董敏，徐蕾，何清華，裴作為，曲祎玫，楊杰孚，汪芳*

急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，在全球的發(fā)病率、致殘率和致死率均較高，是僅次于冠心病和癌癥的全球第三大死亡原因［1］。近些年，隨著對動脈粥樣硬化性心腦血管疾病危險因素的干預(yù)、二級預(yù)防和護理工作的有效實施，腦卒中的死亡率在歐美等發(fā)達(dá)國家逐年下降［2］，但在我國和其他一些發(fā)展中國家，腦卒中的死亡負(fù)擔(dān)仍然較重［3-4］。56%的心源性腦卒中患者與非瓣膜性心房顫動有關(guān)［5］。心房顫動（簡稱房顫）引起的缺血性腦卒中較其他原因引起的腦卒中臨床癥狀更重、心血管并發(fā)癥更多、預(yù)后更差［6］。

近些年，房顫合并冠心病患者在臨床上越來越受到關(guān)注，這兩種疾病有著共同的危險因素（如糖尿病、高血壓），共同促進缺血事件、器官功能障礙及死亡等終點事件的發(fā)生和發(fā)展，成為影響人類健康和生活質(zhì)量的“殺手”。歐洲心臟病協(xié)會（European Society of Cardiology，ESC）推薦CHA2DS2-VASc評分作為評估房顫患者（包括房顫合并冠心?。┻h(yuǎn)期腦卒中及血栓栓塞事件風(fēng)險的重要評估量表。近幾年對于這部分特殊群體的研究主要集中于血栓栓塞事件和心肌梗死的預(yù)防和治療，新近的臨床研究更多的關(guān)注于新型口服抗凝藥（new oral anticoagulants，NOACs）的選擇、抗栓的種類及療程，而對房顫合并冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后缺乏可靠的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，且對結(jié)局的預(yù)測因素也尚未可知。為了對房顫合并冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有一個早期預(yù)判，以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的治療策略、合理化分配醫(yī)療資源，本研究通過評估老年房顫及冠心病患者發(fā)生缺血性腦卒中后遠(yuǎn)期的生存情況，進一步探討影響預(yù)后的危險因素。

1 對象與方法

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）急性起病；（2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血病灶時）；（4）排除非血管性病因；（5）顱腦CT/MRI排除腦出血。

房顫的診斷主要依靠心電圖或動態(tài)心電圖，或既往有明確房顫病史，其中包含瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫患者。瓣膜性房顫定義為中、重度左房室狹窄（具有需要外科干預(yù)的可能性）以及機械瓣置換術(shù)后的房顫［8］。

冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合以下3條中的任一條：（1）冠狀動脈造影證實冠狀動脈主支或分支有一支以上狹窄≥50%，或左主干狹窄≥25%；（2）冠狀動脈CT檢查提示冠狀動脈主要血管或分支有一支以上存在中度以上狹窄；（3）由于其他原因未行冠狀動脈造影或冠狀動脈CT檢查，但臨床資料高度提示冠心病：如心肌核素顯像提示存在可逆性放射分布缺損，或超聲心動圖有節(jié)段性室壁運動異常，或臨床心絞痛癥狀較典型且發(fā)作時心電圖有典型的ST-T動態(tài)改變。

1.3 資料收集 收集的臨床資料包含人口統(tǒng)計學(xué)信息、疾病種類、用藥種類、血壓、心率、合并心臟基礎(chǔ)疾病〔如陳舊性心肌梗死、冠狀動脈造影病變情況（三支病變、左主干病變）、心力衰竭、起搏器植入、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級〕及其他疾?。ㄈ绺哐獕?、高脂血癥、糖尿病、慢性腎病、慢性胃腸病、腫瘤）、實驗室指標(biāo)、超聲心動圖結(jié)果、治療方案〔抗血小板、抗凝、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑、抗心律失?！场７謩e通過CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分評估患者的腦卒中及血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)用HASBLED評分評估出血風(fēng)險［9］。

本文創(chuàng)新點：

近年來，急性缺血性腦卒中在全球的發(fā)病率、致殘率和致死率仍然較高，而其中部分患者同時存在心房顫動（簡稱房顫）及冠心病。針對這部分特殊群體，新近的臨床研究主要集中于腦卒中和血栓栓塞事件的預(yù)防和治療，而關(guān)于老年群體的整體預(yù)后研究較為少見。本研究通過回顧性隊列研究，旨在評估老年缺血性腦卒中合并房顫及冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及影響因素，為臨床治療提供進一步指導(dǎo)與參考。

