本研究觀察了改良Stoppa術(shù)對骨盆髖臼骨折患者的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月—2018年10月蘇州市相城人民醫(yī)院收治的70例骨盆髖臼骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準: ① 符合《骨盆與髖臼骨折》[8]中的骨盆髖臼骨折診斷標(biāo)準者; ② 年齡18～45歲者; ③ 骨折內(nèi)固定研究協(xié)會(AO)分型[9]為B、C型者; ④ 患者及其家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準: ① 骨折移位≤3 mm, 臼頂骨折移位≤2 mm者; ② 伴有骨囊腫、骨腫瘤者; ③ 心、肝、腎功能明顯異常者; ④ 合并嚴重骨質(zhì)疏松者;⑤ 參與本研究前1個月內(nèi)有過抗血小板聚集治療史者; ⑥合并腦障礙性疾病或認知障礙，對治療不能依從者。采用抽簽法將患者隨機分為改良組與常規(guī)組，每組35例。改良組男20例，女15例; 年齡18～42歲，平均(30.24±5.41)歲; 骨折至手術(shù)時間4～30 d, 平均(13.10±4.32) d; 骨折原因為交通傷16例，墜落傷10例，摔傷7例，其他原因2例。常規(guī)組男19例，女16例; 年齡18～45歲，平均(29.87±5.86)歲; 骨折至手術(shù)時間4～30 d, 平均(12.96±4.67) d; 骨折原因為交通傷15例，墜落傷11例，摔傷5例，其他原因4例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前基礎(chǔ)治療: 術(shù)前，對患者進行清創(chuàng)、輸血、縫合、抗感染等治療，通過骨牽引及外固定支架進行骨折復(fù)位。

1.2.2 常規(guī)組手術(shù)方法: 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上選擇髂腹股溝入路進行手術(shù)，患者全身麻醉后取仰臥位，在髂嵴2/3處取一切口，且按照髂嵴方向順切至患者髂前上棘，使切口橫穿患者腹股溝及下腹部，止于恥骨前約3 cm處; 輕輕切開患者皮膚及皮下組織，小心剝離髂肌和斜肩肌的附著點，將腹股溝、圓韌帶(女性)或精索(男性)分離后，充分暴露骨折端并進行牽引復(fù)位，接著根據(jù)患者髖臼解剖形狀選擇合適的髖臼鋼板，塑形后用螺釘固定，用X線全面觀察后逐層縫合切口，并放置引流管。

1.2.3 改良組手術(shù)方法: 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上選擇改良Stoppa入路進行手術(shù)，患者全身麻醉后取仰臥位，在患者臍下至恥骨上緣做10～15 cm縱向切口(皮膚縱切口)，或于恥骨聯(lián)合上方2 cm處做8～12 cm橫向切口(皮膚橫切口)，使患者充分暴露腹白線，縱向切開后輕輕分離腹膜到恥骨聯(lián)合處組織，銳性切開腹直肌內(nèi)1/3恥骨聯(lián)合止點部; 在減少血管及組織的情況下拉開其腹直肌，結(jié)扎患者腹壁及閉孔動脈的吻合支，牽拉將患者血管、肌肉、神經(jīng)等充分暴露，切斷髂恥筋膜后剝離四邊體，骨折復(fù)位后，用克氏針固定，彎曲塑形，重建髖臼，并按照患者髖臼內(nèi)緣形狀進行螺釘固定，用X線全面觀察后逐層縫合切口，并安置引流管。

1.2.4 術(shù)后常規(guī)處理: 引流管留置2～3 d, 皮下注射低分子肝素鈉0.5 g, 連續(xù)1周, 1次/d。手術(shù)1 d后行下肢關(guān)節(jié)肌肉功能鍛煉，4周后可借助拐杖下床活動，對患側(cè)肢體進行負重練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 圍術(shù)期指標(biāo): 比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、骨折愈合時間、住院時間以及術(shù)后視覺模擬評分法(VAS)評分[10]。術(shù)中出血量采用紗布稱重法進行測量; 根據(jù)患者返院復(fù)檢時的X線檢查結(jié)果判斷骨折愈合時間，骨折愈合的判斷標(biāo)準為X線檢查存在明顯愈合表現(xiàn)，骨折相關(guān)癥狀減輕，疼痛感基本消失，患側(cè)肢體能自主行走[11]; 術(shù)后1 d評估患者VAS評分，通過可滑動尺子將患者患處疼痛程度進行量化表達，評分范圍為0分(無疼痛)至10分(劇烈疼痛無法耐受)。② 血清應(yīng)激指標(biāo): 分別于術(shù)前及術(shù)后24 h抽取患者靜脈血，離心后用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平，檢測儀器為上海賽默生物科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的MK3型酶標(biāo)儀，試劑盒均為配套試劑盒。③ 骨折恢復(fù)程度評分: 術(shù)后1年至患者家中隨訪并評估患者Majeed功能評分[12], 包括疼痛(30分)、工作能力(20分)、坐立情況(10分)、性功能(4分)、輔助步行(12分)、步態(tài)(12分)、行走距離(12分)7個維度，總分100分, 70分以上為恢復(fù)良好，評分越高表示骨折恢復(fù)程度越好。④ 并發(fā)癥發(fā)生率: 于患者術(shù)后6個月返院取出內(nèi)固定物時觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

