（齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 黑龍江·齊齊哈爾 161006）

醫(yī)學是一門實踐性極強的學科，在醫(yī)學教育階段非常強調(diào)實踐能力的培養(yǎng)，如何有效提高醫(yī)學生臨床實習質(zhì)量是當前醫(yī)學教育要解決的重要問題。神經(jīng)內(nèi)科室內(nèi)科系統(tǒng)的重要組成部分，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的內(nèi)容復雜且直觀性差，疾病診療過程涉及的基礎(chǔ)理論知識多、臨床表現(xiàn)復雜多樣，教學難度高，學生對學習效果普遍不夠理想。傳統(tǒng)臨床實習主要是教師的“一言堂”模式，突出單純的知識傳授，弱化能力的提升，臨床實習往往達不到預期的效果。

TNS是指集導師制—網(wǎng)絡—組會（tutor-network-seminar）為一體的實踐教學法，以導師負責制為基礎(chǔ)，突出學生為中心的教學理念，在此基礎(chǔ)上結(jié)合日益發(fā)達的互聯(lián)網(wǎng)教育技術(shù)構(gòu)建的網(wǎng)絡教學平臺，同時將組會制度也作為一個教學環(huán)節(jié)來完善教學過程，發(fā)揮團隊學習的效果，增加導師與學生直接的交流互動激發(fā)學生的學習興趣。思維導圖(TheMindMap)是一種精確化的圖形思維工作，是一種以線、圖和文字相結(jié)合的結(jié)構(gòu)性平面圖形，通過配以不同顏色組織信息來呈現(xiàn)信息結(jié)構(gòu)，梳理各知識點間的關(guān)系，幫助個體對知識的認識和構(gòu)建科學連接。思維導圖體現(xiàn)了思維的發(fā)散性和系統(tǒng)性，將枯燥的、獨立的知識點有機的連接起來，使相關(guān)知識更有組織，更便于學習者掌握。將 TNS聯(lián)合思維導圖模式應用于神經(jīng)內(nèi)科實習教學中，通過實施疑惑—思惑—解惑的模式，使學生在有限的臨床實習時間內(nèi)，充分利用各種途徑和方式，尤其是利用好豐富的網(wǎng)絡學習資源，主動和被動的拓寬專業(yè)知識面，提高學生的學習興趣，同時發(fā)揮小組學習的團隊優(yōu)勢，保證學生積極參與及適應聯(lián)合模式的實習教學方式。研究者在實踐中對該方法進行了初步嘗試取得了一定效果，現(xiàn)做出報道。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2020年12月到齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實習的精神專業(yè)實習生96名學生為研究對象為，其中48人為實驗組采用TNS聯(lián)合思維導圖模式進行教學。另選擇48名精神醫(yī)學專業(yè)學生為對照組采用傳統(tǒng)案例教學法實施臨床教學，兩組學生按照隨機分配原則產(chǎn)生。

1.2 方法

（1）TNS教學：按照班級學號組建學習小組（6人一組），確定帶教導師（tutor,T）,按照實習計劃根據(jù)科室住院病種確定病例，下達學習任務（思考題、教學資料），通過網(wǎng)絡(Net,N)平臺向?qū)W生發(fā)送病例、語音及影像資料，預習相關(guān)學習內(nèi)容，搜集相關(guān)病例資料，通過在微信群進行課前討論和答疑。利用組會(seminar,S)形式進行教學探討。

（2）思維導圖使用：第一階段：課前準備工作，帶教教師首先可以讓醫(yī)學生通過網(wǎng)絡或者查閱文獻簡單的知曉思維導圖的概念、用途、優(yōu)點及手繪方法，了解思維導圖的常見制作軟件及使用方法等，可以進行有針對性的課前預習；第二階段：在教學過程中進行較為詳細地介紹思維導圖，從神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷治療及其預后等進行討論學習，使用思維導圖對神經(jīng)內(nèi)科疾病包括相應的病因?qū)W、危險因素、病理、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等相關(guān)知識，通過一個中央關(guān)鍵詞顯示出來，制定治療策略。同時對需要使用藥物之間的進行分析、歸納、總結(jié)，從而做到正確診斷，正確選用藥,更好地為臨床服務。第三階段：課后著重培養(yǎng)學生的創(chuàng)造力,簡單有效建立記憶鏈接，開啟大腦的無限潛能實現(xiàn)理解性記憶和結(jié)構(gòu)化思考，帶教教師和見習醫(yī)師可以針對課堂的學習內(nèi)容，進行相應知識的細化學習討論，并進行歸納、總結(jié)、整理及復習，建立個人的思維導圖數(shù)據(jù)庫。

