袁 敏, 黃桂忠, 彭 博

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院 研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣西 百色 533000)

隨著現(xiàn)代社會的飛速發(fā)展，城鎮(zhèn)化進程和人口老年化不斷加快，各類的心血管疾病逐漸涌現(xiàn)出來，目前心血管疾病已成為全球首要的死亡病種[1-4]，根據(jù)《我國心血管報告2018》得知，我國的心血管患病率和病死率都處于上升階段[5]，嚴重的威脅到人類健康，尤其以“急性胸痛”在臨床工作中最為常見, 其中病死率最高的為急性心肌梗死(AMI)。為了早期對胸痛患者進行及時有效的干預(yù)和救治，降低病死率，醫(yī)院通過整合利用醫(yī)療資源建立了胸痛中心(CPC)。本文主要是對于CPC建立在胸痛患者診療方面的研究進展，以及CPC現(xiàn)存問題和未來發(fā)展進行綜述，旨在為患者在CPC治療提供依據(jù)。

1 CPC的發(fā)展歷程

1.1CPC于國外的發(fā)展進程 據(jù)統(tǒng)計美國在20世紀(jì)60年代，因AMI而死亡的患者可達50萬。為了能夠及時有效的救治這類患者，美國于1981年在美國的巴爾摩爾市St.ANGLE醫(yī)院成立了世界上第一個CPC。截至目前，CPC在美國已發(fā)展到5 000多家。美國CPC的發(fā)展大致可以分為3個階段，第一個階段為心率失常階段，除顫儀的產(chǎn)生使美國的病死率較前顯著降低。第二個階段為血流動力學(xué)階段，Swan-Ganz導(dǎo)管的出現(xiàn)使美國6小時內(nèi)AMI的病死率由30%降至15%。第三個階段為再灌注階段，在該階段中溶栓藥與經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PPCI)的應(yīng)用使得美國6小時內(nèi)AMI的病死率降至6%[6-7]。美國胸痛中心協(xié)會的前身是心血管病患者護理學(xué)會(SCPC)，是一家不以盈利為目的的學(xué)術(shù)組織，主要以發(fā)展CPC為目標(biāo)，負責(zé)CPC的認證工作[8]。經(jīng)過大量的研究證實CPC的建立能夠較快地篩查胸痛，減少誤診和住院費用、降低病死率[9-11]。在20世紀(jì)90年代西方歐洲發(fā)達國家如英、法、德等開始在醫(yī)院建立胸痛中心。其中對于胸痛相關(guān)的疾病研究較深是德國，2008年德國第一家胸痛中心(CPU)在法蘭克福市成立，同時創(chuàng)立了德國心臟學(xué)會(GCS)，來擔(dān)任CPU的認證工作[12-13]。眾所周知，美國 SCPC 和德國 GCS認證標(biāo)準(zhǔn)流程是十分規(guī)范的，胸痛患者診治的效率居于世界前列，得到國際各醫(yī)療機構(gòu)的廣泛認可。

1.2CPC在我國的發(fā)展進程 我國的CPC完善建設(shè)是相對較晚的，于上世紀(jì)90年代在首都醫(yī)科大學(xué)朝陽醫(yī)院率先建立AMI綠色通道，但并沒有明顯的降低胸痛致死率，可能與醫(yī)院內(nèi)部的各科室銜接以及聯(lián)系不足，操作治療方法不規(guī)范有關(guān)。再加上患者本身對于該疾病的認知程度不足，從而失去了最佳治療時間。2010年《中國胸痛中心建設(shè)專家共識》的出版，標(biāo)志著我國CPC建設(shè)正式起步，該共識詳細地制定了我國胸痛中心的組織構(gòu)架、功能及診治流程。至此之后，我國CPC建設(shè)進入飛速發(fā)展階段，2012年我國率先通過上海和廣州的兩家醫(yī)院的SCPC認證；繼后，我國于2013年發(fā)布CPC認證標(biāo)準(zhǔn)。迄今為止，我國CPC已有了4 400家，其中1 372家醫(yī)院通過了胸痛中心認證[14]。