2組骨折愈合時間、術(shù)后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 改良組手術(shù)時間、住院時間和切口長度短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)前后血清應(yīng)激指標(biāo)水平比較

術(shù)后, 2組NE、E、Cor水平均高于術(shù)前，但改良組NE、E、Cor水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組手術(shù)前后血清應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.3 術(shù)后Majeed功能評分比較

術(shù)后, 2組疼痛、工作能力、坐立情況、輔助步行、行走距離評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 改良組性功能、步態(tài)評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組術(shù)后Majeed功能評分比較 分

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較

改良組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為17.14%, 低于常規(guī)組的40.00%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

Stoppa入路最早是應(yīng)用于普外科疝氣手術(shù)，后被改良應(yīng)用于骨盆髖臼骨折手術(shù)，取得了良好效果[13]。常規(guī)髂腹股溝入路手術(shù)會因為解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且需避開重要的神經(jīng)血管而耗費較多時間，術(shù)中還可能會對重要組織造成損傷，增加術(shù)中出血量。改良Stoppa入路手術(shù)可以更好地暴露四邊體和后柱，切口較為單一，故相較傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)切口更小，且并未涉及髂外血管、股神經(jīng)等包含復(fù)雜結(jié)構(gòu)的區(qū)域，不僅省時，而且能清晰顯露“死亡冠”血管，使得出血量更少，有效避免了術(shù)中大出血情況[14]。改良Stoppa術(shù)對機體損傷更小，故患者術(shù)后恢復(fù)也較傳統(tǒng)入路手術(shù)更快，且不會對骨折復(fù)位情況及術(shù)后疼痛程度造成較大影響。本研究結(jié)果顯示, 2組骨折愈合時間、術(shù)后VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 改良組手術(shù)時間、住院時間和切口長度短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 提示改良Stoppa術(shù)可明顯縮短手術(shù)時間、手術(shù)切口，減少手術(shù)出血量，加快術(shù)后恢復(fù)，與郭洪章[15]研究結(jié)論一致。

血清NE、E、Cor指標(biāo)均會在患者受到嚴重創(chuàng)傷刺激時大量分泌至外周血中，故術(shù)后NE、E、Cor水平更低即表明手術(shù)創(chuàng)傷更小。本研究中，改良組術(shù)后NE、E、Cor水平高于術(shù)前但低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 表明改良Stoppa入路手術(shù)對機體造成的損傷更輕。分析原因，改良Stoppa入路手術(shù)不需要顯露患者髂腰肌、股神經(jīng)和股動脈等重要組織，但是對骨盆的顯露視野更清晰，有助于手術(shù)醫(yī)師及時了解手術(shù)時骨盆前環(huán)、四邊體的相關(guān)情況，對機體的損傷較傳統(tǒng)入路手術(shù)更小，從而減輕了機體相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)[16]。此外，改良Stoppa術(shù)骨盆前環(huán)后緣較為平整，鋼板無需在多個平面彎曲，不會對身體造成后續(xù)損傷，較大程度減輕了機體應(yīng)激反應(yīng)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2組疼痛、工作能力、坐立情況、輔助步行、行走距離評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 但改良組性功能、步態(tài)評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 提示改良Stoppa術(shù)不會對患者骨折愈合后功能恢復(fù)造成影響，而且可能在一定程度上減輕手術(shù)對性生活及步態(tài)帶來的負面影響。傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)需暴露3個手術(shù)窗口來提升髖臼前柱及前壁的視野清晰度，比較容易損傷腹股溝區(qū)相關(guān)組織，包括股血管、淋巴管、男性精索及女性圓韌帶等，從而影響患者術(shù)后性生活及步態(tài)的恢復(fù)。傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率為21%～35%, 而改良Stoppa入路手術(shù)采用腹直肌旁縱形入路暴露手術(shù)視野，可降低精索或子宮圓韌帶的損傷風(fēng)險，對患者骨折愈合后性功能及步態(tài)的恢復(fù)具有一定積極意義[17]。本研究中，改良組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 提示改良Stoppa術(shù)能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因，改良Stoppa入路手術(shù)對股神經(jīng)、髂外血管涉及較少，且手術(shù)視野更為清晰，故手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥更少[18]。

值得注意的是，改良Stoppa入路對于累及后柱后側(cè)或后壁的復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)視野暴露仍有一定難度，可影響手術(shù)效果; 部分患者可能合并髖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時應(yīng)及時復(fù)位，以縮短股骨頭缺血時間從而降低其壞死概率; 對于既往腹部手術(shù)史患者來說，腹膜存在不同程度粘連，暴露骨折端時需推開腹膜，從而增大腹膜破裂風(fēng)險，因此選擇術(shù)式前需確認患者既往手術(shù)史。

綜上所述，改良Stoppa術(shù)可縮短骨盆髖臼骨折患者手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后恢復(fù)，且不影響骨折愈合時間，對骨折愈合后相關(guān)功能的恢復(fù)也具有積極作用。