付海燕, 趙瑞芹, 白革蘭, 殷春蘭, 賈霄云, 李桂桂, 李曉雷

(河北省兒童醫(yī)院 消化科, 河北 石家莊, 050031)

兒童急性肝衰竭(PALF)是指患兒由于突發(fā)嚴(yán)重的急性肝細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致短期內(nèi)迅速出現(xiàn)肝細(xì)胞大量壞死，膽汁淤積嚴(yán)重，血清白蛋白水平顯著降低，凝血功能顯著異常，甚至發(fā)生肝性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，病死率較高[1-3]。準(zhǔn)確及時(shí)地判斷疾病嚴(yán)重程度，有助于選擇合適的治療方案，進(jìn)而改善PALF患兒預(yù)后。本研究回顧性分析64例PALF患兒的病因及預(yù)后指標(biāo)，旨在為PALF患兒的預(yù)后判斷和診療方案選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年8月—2018年8月在河北省兒童醫(yī)院接受治療的PALF患兒的臨床資料，患兒年齡1個(gè)月～11歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 既往無(wú)明確肝臟疾病史者; ② 生化指標(biāo)檢查結(jié)果提示肝臟功能損傷者; ③ 凝血酶原時(shí)間(PT)>15 s或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5(伴有肝性腦病者), PT>20 s或INR>2.0(無(wú)肝性腦病者); ④ 應(yīng)用維生素K1無(wú)法糾正上述凝血功能異常者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn): 患兒經(jīng)基因檢測(cè)證實(shí)為低γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)肝病，如進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥、膽汁酸合成缺陷病、關(guān)節(jié)攣縮-腎功能損害-膽汁淤積綜合征(ARC綜合征)等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并獲得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 病因診斷方法

① 感染性因素: 包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒(HIV)、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、細(xì)小病毒B19、梅毒螺旋體、弓形蟲(chóng)等抗體或核酸檢測(cè); ② 代謝因素: 血糖、血氨、乳酸、血脂、銅藍(lán)蛋白、血清銅、24 h尿銅、甲胎蛋白、甲狀腺功能、血串聯(lián)質(zhì)譜及尿有機(jī)酸質(zhì)譜分析; ③ 自身免疫因素: 自身抗體、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、血沉、抗核抗體、自身免疫性肝炎抗體、免疫球蛋白水平檢測(cè); ④ 血液系統(tǒng)疾病: 根據(jù)患兒病情行血涂片、血脂、鐵蛋白、骨髓穿刺檢查; ⑤ 影像學(xué)檢查: 檢查肝膽B(tài)超，并酌情行胸部、脊柱X片和心臟超聲等檢查; ⑥ 肝臟穿刺: 經(jīng)家長(zhǎng)知情并簽署同意書(shū)后，對(duì)部分患兒行經(jīng)皮肝組織穿刺活檢，并對(duì)病理組織進(jìn)行光鏡、電鏡診斷; ⑦ 基因檢測(cè): 經(jīng)上述檢查仍不能明確病因，予高通量全外顯子組測(cè)序，發(fā)現(xiàn)的致病突變經(jīng)Sanger測(cè)序驗(yàn)證。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患兒INR達(dá)峰值時(shí)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平，包括總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DB)、總膽汁酸(TBA)、GGT、血清白蛋白(Alb)、兒童終末期肝病模型(PELD)評(píng)分[4]。隨訪至患兒INR達(dá)峰值后3個(gè)月，根據(jù)不同預(yù)后情況將患兒分為存活組和死亡組，比較2組患兒的年齡、性別、PELD評(píng)分和DB、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、Alb、TBA、肌酐(Cr)、TB、INR、GGT水平差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料用[M(P25,P75)]描述，組間比較行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n(%)]的比較采用Fisher精確概率檢驗(yàn)或Pearson卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行受試者工作特征(ROC)曲線分析，計(jì)算ROC曲線下面積和最佳診斷界值。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本研究共納入64例患兒，男30例(占46.88%), 女34例(占53.12%); 1個(gè)月～1歲28例(占43.75%), >1～3歲10例(占15.62%), >3～6歲8例(占12.50%)，>6～11歲18例(占28.12%)。29例患兒死亡(占45.31%), 其中男16例。所有患兒的父母均無(wú)血緣關(guān)系。