圖1 美國胸痛中心的發(fā)展概況

2 我國CPC的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1CPC在診療時間上的優(yōu)勢 張健等[15]將696例胸痛患者分為CPC和非CPC組，發(fā)現(xiàn)CPC組心源性胸痛和非心源性胸痛的診療時間均短于非CPC組，即CPC的成立在診療時間上更有優(yōu)勢。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胸痛患者主動接診僅占20%，胸痛的救治要在患者方面節(jié)約救治時間相對較難，要縮短胸痛患者診療時間主要還是要靠縮短院內(nèi)診治時間，即要求CPC的醫(yī)務(wù)人員每天24小時輪流值班[16]，做到胸痛患者任何時候到醫(yī)院都能得到及時準(zhǔn)確的治療。診療時間對心源性胸痛患者有顯著的影響，而CPC的開通可使胸痛患者診療時間明顯縮短, 主要歸因于CPC能對胸痛患者進行快速分類、準(zhǔn)確評估危險分層，最大程度地避免患者的治療延誤，最大程度地降低AMI患者的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，也最大程度地避免了不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者演變?yōu)镾T段抬高型心肌梗死(STEMI)。并且，CPC為所有胸痛患者提供低費用高效益的徹底評估，從而避免誤診和漏診，不當(dāng)?shù)某鲈汉妥≡?。這是由于CPC的主要任務(wù)集中在生命綠色通道上，達到了快速準(zhǔn)確診斷和治療急性冠狀動脈綜合征患者的目的。同時CPC綠色通道也縮短了非心源性胸痛患者的診療時間，雖然在診療過程中增加了對患者心源性胸痛初篩的額外環(huán)節(jié)，但是該額外環(huán)節(jié)并未延長患者的診療時間，主要原因是患者在綠色通道第一次檢查時就已經(jīng)獲得了初步的診斷方向，再度就診時可能就會有?？苾A向，從而減少了不必要的程序。由于心源性胸痛危險性較其它胸痛高，而綠色通道的作用也就是在初次檢查時判斷是否為該疾病，從而使CPC也相對的縮短了非心源性胸痛患者的診療時間，提高了醫(yī)療資源的利用效率。

2.2CPC在D2B方面的影響 D2B時間是指胸痛患者從進入醫(yī)院大門至球囊擴張病變血管時間，D2B可作為評估心血管中心整體醫(yī)療質(zhì)量的一項重要指標(biāo)，衡量CPC建設(shè)的重要依據(jù)和體現(xiàn)CPC的成立對胸痛患者的規(guī)范診治、院內(nèi)管理以及多學(xué)科協(xié)作的能力。國際標(biāo)準(zhǔn)的D2B時間在90分鐘以內(nèi)，我國的平均時間約為80分鐘。D2B時間的縮短與CPC建立的流程規(guī)范，微信平臺及區(qū)域協(xié)同救治有很大的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，D2B時間的縮短可使并發(fā)癥的發(fā)生率降低，能顯著提高患者的滿意度。因此胸痛中心的成立有利于STEMI患者進行急診PCI治療，縮短D2B時間，提高救治率, 在臨床上有非常高的應(yīng)用價值。研究表明，AMI的心肌缺血時間越短，心肌缺血再灌注時間越快，患者愈后就越好。若是患者缺血總時間延遲達到0.5小時，患者的病死率則達到7.5%[17]，所以在AMI治療中時間就是生命。在STEMI患者急診PCI治療中對縮短FMC2B時間和D2B時間成為了臨床救治的關(guān)鍵所在。經(jīng)過研究可得出FMC2B時間，D2B時間和住院時間的縮短，對于救治急性心肌梗死患者是有重要意義的，可節(jié)省許多不必要的流程，通過一鍵啟動導(dǎo)管室PCI治療的開展[18-19]，通過與急診120合作，要求CPC醫(yī)生隨車出診，在急救車上可完成心電圖，建立遠程系統(tǒng)，提前進行會診以便盡早地確診，嚴格執(zhí)行24小時輪班制，實現(xiàn)真正地手術(shù)等患者，而不是患者等手術(shù), 盡量降低非正常上班時間與節(jié)假日對診療工作的影響，同樣對于縮短D2B時間起到了很大的助力作用。