雄關(guān)漫道真如鐵，而今邁步從頭越。改革開放再出發(fā)，天脊集團信心十足，闊步前行，自加壓力，主動順應(yīng)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的歷史趨勢，堅持新發(fā)展理念，堅持“天脊品牌、中國品質(zhì)、始終如一、良心制造”，加快轉(zhuǎn)型升級步伐，以實際行動書寫新時代高質(zhì)量發(fā)展的天脊答卷。

本文局限性：

本研究中入組的60歲以上缺血性腦血管病合并房顫及冠心病患者均為住院患者，相對于門診就診的患者癥狀重，臨床并發(fā)癥多，存在一定的選擇偏倚。由于納入研究的樣本量有限，部分患者失訪，隨訪時間仍不夠長，納入多因素回歸的模型雖然后續(xù)進行了敏感性分析，但仍可能存在一定的隨機誤差，使得一些統(tǒng)計學(xué)差異未能顯現(xiàn)。研究中雖然未發(fā)現(xiàn)抗凝、抗血小板及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAS）阻滯劑對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，但仍不能否認(rèn)和忽視以上藥物的治療作用，期待今后更大規(guī)模和更長時間的臨床研究，以探索更多影響腦血管病合并房顫及冠心病人群遠(yuǎn)期預(yù)后的因素。

CHA2DS2-VASc評分標(biāo)準(zhǔn)：C為充血性心力衰竭，包括有心力衰竭的癥狀、體征或左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%；H為高血壓，至少兩次靜息血壓≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或正接受降壓治療；A為年齡＞75歲記2分，年齡65～74歲記1分；D為糖尿病，空腹血糖＞125 mg/dl（7 mmol/L）或口服降糖藥物或胰島素治療；S為既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）/血栓栓塞史，記2分；V為血管性疾病（既往心肌梗死、外周動脈疾病或主動脈斑塊）；Sc為女性。

CHADS2評分標(biāo)準(zhǔn)：C為充血性心力衰竭，包括有心力衰竭的癥狀、體征或LVEF＜40%；H為高血壓，至少兩次靜息血壓≥140/90 mm Hg或正接受降壓治療；A為年齡＞75歲記1分；D為糖尿病；S為既往卒中/TIA/血栓栓塞史，記2分。

HAS-BLED評分標(biāo)準(zhǔn)：H為高血壓；A為肝功能異?；蚰I功能異常，各記1分，肝功能異常指慢性肝病（例如肝硬化）或具有肝功能明顯受損的生化證據(jù)（如膽紅素高于參考范圍上限的2倍，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/堿性磷酸酶高于參考范圍上限的3倍等）；腎功能異常指長期透析或腎移植或血清肌酐≥200 μmol/L；S為腦卒中；B為出血病史或出血傾向（包括貧血）；L為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）易波動；E為年齡＞65歲；D為合并特殊藥物或嗜酒，各記1分，合并特殊藥物指同時應(yīng)用抗血小板藥、非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)激素等。

實驗室指標(biāo)主要包括血紅蛋白、血清蛋白、血清肌酐、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、D-二聚體和N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）。腎功能的評價采用估算腎小球濾過率（eGFR）。eGFR采用CKDEPI公式［10］，具體為：eGFR=a×（血肌酐濃度/b）c×（0.993）年齡，其中a=141，b=0.9（男性）或0.7（女性），c根據(jù)肌酐水平采用不同數(shù)值：男性血清肌酐≤0.9 mg/dl（80 μmol/L）時c=-0.411，肌酐＞0.9 mg/dl時c=-1.209；女性血清肌酐≤0.7 mg/dl（62 μmol/L）時c=-0.329，肌酐＞0.7 mg/dl時c=-1.209。

超聲心動圖結(jié)果均由超聲心動室主治醫(yī)師級別以上審核，錄入?yún)?shù)包括左心房前后徑（LAD）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）和LVEF。

