陳小兵，吳桂昌

腹痛是門急診常見癥狀［1］，闌尾炎、腎絞痛是引起急性非創(chuàng)傷性腹痛的常見疾?。?］。兩者癥狀體征存在相似性［3-4］，如后位闌尾炎與右腎絞痛，均可出現(xiàn)右側(cè)腹背疼痛［5-6］，易導致鑒別診斷困難。雖然超聲、CT等可以鑒別［7］，但是常因各種原因不能早期應用，例如超聲在不少醫(yī)院夜間不開診或等候較久，CT檢查費用較高［8-9］。目前提倡分級診療，不僅要有價廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務，也要求有限的醫(yī)療資源能夠合理、高效使用［10］。血液分析和尿液分析因普及性和費用相對較低，臨床應用較多［11-12］。本研究探討血液分析和尿液分析中的常見指標：白細胞計數(shù)（WBC）、紅細胞計數(shù)（RBC）、中性粒細胞計數(shù)（NEUT）、中性粒細胞比值（NEUT%）、血白紅細胞比、尿白細胞計數(shù)（UWBC）、尿紅細胞計數(shù)（URBC）、尿白紅細胞比在腎絞痛和闌尾炎患者中的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1—12月中山大學附屬第六醫(yī)院門急診或住院治療確診為闌尾炎或腎絞痛的563例患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）經(jīng)彩超或CT或手術(shù)證實確診為闌尾炎，臨床診斷為急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作；（2）經(jīng)彩超或CT及泌尿系統(tǒng)增強CT尿路造影檢查（CTU）等證實為泌尿系統(tǒng)疾患所致，臨床診斷為腎絞痛患者。排除標準：（1）闌尾炎無癥狀，單純慢性闌尾炎，其他手術(shù)或檢查附帶發(fā)現(xiàn)的闌尾炎（例如腸道腫瘤手術(shù)行結(jié)腸切除后病例標本提示闌尾炎）；（2）腎結(jié)石或腎積水無癥狀，其他檢查或者體檢發(fā)現(xiàn)；（3）闌尾炎合并泌尿系結(jié)石；（4）輔助資料不全，在同一次就診治療資料中無血液分析和/或尿液分析結(jié)果。最終納入闌尾炎或腎絞痛患者177例，其中闌尾炎（闌尾炎組）患者66例，男35例、女31例，年齡（37.6±16.6）歲；腎絞痛（腎絞痛組）患者111例，男74例、女37例，年齡（40.7±12.6）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.253，P=0.071；t=-1.386，P=0.168）。

1.2 研究方法 收集177例患者的臨床資料，包括血液分析中的WBC、RBC、NEUT、NEUT%、血白紅細胞比，尿液分析中的UWBC、URBC、尿白紅細胞比。以上指標測定均由中山大學附屬第六醫(yī)院檢驗科于患者一次就診過程中完成，考慮患者開始就診時疼痛癥狀較明顯，藥物等治療干預影響小，故而以患者就診或住院的初始結(jié)果為主。因尿液分析部分結(jié)果顯示為0或＜1，不便于統(tǒng)計，考慮并非絕對無，而是機器檢測下限，結(jié)合0.01為小概率事件標準，此類結(jié)果均統(tǒng)一替換為0.01進行計算統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或近似t檢驗；計量資料非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（QR）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。使用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評估UWBC、URBC、尿白紅細胞比對腎絞痛與闌尾炎的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血液分析指標比較 兩組患者血液分析指標WBC、RBC、NEUT、NEUT%、血白紅細胞比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 闌尾炎和腎絞痛血液分析指標比較Table 1 Comparison of blood analysis indices between appendicitis and renal colic patients

2.2 尿液分析指標比較 闌尾炎患者尿液分析指標URBC、UWBC水平低于腎絞痛患者，尿白紅細胞比高于腎絞痛患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 闌尾炎和腎絞痛尿液分析指標比較〔M（QR）〕Table 2 Comparison of urine analysis indices between appendicitis and renal colic patients

2.3 尿液分析指標診斷腎絞痛與闌尾炎的ROC曲線及指標 分別以URBC、UWBC、尿白紅細胞比為檢驗變量，以是否為腎絞痛為分類變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，URBC診斷腎絞痛的臨界值為14.52/μl，靈敏度為0.892，特異度為0.864，AUC為0.921〔95%CI（0.877，0.964），P＜0.01〕；UWBC診斷腎絞痛的臨界值為16.5/μl，靈敏度為0.486，特異度為0.864，AUC為0.705〔95%CI（0.628，0.782），P＜0.01〕；尿白紅細胞比診斷腎絞痛的臨界值為1 950，靈敏度為0.009，特異度為0.985，AUC 為 0.258〔95%CI（0.178，0.338），P＜0.01〕， 見圖1。以URBC、UWBC、尿白紅細胞比為檢驗變量，以是否為闌尾炎為分類變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，URBC診斷闌尾炎的臨界值為31 572/μl，靈敏度為＜0.010，特異度為0.991，AUC為0.079〔95%CI（0.036，0.123），P＜0.01〕；UWBC診斷闌尾炎的臨界值為871.5/μl，靈敏度為0.015，特異度為0.982，AUC為0.295〔95%CI（0.218，0.372），P＜0.01〕；尿白紅細胞比診斷闌尾炎的臨界值為0.922，靈敏度為0.838，特異度為0.606，AUC為0.742〔95%CI（0.662，0.822），P＜0.01〕，見圖 2。