2.3CPC在處理并發(fā)癥方面以及救治率 徐婷婷等[20]將CPC建立前與CPC建立后的AMI患者的并發(fā)癥(心力衰竭、心源性休克、死亡人數(shù)等)以及救治率進行研究，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，CPC建立后的并發(fā)癥明顯少于CPC建立前，并且得出CPC的建立能夠提高患者的搶救成功率。CPC從管理流程到患者救治構(gòu)建的綠色通道、微信平臺、區(qū)域協(xié)同，縮短了搶救時間以及再灌注時間，使得并發(fā)癥明顯減少，降低了AMI的并發(fā)癥，提高了救治率，對改善臨床預(yù)后產(chǎn)生了積極的影響。

2.4區(qū)域協(xié)同方面 陳國欽等[21]將372例STEMI患者按時間順序分為綠色通道組和CPC組，前者由急診接收，后者由CPC人員接收非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運者。CPC組患者 FMC2B及 D2B 達標(biāo)率均顯著高于院內(nèi)綠色通道組。建立區(qū)域協(xié)同救治體系是我國CPC認證體系的理論基礎(chǔ)，根本目的是為了盡快減少心肌缺血再灌注時間，進而更高效的救治心肌梗死患者。網(wǎng)絡(luò)是區(qū)域協(xié)同救治不可或缺的平臺，區(qū)域協(xié)同救治中網(wǎng)絡(luò)的建立使得CPC更加的高效，并且能使胸痛患者在院前完成心電圖，并通過微信平臺傳給心血管內(nèi)科專家，由專家們判斷是否為STEMI，若符合在患者同意的情況下，按就近原則轉(zhuǎn)運，并立即啟動導(dǎo)管室行PCI治療。研究表明，規(guī)范的CPC區(qū)域協(xié)同方面能縮短D2B時間、FMC2B時間，讓患者得到及時救治，所以CPC的區(qū)域協(xié)同救治是尤為必要的。

2.5CPC的住院時間和費用 聶謙等[22]根據(jù)是否為CPC處理的胸痛患者，分為對照組和觀察組，并對兩組的住院時間進行比較，發(fā)現(xiàn)CPC處理的胸痛患者住院的時間要短于非CPC處理的患者。董夢舒等[23]將CPC建立前后的STEMI分為對照組和觀察組，發(fā)現(xiàn)兩組的住院費用有明顯差異，即CPC建立后的住院費用明顯低于胸痛中心建立前的住院費用。CPC的成立與傳統(tǒng)的住院相比，減少了患者的醫(yī)療費用與時間[24]。CPC的建立所采取快速且標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案，為患者提供更快和更準(zhǔn)確地評估，減少了胸痛患者再次就診次數(shù)和再次住院次數(shù)，減少了許多不必要的檢查和治療費用，使得花費更低，住院時間更短，節(jié)約了醫(yī)療資源。

2.6CPC的認證方面 申請國家認證是CPC建設(shè)的必由之路，經(jīng)過認證來規(guī)范胸痛中心建設(shè)，盡最大的努力來減少高危胸痛患者在院內(nèi)就診的時間，認證后的CPC能夠提供更專業(yè)的觀察設(shè)備、觀察區(qū)域、減少漏診和誤診[25]。CPC認證是持續(xù)改進救治水平的保證，對于縮短救治時間、改善預(yù)后以及節(jié)約資源都有巨大優(yōu)勢，其中還減少了不必要的檢查，優(yōu)化了流程，減低成本，從中也增加了患者就診滿意度。CPC的認證是促進學(xué)科發(fā)展和區(qū)域協(xié)同救治能力的有效手段，CPC的認證促進了胸痛急救網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，提升了醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)救治水平和影響力，有了規(guī)范的臨床路徑，大大提高救治成功率，降低了病死率，減少了醫(yī)療糾紛，拓展社區(qū)醫(yī)療空間，延伸了醫(yī)療服務(wù)，輻射面更廣，優(yōu)勢互補，資源共享。此外，CPC認證有利于提升醫(yī)院品牌和知名度，通過建立快速反應(yīng)機制，建立新的學(xué)科模式，做大做強救急技術(shù)品牌。