1.4 隨訪 患者出院后均進行定期隨訪，每年隨訪至少1次，通過電話隨訪、門診及住院志查詢等方式隨訪至少6年。隨訪內(nèi)容包括主要不良心血管事件（MACE，包括缺血性腦卒中、TIA、體循環(huán)栓塞、非致死性心肌梗死、需要住院干預(yù)的心絞痛、心力衰竭或心律失常、出血事件和全因死亡）及再住院次數(shù)，隨訪終點事件為死亡，對于已死亡患者，需記錄死亡時間及對死亡原因進行分類記錄。隨訪截止日期為2020-10-31。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Cox比例風(fēng)險回歸模型分析患者死亡的影響因素；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存曲線分析采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 兩組患者年齡、性別、疾病種類、用藥種類、收縮壓、舒張壓、心率、合并陳舊性心肌梗死比例、合并三支病變比例、合并左主干病變比例、合并心力衰竭比例、合并起搏器植入比例、NYHA心功能分級、合并高血壓比例、合并糖尿病比例、合并慢性腎病比例、合并腫瘤病史比例、實驗室指標(biāo)、LAD、LVEF、治療方案、MACE、再住院次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；腦血管病組合并高脂血癥比例、慢性胃腸病比例低于非腦血管病組，LVEDD、CHA2DS2-VASc評分、CHADS2評分、HAS-BLED評分高于非腦血管病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 腦血管病組和非腦血管病組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients with cerebrovascular disease and non-cerebrovascular disease

2.2 死亡原因 6年的隨訪中，兩組患者死亡原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.60，P＞0.05，見表2）。

表2 腦血管病組與非腦血管病組死亡原因比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of causes of death between cerebrovascular disease group and non-cerebrovascular disease group

2.3 老年缺血性腦卒中合并房顫及冠心病患者死亡影響因素分析 腦血管病組164例患者失訪2例（失訪率1.2%），死亡80例（49.4%），根據(jù)生存結(jié)局分為死亡組（80例）和存活組（82例）。死亡組患者年齡大于存活組，收縮壓、舒張壓、合并高血壓比例、合并高脂血癥比例、血清蛋白、使用他汀類藥物比例低于存活組，心率和合并陳舊性心肌梗死、心力衰竭、慢性腎病比例及NYHA心功能分級、D-二聚體、NT-proBNP高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 死亡組和存活組患者臨床資料比較Table 3 Comparison of clinical data between the dead group and the survival group

以死亡與否（賦值：是=1，否=2）為因變量，以年齡（賦值：60～69歲 =1，70～79歲 =2，80～89歲 =3，≥90歲=4）、收縮壓（賦值：實測值）、舒張壓（賦值：實測值）、心率（賦值：實測值）、陳舊性心肌梗死（賦值：是=1，否=2）、NYHA心功能分級（賦值：Ⅰ級=1，Ⅱ級=2，Ⅲ級=3，Ⅳ級=4）、高血壓（賦值：是=1，否=2）、高脂血癥（賦值：是=1，否=2）、慢性腎?。ㄙx值：是=1，否=2）、血清蛋白（賦值：＜39 g/L=1，≥39 g/L=2）、D-二聚體（賦值：＜148 μg/L=1，≥ 148 μg/L=2）、NT-proBNP（賦值：＜1 500 ng/L=1，≥1 500 ng/L=2）及使用他汀類藥物（賦值：是=1，否=2）為自變量進行Cox比例風(fēng)險回歸模型分析，結(jié)果顯示，年齡每增加10歲〔HR=1.63，95%CI（1.05，2.51）〕、陳舊性心肌梗死〔HR=2.19，95%CI（1.14，4.22）〕、D-二聚體≥148 μg/L〔HR=6.99，95%CI（2.10，23.28）〕是老年腦卒中合并房顫及冠心病患者遠(yuǎn)期死亡的獨立危險因素（P＜0.05），而高血壓〔HR=0.28，95%CI（0.11，0.72）〕和使用他汀類藥物〔HR=0.38，95%CI（0.19，0.78）〕是遠(yuǎn)期死亡的保護因素（P＜0.05，見表4）。

表4 老年缺血性腦卒中合并房顫及冠心病患者遠(yuǎn)期死亡的Cox比例風(fēng)險回歸模型分析Table 4 Cox regression analysis of long-term mortality in elderly patients with ischemic stroke combined with atrial fibrillation and coronary heart disease

2.4 生存曲線 不同年齡組累積生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.16，P＜0.01）；高血壓組累積生存率高于非高血壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.59，P=0.02）；無陳舊性心肌梗死的患者的累積生存率高于有陳舊性心肌梗死患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.65，P=0.01）；D-二聚體水平低的患者累積生存率高于D-二聚體水平高者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.24，P＜0.01）；服用他汀類藥物的患者累積生存率高于未服用他汀類藥物患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.64，P＜0.01，見圖 1）。