2.2 PALF病因

64例PALF患兒病因如下: ① 遺傳代謝性疾病18例(占28.12%), 包括肝豆?fàn)詈俗冃?例、Citrin缺陷病5例、線粒體DNA耗竭綜合征2例和尼曼匹克病C型、中鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥、高同型半胱氨酸血癥、半乳糖血癥、高苯丙氨酸血癥及TRMU基因突變導(dǎo)致的短暫性肝衰竭各1例; ② 感染因素13例(占20.31%), 包括細(xì)菌感染導(dǎo)致的嚴(yán)重膿毒癥7例、慢性活動(dòng)性EB病毒感染2例、麻疹病毒感染2例、單純皰疹病毒感染1例、免疫缺陷合并巨細(xì)胞病毒(CMV)感染1例; ③ 藥物毒副作用與中毒8例(占12.50%), 包括長(zhǎng)期服用中藥2例、毒蕈中毒2例、藥物超敏反應(yīng)綜合征1例、其他毒物中毒3例; ④ 血液系統(tǒng)疾病4例(占6.25%), 包括噬血細(xì)胞綜合征2例、郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥1例、淋巴瘤1例; ⑤ 自身免疫性肝病2例(占3.12%), 包括1型自身免疫性肝炎1例及自身免疫性硬化性膽管炎1例; ⑥ 缺血性肝病1例(占1.56%); ⑦ 病因不明18例(占28.12%)。

2.3 不同預(yù)后PALF患兒的臨床資料比較

死亡組患兒TB、INR、PELD評(píng)分水平高于存活組, GGT水平低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。2組年齡、性別、DB、ALT、AST、Alb、TBA、Cr情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 存活組和死亡組患兒的臨床資料比較[M(P25, P75)][n(%)]

2.4 預(yù)后指標(biāo)的診斷價(jià)值分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示, GGT、TB、INR三者聯(lián)合的ROC曲線下面積最大(0.793), 其聯(lián)合診斷PALF預(yù)后的敏感度為0.828, 特異度為0.626, 見(jiàn)表2、表3和圖1。

表2 相關(guān)指標(biāo)的ROC曲線分析結(jié)果

3 討 論

PALF病情進(jìn)展迅速，病死率高，在肝移植兒童中發(fā)生率為10%～15%[5], 快速判斷預(yù)后有助于及早選擇合適的治療方案，提高患兒存活率，改善預(yù)后。本研究中，遺傳代謝病(18例)為PALF患兒的主要病因，其中5例患兒死亡，病死率為27.78%(5/18), 與其他病因引起的PALF相比，此類患兒預(yù)后相對(duì)較好，與以往研究[6-7]結(jié)論一致。本研究中, 1個(gè)月～1歲患兒28例，其中死亡13例(46.43%), 這一群體中，感染因素與遺傳代謝疾病為主要病因，各8例，共占57.14%(16/28), 這與嬰兒期機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，易受各種病原侵襲相關(guān)。由此提示，嬰兒期肝衰竭的病因除考慮感染因素外，還需高度警惕遺傳代謝疾病，進(jìn)行基因檢測(cè)以助于診斷病因。

二代測(cè)序技術(shù)的發(fā)展為很多疾病的診斷提供了有力依據(jù)，但該技術(shù)本身存在局限性，如基因大片段拷貝數(shù)的變異、動(dòng)態(tài)變異、基因組的復(fù)雜重組和結(jié)構(gòu)變異，以及處于基因調(diào)節(jié)區(qū)、深度內(nèi)含子區(qū)、存在高度同源序列區(qū)域以及長(zhǎng)片段重復(fù)序列的變異等情況可能難以發(fā)現(xiàn)突變。本研究中, 6例患兒在排除感染、藥物毒副作用、中毒、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病后，行基因檢測(cè)仍未明確病因，而對(duì)于不明原因的PALF患兒，臨床人員仍需進(jìn)一步隨訪，以了解患兒長(zhǎng)期預(yù)后。