2.7微信平臺建立對CPC救治胸痛患者的影響 如果說CPC的建立和發(fā)展是胸痛患者的福音[26]，那么微信平臺的建立和發(fā)展就是該福音發(fā)展和完善的催化劑。近年來我國網(wǎng)絡(luò)飛速發(fā)展，智能手機的普遍使用，加之我國5G網(wǎng)絡(luò)率的建立，這些方面都能夠?qū)︶t(yī)療方面產(chǎn)生巨大的影響力。以目前擁有亞洲地區(qū)最大用戶群體移動通訊軟件的微信為例，它能夠使得醫(yī)務(wù)人員快速便捷地獲得患者的信息和了解患者的病情，大大地縮短了各項時間如急診停留時間，確診時間以及D2B時間。由于D2B時間是STEMI進行再灌注時間縮短的直接影響，急診停留時間是反映D2B的關(guān)鍵時間, 所以微信平臺建立使CPC的相關(guān)人員得以信息共享，縮短了大量時間, 盡最大程度的挽救心肌梗死患者，在一定程度上降低了病死率。

圖2 我國胸痛中心的概況

3 CPC現(xiàn)存的問題

目前，我國的AMI的救治面臨著嚴峻挑戰(zhàn)，現(xiàn)存問題也較多，就診、轉(zhuǎn)運和院內(nèi)延誤等較普遍。而且部分地區(qū)的醫(yī)院資源不足且分布不均，PCI醫(yī)院和非PCI醫(yī)院協(xié)作機制也較缺乏，早期再灌注率也較低。我國由于基層農(nóng)村地區(qū)總體人口數(shù)量較為龐大，患有胸痛疾病的人數(shù)較多，基層患者對急性胸痛的認識普遍不足，基層醫(yī)院可使用的基礎(chǔ)設(shè)施不夠、治療水平落后、醫(yī)療手段受局限、醫(yī)療資源短缺，人力資源上還缺乏相關(guān)的技術(shù)人員，因此基層救治現(xiàn)狀不容樂觀。如何盡快提升基層胸痛患者的救治效率和救治質(zhì)量也是迫在眉睫的問題。

4 CPC未來展望

相關(guān)文獻資料報告表明CPC的建設(shè)對于救治胸痛患者的整體醫(yī)療水平功不可沒的。CPC的發(fā)展和完善受許多方面的影響比如科技發(fā)展情況，大數(shù)據(jù)的發(fā)展、人工智能的應(yīng)用、5G技術(shù)的成功研發(fā)。可以建設(shè)以CPC為起點的心血管大數(shù)據(jù)建設(shè)，還能夠?qū)⑿赝醋鳛榉侗荆⑼晟七m合我國國情的心血管領(lǐng)域質(zhì)量評估和改進體系，通過培訓(xùn)、考核、認證，提升CPC建設(shè)的質(zhì)量[27]。利用5G技術(shù)和人工智能還能夠解決中西部醫(yī)療資源緊缺和不平衡的狀況。另外，CPC可通過微信群、公眾號等手段，加大對胸痛疾病的宣傳，普及民眾的胸痛的知曉度，盡量在根源上縮短救治時間，同時，也需要對CPC的醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量，更好的服務(wù)人民。CPC向更好方向發(fā)展是大勢所趨，也是勢在必行[28]。