圖1 不同臨床因素對老年缺血性腦卒中合并房顫及冠心病患者遠(yuǎn)期預(yù)后的生存曲線Figure 1 Survival curves of different clinical factors on the long-term prognosis of elderly patients with ischemic stroke combined with atrial fibrillation and coronary heart disease

3 討論

近些年來，隨著全球醫(yī)療水平的提高，腦卒中的死亡率在發(fā)達(dá)國家已出現(xiàn)拐點，但在我國和其他一些發(fā)展中國家仍然居高不下。部分患者由于同時存在基礎(chǔ)心臟疾病如房顫、冠心病，使其治療難度和死亡風(fēng)險進一步增加。目前，關(guān)于缺血性腦卒中合并房顫及冠心病患者的整體預(yù)后研究較少，而涉及該群體的老年患者的預(yù)后研究更是匱乏。因此，本研究通過回顧性隊列研究，旨在評估老年缺血性腦卒中合并房顫及冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及影響因素。

本研究結(jié)果顯示，隨訪至6年時，老年缺血性腦卒中合并房顫及冠心病患者的生存率僅有50.6%（82/162），遠(yuǎn)低于同期其他亞洲及歐洲國家。東歐立陶宛的一項醫(yī)保數(shù)據(jù)調(diào)研顯示，該國家腦卒中患者5年生存率可高達(dá)70%［11］。而在另一項GROSS卒中研究中，白俄羅斯人群的5年生存率也可達(dá)58%［12］。造成如此差異的原因可能與并存的心臟疾病有關(guān)，部分房顫及冠心病患者在疾病后期可進展為心力衰竭，影響遠(yuǎn)期生存。此外，國家經(jīng)濟水平、醫(yī)療條件、患者社會經(jīng)濟地位、年齡、性別、卒中反復(fù)發(fā)作次數(shù)及嚴(yán)重程度、抗凝藥物的選擇、溶栓治療的時間窗以及其他合并癥的存在等因素均可影響腦卒中患者的遠(yuǎn)期預(yù)后［11-16］。一項來自美國的醫(yī)保調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，缺血性腦卒中或心肌梗死幸存的患者在長達(dá)6年的隨訪中，7.2%出現(xiàn)心肌梗死復(fù)發(fā)，6年累計心肌梗死復(fù)發(fā)發(fā)生率為14.3%，兩組隊列中分別有70%和69%患者出現(xiàn)死亡，合并糖尿病的患者心肌梗死復(fù)發(fā)和行冠狀動脈血運重建術(shù)的風(fēng)險明顯增加［17］。由此可見，缺血性腦卒中合并基礎(chǔ)心臟疾病的幸存者后續(xù)再發(fā)心血管事件及死亡風(fēng)險較高，預(yù)后更差。

本研究中的死亡患者約有一半為心源性猝亡，絕大多數(shù)與慢性心功能不全失代償、心源性休克有關(guān)，少數(shù)死于惡性心律失常，感染為死亡的第二大原因，約占到1/5，腦血管病引起死亡排第三位。因此，腦血管病合并基礎(chǔ)心臟病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后堪比惡性腫瘤，心功能的惡化在病情后期進展中起了關(guān)鍵性作用，更應(yīng)加強心功能的維護，而不能僅把治療的重點落在腦血管病的二級預(yù)防及康復(fù)治療上。

近幾年，歐美國家雖然不斷更新房顫指南，但總體原則均是根據(jù)CHA2DS2-VASc評分確定腦卒中和血栓栓塞高危人群，并及早啟動抗凝治療。若合并冠心病，總體原則是在抗凝（首選NOACs）基礎(chǔ)上聯(lián)合抗血小板治療，并盡量縮短抗凝聯(lián)合抗血小板治療的時間，后續(xù)改為單獨抗凝治療，抗凝需貫穿整個病程的始終［8，18］。本研究患者均合并冠心病，且合并至少兩種其他慢性疾病，CHA2DS2-VASc評分的整體評分均較高，依據(jù)ESC 2020指南均有抗凝適應(yīng)證［18］，而實際抗凝比例不到1/4，與指南差距較大。國內(nèi)單中心研究發(fā)現(xiàn)，非瓣膜性房顫患者約有3/4為腦卒中高危人群，雖有明確抗凝指征，但61.5%的患者存在治療過度、治療不足和未抗栓治療，甚至有研究報道高危房顫患者未接受抗凝治療的比例高達(dá)68.3%～71.7%［19-20］。這種抗凝不足的現(xiàn)狀前幾年在國內(nèi)非常普遍，尤其是對于老年患者，臨床醫(yī)生出于對出血并發(fā)癥、肝腎功能減退、多種合并癥及多重用藥的顧慮，在急性腦血管病患者中又擔(dān)心過早啟動抗凝治療容易誘發(fā)梗死后腦出血，使得抗凝治療在人群中的總體獲益無法真正體現(xiàn)。近期公布的ESC房顫指南依然推崇抗凝治療，建議房顫患者一旦發(fā)生缺血性腦卒中、TIA，在無禁忌證時盡早進行二級預(yù)防啟動抗凝治療（優(yōu)選NOACs），但不推薦超早期抗凝（＜48 h），在一些特殊情況下可以先咨詢神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生后再定［18］。