表3 相關(guān)指標(biāo)對(duì)PALF預(yù)后的診斷價(jià)值

圖1 GGT、TB、INR聯(lián)合判斷PALF預(yù)后的ROC曲線

GGT由線粒體合成，主要存在于肝細(xì)胞胞漿和膽管上皮中，可協(xié)助抗氧化物質(zhì)谷胱甘肽轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)。肝臟嚴(yán)重受損時(shí)，肝細(xì)胞內(nèi)線粒體功能減退，GGT合成不足，同時(shí)膽管上皮及肝細(xì)胞無(wú)法啟動(dòng)再生功能，膽鹽輸出泵衰竭，導(dǎo)致血清GGT水平降低[8-9]。同時(shí)，由于GGT水平降低，谷胱甘肽合成減少，保護(hù)性抗氧化能力及膽汁酸代謝能力均下降，肝臟損傷進(jìn)一步加重。GGT對(duì)肝功能的評(píng)價(jià)作用越來(lái)越受到臨床重視, WANG J S等[8]研究發(fā)現(xiàn), GGT低于100 U/L的特發(fā)性嬰兒肝內(nèi)膽汁淤積癥患兒轉(zhuǎn)氨酶升高明顯，肝組織活檢示炎癥情況較為嚴(yán)重，預(yù)后較差。LU F T等[10]發(fā)現(xiàn)，在GGT低于100 U/L的膽汁淤積癥患兒中, 47.4%患兒在1歲以內(nèi)因病情加重而進(jìn)行肝移植或死亡，幸存患兒在1歲后病情仍遷延不愈。一項(xiàng)對(duì)Citrin缺陷癥患兒死亡病例的研究[11]發(fā)現(xiàn)，死亡組GGT水平(87.43±71.78) IU/L顯著低于存活組的(223.37±125.91) IU/L, 提示低GGT水平為不良預(yù)后指標(biāo)。在新生兒膿毒癥相關(guān)膽汁淤積癥中, GGT取截?cái)嘀?5.5 U/L時(shí)，判斷不良預(yù)后的敏感度為69%, 特異度為68%, ROC曲線下面積為70%[12]。本研究中，死亡組GGT水平顯著低于存活組，提示需密切關(guān)注PALF患兒GGT變化，當(dāng)TB、DB水平顯著升高而GGT水平下降時(shí)需警惕預(yù)后不良。

GGT水平可作為遺傳性膽汁淤積癥病因診斷的重要依據(jù)，根據(jù)GGT水平的不同，膽汁淤積癥可分為低GGT膽汁淤積癥和高GGT膽汁淤積癥。目前，低GGT膽汁淤積癥包括進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥(3型除外)、膽汁酸合成缺陷、ARC綜合征、USP53基因變異等疾病[13-14]。低GGT膽汁淤積性肝病患兒在疾病初期表現(xiàn)為GGT水平處于正常范圍，與升高的TB、DB水平不平行。本研究剔除了以低GGT為主要特征的進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥等疾病患兒，以避免疾病本身低GGT水平對(duì)預(yù)后判斷的影響。

肝臟是凝血因子合成的重要器官，血漿中除凝血因子Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ和Ⅷa鏈以外，其他凝血因子均由肝臟合成。肝衰竭患兒肝細(xì)胞壞死增多，合成凝血因子大量減少，出現(xiàn)凝血功能異常, INR指標(biāo)異常升高。目前國(guó)內(nèi)外均將INR作為肝衰竭和預(yù)后的判斷指標(biāo)之一。本研究中，死亡組患兒INR水平顯著高于存活組，與相關(guān)研究[15-16]結(jié)果一致。除合成功能以外，肝臟同時(shí)具有解毒、代謝、生物轉(zhuǎn)化等功能，尤其在膽紅素代謝方面有重要作用。肝衰竭患兒肝細(xì)胞壞死增多，抑制非結(jié)合膽紅素向結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化，同時(shí)由于膽汁淤積導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素水平增高，兩者同時(shí)作用導(dǎo)致患兒血TB水平升高[17]。肝衰竭患兒血清膽紅素水平顯著升高，對(duì)預(yù)后判斷中具有重要作用, LPEZ-VELZQUEZ J A等[17]發(fā)現(xiàn)，作為預(yù)后判斷指標(biāo)，血清膽紅素水平可有效預(yù)測(cè)患者1周病死率。本研究中，死亡組患兒血清TB水平顯著高于死亡組患兒，與以往研究[18-19]結(jié)論一致。

PALF可造成多種生化指標(biāo)變化，而依靠單一指標(biāo)來(lái)判斷預(yù)后可能導(dǎo)致假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn), TB、INR、GGT三者聯(lián)合判斷PALF預(yù)后的敏感度為0.828, 特異度為0.626。但本研究為回顧性分析，且樣本量較少，所得結(jié)論存在一定局限性，故還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開(kāi)展更深入的研究。盡管本研究尚有部分患兒未能明確病因，但血清學(xué)檢查作為簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、低成本的非侵入性檢查仍具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì), PALF患兒出現(xiàn)TB、INR顯著升高和GGT顯著降低提示預(yù)后不良，需盡早評(píng)估并及時(shí)選擇合適的治療方案加以干預(yù)。