5 建議

救治STEMI關(guān)鍵在于盡量地減少心肌缺血的總時間，因此，為了能夠盡量地縮短D2B的時間及改善治療效果，可以從以下幾個方面改進。 對于胸痛轉(zhuǎn)院患者可以由心內(nèi)科專家出診接回，對STEMI患者明確診斷并對可行PPCI術(shù)的患者在急救車上向本人及家屬談妥，取得同意并簽字，直接啟動導(dǎo)管室，縮短院內(nèi)時間的損耗[29]。患者家屬的支付能力困難與對STEMI的救治不了解是導(dǎo)致該疾病延誤救治的重要原因。醫(yī)院可以通過制定AMI的小冊子和海報發(fā)放給每個來院的就診者，或者通過醫(yī)院的電視和展示屏將STEMI患者經(jīng)PPCI救治的視頻以動畫的形式形象的展現(xiàn)出來加強患者對STEMI的救治的了解；對于支付費用困難的患者，醫(yī)院可以酌情開放綠色通道讓患者先治病后繳費，醫(yī)院也可以對此類患者進行捐助[30]。心電圖診斷科和影像科若能夠快速的回報結(jié)果，對患者(尤其是自行來院的患者)可以更有效地縮短心肌缺血時間與D2B，提高救治率，改善預(yù)后[31]。在院前急救方面，我國應(yīng)該增加急救物品在院外的投放，提高國民對于除顫儀等急救儀器的使用熟練度，爭取國民在院外完成基本的生命支持以延長救治的時間，增加救治的成功率。在CPC認證方面，研究表明，經(jīng)過CPC認證的醫(yī)院比未經(jīng)過CPC中心認證的醫(yī)院對于AMI患者的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險和醫(yī)療措施表現(xiàn)的更好[32]。CPC的認證由原來的5年重新認證改為了3年，患者的住院效果較前明顯變好。因此，CPC應(yīng)該不斷更新認證的方案和標(biāo)準(zhǔn)，以促使CPC的質(zhì)量得到持續(xù)改進[33]。研究發(fā)現(xiàn)女性比男性更容易出現(xiàn)胸痛，但檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性患者血管狹窄程度以及病情的嚴重程度往往要高于女性，這可能與男性更能忍耐疼痛有關(guān)。因此，在性別方面應(yīng)該建議有初發(fā)胸痛的男性患者及時就診，以免延誤病情，耽誤最佳治療時機[34]。在微信平臺方面，積極鼓勵遠程心電傳輸?shù)确椒せ顚?dǎo)管室，引導(dǎo)患者直接進去導(dǎo)管室。建立STEMI綠色通道，達到D2B時間小于90分鐘，建立一個24小時的CPC和24小時隨叫隨到的診斷早、轉(zhuǎn)移快及團結(jié)協(xié)作的初級PCI團隊[35-36]。在交通方面，國家可以向縣級及以上醫(yī)院投放直升機，使得非PCI醫(yī)院的AMI患者能夠被迅速轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，減少心肌缺血的時間。在規(guī)范CPC的轉(zhuǎn)運流程方面，可以從以下方面著手：在醫(yī)務(wù)人員方面要加強培訓(xùn)與教育，對醫(yī)務(wù)人員進行合理分配；在院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道方面要加強資源整合，通過信息化建設(shè)，搭建信息共享平臺，進行無縫銜接急救綠色通道；在整合CPC的優(yōu)勢資源方面，要明確分工[37]。在制度方面，可以制定胸痛考核和評估制度。鑒于胸痛中心需要不斷的完善發(fā)展，定期對胸痛流程進行評估，實行獎懲制度[38-39]，激勵醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感，從而提高了CPC的質(zhì)量水平；在救治能力方面，應(yīng)該不定期進行胸痛演習(xí)，提高相關(guān)人員協(xié)同救治的能力，改善薄弱環(huán)節(jié)，使CPC建設(shè)及運轉(zhuǎn)流程的更加規(guī)范化，提高CPC建設(shè)的質(zhì)量。