本研究結(jié)果顯示，增齡、有陳舊性心肌梗死史是腦血管病合并房顫及冠心病患者遠(yuǎn)期死亡的危險因素，并且生存曲線顯示，隨著隨訪時間的延長，年齡≥90歲患者與年齡60～69歲患者的累積生存率拉開差距逐漸增大，高齡患者的遠(yuǎn)期預(yù)后更差。增齡作為許多疾病模型發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，在多層次、多方面上改變著機體的結(jié)構(gòu)和功能，促使機體各臟器逐漸轉(zhuǎn)向病理狀態(tài)。研究顯示，80歲以上高齡老年人中房顫相關(guān)腦卒中的發(fā)生率是其他年齡組患者的4.5倍［21］。在多種族人群的動脈粥樣硬化研究（MESA）中，通過機器學(xué)習(xí)生成的多種心血管事件預(yù)測模型同樣發(fā)現(xiàn)，年齡是眾多心血管危險因素中預(yù)測全因死亡最重要的危險因素［22］。而既往有心肌梗死的病史常提示冠狀動脈存在病變，即使已進行充分的血運重建術(shù)，已壞死心肌仍可能對遠(yuǎn)期心功能產(chǎn)生影響。瑞典一項納入22 589例胸痛患者的調(diào)查研究顯示，存在心肌標(biāo)志物升高或心肌損傷患者（包含1型和2型心肌梗死）的遠(yuǎn)期心血管死亡率為43%～45%，相比于無心肌損傷患者預(yù)后更差［23］。此外，心肌梗死后伴射血分?jǐn)?shù)下降患者的遠(yuǎn)期全因死亡率和心源性死亡率均顯著高于射血分?jǐn)?shù)保留的陳舊性心肌梗死患者［24］。RADISAUSKAS等［11］也在其研究中證實，年齡、既往心肌梗死史及糖尿病是卒中后1年及5年死亡率增加的獨立危險因素。

本研究結(jié)果顯示，腦血管病患者的總體血栓風(fēng)險評分（CHADS2、CHA2DS2-VASc評分）和出血風(fēng)險評分（HAS-BLED評分）均高于非腦血管病組，但在最終的死亡風(fēng)險評估中未發(fā)現(xiàn)這些評分系統(tǒng)對預(yù)后有預(yù)測價值。但近些年來已有一些小規(guī)模研究和薈萃分析發(fā)現(xiàn)這些血栓評分系統(tǒng)能預(yù)測房顫患者短期死亡風(fēng)險［25-26］。ORVIN等［27］通過對12 785例冠心病患者的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評分能預(yù)測冠心病患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險（1年和5年），并且評分與臨床結(jié)局（全因死亡、非致死性心肌梗死）呈線性相關(guān)。同樣，KONISHI等［28］證實了HAS-BLED評分也可以預(yù)測冠心病患者介入治療后的遠(yuǎn)期出血風(fēng)險和死亡率，而與房顫的存在與否無關(guān)，明顯擴寬了這些評分系統(tǒng)的應(yīng)用領(lǐng)域。也期待在后續(xù)的研究中進一步擴大樣本量和延長隨訪時間，以證實這些評分系統(tǒng)對預(yù)后的影響。