（3）統(tǒng)計方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 2檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

（1）兩組學生理論測試成績比較結(jié)果顯示，TNS聯(lián)合思維導圖教學組（實驗組）學生理論考試成績與傳統(tǒng)教學組（對照組），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1：兩組理論測試比較

（2）在教學評價反饋方面，共發(fā)放96份問卷，回收96份，問卷回收率為100%。相比傳統(tǒng)教學模式，同學們對TNS聯(lián)合思維導圖教學方式更為接受，評估結(jié)果顯示實驗組學生在學習積極性、學習效果、掌握知識的程度、自主學習均顯著高于對照組學生，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表2。

表2：教學評價比較

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科學是內(nèi)科學教學體系的重要組成部分，在知識結(jié)構(gòu)上涵蓋病理生理學、解剖學、影像學和診斷學等多學科知識，由于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的抽象性、檢查手段的多樣化和臨床表現(xiàn)的復雜性等因素的影響，使得教師的教學和學生的學習難度都相比于其他學科都要大，尤其是在臨床實習階段學生剛剛接觸臨床，其對相關(guān)知識的學習較為被動，缺乏學習興趣，這些都對神經(jīng)內(nèi)科的臨床實習教學帶來了很大的難度。

思維導圖體現(xiàn)了思維的發(fā)散性和系統(tǒng)性，將枯燥的、獨立的知識點有機的連接起來，使相關(guān)知識更有組織，更便于學習者掌握。在以往的教學中思維導圖有助于教師備課，思維導圖可以幫助教師在宏觀上把握教學內(nèi)容，在細節(jié)上理清教學思路。清晰呈現(xiàn)教學難點和重點，使教學設計簡潔、清晰、一目了然。在本研究中學生可以較為系統(tǒng)的理解和掌握神經(jīng)內(nèi)科學專業(yè)知識，較早的進入專業(yè)實習的角色之中，進而使得其學習積極性被有效激發(fā)，學業(yè)成績和學習效果普遍得到提升。

與此同時研究者也發(fā)現(xiàn)思維導圖也是評價教學效果的有效工具。思維導圖是學生思考過程的體現(xiàn)，是學生對知識點理解的外在表現(xiàn)，可以幫助學生了解自身知識的掌握情況，幫助教師清晰地了解學生達到的水平，是評價教學效果的有效工具。在本研究中教師可以借助學生對思維導圖的理解深入的了解其知識掌握的程度和水平，并評估自身在教學過程中存在的問題。為有效的改進教學提高較為客觀的依據(jù)。尤其在通過TNS的引入，其評估的客觀性更強，對學生的了解也更為深入具體。

本研究采用TNS聯(lián)合思維導圖，利用思維導圖將理論知識系統(tǒng)化、圖片化和層級化，針對神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的復雜性和神經(jīng)疾病的多樣性有著明顯的技術(shù)優(yōu)勢。醫(yī)學教學中強調(diào)一直強調(diào)師承和病例探討分析，由于醫(yī)療改革和醫(yī)學教育規(guī)模快速擴張，使得這一傳統(tǒng)教學過程被打破，如何將其與現(xiàn)行醫(yī)學教育現(xiàn)狀進行結(jié)合是醫(yī)學教育改革的重要內(nèi)容，TNS體現(xiàn)的是導師制—網(wǎng)絡—組會，是借助現(xiàn)代通訊設備——網(wǎng)絡為媒介，適應醫(yī)學生不斷成長變化的實際而開始的教育實踐過程。TNS與思維導圖聯(lián)合能夠有效彌補傳統(tǒng)教學方法的不足，增強學生對神經(jīng)病學知識的理解和記憶能力，提高學生的學習興趣和自主學習的熱情。使其對專業(yè)知識的掌握更為扎實。

總之，采用TNS聯(lián)合思維導圖在神經(jīng)內(nèi)科學臨床實習教學中具有很好的應用價值，它對提高教學質(zhì)量，提升學生的學習興趣和學習效果都具有很好的實用性價值，是一個值得進一步推廣的教學改革方向。