圖1 UWBC、URBC、尿白紅細胞比診斷腎絞痛的ROC曲線Figure 1 ROC curve of WBC count，RBC count and ratio of WBC count to RBC count in urine

圖2 UWBC、URBC、尿白紅細胞比診斷闌尾炎的ROC曲線Figure 2 ROC curve of WBC count，RBC count and ratio of WBC count to RBC count in urine

3 討論

“簡便廉驗”是患者和醫(yī)務人員希望能達到的共同目標。血液分析和尿液分析檢查目前廣泛開展，如果能從常規(guī)檢查結(jié)果中尋找出特定規(guī)律，對診斷有指示意義，對臨床診斷方向的確定和進一步輔助檢查的選擇也有一定參考意義。

本研究結(jié)果顯示，血液分析指標WBC、RBC、NEUT、NEUT%、血白紅細胞比對闌尾炎和腎絞痛的診斷意義不大。與一些研究結(jié)果有所不同，ACAR等［13］研究顯示血液分析中WBC、NEUT等對診斷闌尾炎和腎絞痛有意義。兩項研究差異的原因可能是納入和排除標準不同，ACAR等［13］研究排除了腎絞痛合并感染的病例，而本研究并未排除，因為本研究的目的主要是分辨闌尾炎和腎絞痛，無需鑒別是否合并感染，并且臨床上腎絞痛合并感染的病例較多（本研究111例腎絞痛患者中有68例UWBC超過參考值，比例為59.45%）；同時腎絞痛劇烈疼痛，也會引起血液WBC明顯升高［14］。另外腎絞痛患者雖然有時血尿較為明顯，但還未引起血液分析指標的明顯改變［15］。另外本研究對闌尾炎患者與腎絞痛患者的尿液分析指標URBC、UWBC、尿白紅細胞比進行比較，以上指標對腎絞痛與闌尾炎的診斷有意義。其中腎絞痛患者URBC升高較明顯，URBC中位數(shù)為372/μl，遠超參考范圍上限（12/μl），而闌尾炎患者升高不明顯，中位數(shù)為3/μl，在參考值范圍內(nèi)。URBC診斷腎絞痛的的AUC為0.921，靈敏度為0.892，特異度為0.864，其診斷價值較高。這與大部分研究及臨床實踐結(jié)果相符合［15-16］。腎絞痛患者UWBC中位數(shù)為14/μl，稍高于參考范圍上限（10/μl），而闌尾炎患者UWBC中位數(shù)為5/μl，在參考范圍內(nèi)?？紤]腎絞痛為泌尿系統(tǒng)疾病，并且本研究未排除合并感染患者，故而UWBC稍高。UWBC診斷腎絞痛的的AUC為0.705，靈敏度為0.486，特異度為0.864，靈敏度較低，該指標診斷價值不高。腎絞痛患者尿白紅細胞比中位數(shù)為0.027 7，明顯＜1.0，提示URBC明顯多于UWBC，而闌尾炎患者尿白紅細胞比中位數(shù)為1.0，URBC、UWBC以近似等比例升高為主。雖然大部分闌尾炎患者URBC、UWBC在參考范圍內(nèi)，但也有不少病例會升高（本研究中66例闌尾炎患者中有22例URBC、UWBC超過參考范圍，比例為33.34%，并非小概率事件），容易因此導致誤診［17］。腎絞痛患者URBC升高明顯考慮為腎絞痛以結(jié)石等機械損傷泌尿道，導致血液中的紅細胞和白細胞從泌尿道的破損血管處溢出，因血液中RBC本來就明顯多于WBC，所以URBC明顯多于UWBC［18］，故而腎絞痛患者的尿白紅細胞比明顯＜1.0；而闌尾炎患者的尿白紅細胞比近似1.0，則因為闌尾炎是炎癥刺激泌尿道，引起炎性滲出所致，血液中白細胞受炎癥刺激主動滲出，而紅細胞則是炎癥引起細胞膜通透性增高，部分血液中紅細胞溢出到尿液中所致，相對溢出來說，血液中白細胞滲出到尿液中比較多，所以UWBC和URBC近似等比例升高［19-20］。尿白紅細胞比診斷闌尾炎的AUC為0.742，靈敏度為0.838，特異度為0.606，該指標有一定的診斷意義，臨床上主要考慮應用于URBC、UWBC均有所增高，但是增高不是很明顯，單獨的URBC難以診斷出來的情況。

本研究為回顧性分析，尿液分析因為標本為患者本人采集，并受標本送檢及時性等影響，相對于血液標本的準確性較低，臨床指導意義相對要低。如果臨床上遇到尿液分析等輔助檢查結(jié)果和臨床診斷分析明顯不符的情況，建議考慮復查（并交代留標本流程），或及時采取進一步的輔助檢查如超聲、CT等盡早明確診斷，指導正確治療。本研究患者中兒童病例較少（年齡＜14歲病例2例），非多中心，對兒童患者的情況尚需進一步研究。

作者貢獻：陳小兵進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，對數(shù)據(jù)進行收集、整理、統(tǒng)計學處理，對結(jié)果進行分析與解釋，撰寫論文和英文修訂，對文章整體負責并監(jiān)督管理；吳桂昌進行論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。