研究表明，房顫患者的快速心室率可引起心房內(nèi)異常的炎癥激活，加速左心房心肌纖維化及結(jié)構(gòu)重塑，而炎癥又可影響凝血級聯(lián)效應(yīng)，導(dǎo)致血液高凝或形成血栓前狀態(tài)［29］。血清D-二聚體水平恰巧可反映機體內(nèi)血栓負(fù)荷或一種血栓前狀態(tài)，甚至在一些研究中被作為左心房增大的替代觀察指標(biāo)［30］。國內(nèi)有學(xué)者將房顫患者的D-二聚體水平、炎性指標(biāo)和CHA2DS2-VASc評分聯(lián)合起來，建立了新的預(yù)測模型，其預(yù)測遠(yuǎn)期卒中風(fēng)險優(yōu)于傳統(tǒng)的血栓風(fēng)險評分［31］。NARUSE等［32］也將血清D-二聚體水平與eGFR聯(lián)合來預(yù)測冠心病患者的全因死亡率，其預(yù)測能力優(yōu)于其他任何單一因素建立的模型。本研究中也發(fā)現(xiàn)了D-二聚體水平對老年缺血性腦卒中合并房顫及冠心病患遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，并且發(fā)現(xiàn)兩組不同D-二聚體水平患者的生存曲線在研究初始即出現(xiàn)分離，后期死亡率差異逐漸增大。

本研究結(jié)果顯示，高血壓和服用他汀類藥物是老年缺血性腦卒中合并房顫及冠心病患者遠(yuǎn)期預(yù)后的保護因素，推測可能與這部分人群合并頸動脈或顱內(nèi)血管病變的比例高，為了保證顱內(nèi)血管的灌注，血壓不宜降得過低有關(guān)。國內(nèi)研究也證實，急性缺血性腦卒中患者在機械取栓術(shù)后圍術(shù)期血壓維持在中等水平組（141～160 mm Hg）的預(yù)后優(yōu)于低血壓組（血壓維持在120～140 mm Hg）和高血壓組（血壓維持在161～180 mm Hg）［33］。他汀類藥物穩(wěn)定斑塊、延緩動脈粥樣硬化的進展、降低遠(yuǎn)期心腦血管事件的風(fēng)險及死亡率的效應(yīng)早已被廣泛循證證據(jù)所支持，并得到指南的推薦［34-35］。CHOI等［36］通過對2 153例急性缺血性腦卒中合并房顫的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物（尤其是高強度他?。┻€可降低急性缺血性腦卒中合并房顫患者遠(yuǎn)期臨床不良心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險。小規(guī)模研究證實，他汀類藥物改善側(cè)支循環(huán)的作用顯著，對于預(yù)防房顫相關(guān)的卒中風(fēng)險是有益的［37］。另一項回顧性隊列研究顯示，高膽固醇血癥和高血壓患者若未堅持服用他汀類和降壓藥物，可顯著增加致命性腦卒中的風(fēng)險，但若堅持這些療法中的一種，風(fēng)險就會明顯降低［38］。因此，上述研究一致表明他汀類藥物可減少腦血管病患者的遠(yuǎn)期不良事件，這種治療效應(yīng)和生存獲益在本研究的腦血管病合并房顫及冠心病的老年人群中再一次得到了印證。但是不同于心血管病患者，他汀類在腦血管病患者中的治療靶目標(biāo)仍存在一定爭議。一項健康女性的大型前瞻性隊列研究結(jié)果顯示，過低的LDL-C水平（尤其是LDL-C＜70 mg/dl）可能會使腦出血風(fēng)險增加［39］。因此，在為腦血管病合并冠心病患者處方他汀類藥物時，應(yīng)當(dāng)調(diào)整劑量將LDL-C控制在合理范圍內(nèi)。

綜上所述，房顫合并冠心病患者在首次發(fā)生腦血管病后，其遠(yuǎn)期6年死亡率較高，雖與并存的腦血管病無關(guān)，但與增齡、陳舊性心肌梗死病史及D-二聚體水平有關(guān)，應(yīng)當(dāng)重視這些患者的早期危險因素識別并積極糾正，干預(yù)升高的D-二聚體水平，酌情加用抗凝藥物，盡早并堅持使用他汀類藥物，維持適當(dāng)?shù)难獕核?，加強對這些患者的定期隨訪，以期改善其臨床預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：董敏、何清華進行文獻(xiàn)/資料收集、整理；董敏進行統(tǒng)計學(xué)處理及撰寫論文；曲祎玫進行數(shù)據(jù)校對及電話隨訪；董敏、徐蕾進行論文的修訂；裴作為進行英文修訂；楊杰孚負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和可行性分析；汪芳對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。