柴棲晨，王靜

腹痛是指膈肌到盆腔之間發(fā)生疼痛感覺，是臨床中常見的癥狀之一，據(jù)英國對其全科醫(yī)學(xué)研究庫數(shù)據(jù)分析，腹痛年發(fā)病率為22.3‰［1］。腹痛也是全科醫(yī)學(xué)門診常見的就診原因，腹痛原因非常復(fù)雜，英國一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，最常見的病因有：腸胃炎（7.2%～18.7%）、腸易激綜合征（2.6%～13.2%）、泌尿科病因（5.3%）和胃炎（5.2%），但仍然約有1/3的患者無法確定腹痛原因［2］，這些患者多數(shù)存在心理方面的困擾，其發(fā)病常與家庭因素相關(guān)。本文介紹1例由全科醫(yī)生接診的反復(fù)腹痛患者，通過問診發(fā)現(xiàn)隱藏在“腹痛”背后的真正原因，協(xié)調(diào)家庭資源，解除患者痛苦，進(jìn)而總結(jié)了腹痛的全科醫(yī)學(xué)臨床診療思路。

1 病例簡介

患者，女，46歲，已婚，1-0-1-1，主訴“反復(fù)腹痛1年半，加重1月”前來就診。患者1年半前反復(fù)出現(xiàn)腹痛，部位不定，脹痛，與進(jìn)食及排便無關(guān)，無發(fā)熱、反酸、惡心、嘔吐、黑便等癥狀。曾2次入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院消化內(nèi)科病房，經(jīng)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，診斷為“腸易激綜合征”，但治療效果欠佳。近1個(gè)月大便較干，口服“乳果糖液”治療，服藥后腹痛加重，小便無殊，體質(zhì)量無明顯改變。末次月經(jīng)半月前，量和顏色正常，干凈1周，無痛經(jīng)?；颊咭蚍磸?fù)腹痛，感覺很煩惱，本次抱著試試的心態(tài)來全科醫(yī)學(xué)門診就診?；颊咔榫w低落，鞏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診無殊，腹飽滿，聽診腸鳴音約6次/min，未聞及腹部異常血管雜音，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝脾肋下未及，腹部無壓痛，未及包塊，無肌衛(wèi)及反跳痛。無創(chuàng)傷和手術(shù)史，無重大臟器疾病史，無傳染病、家族性腫瘤史和遺傳病史。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等病史，無煙酒嗜好。輔助檢查：生化全項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物均在參考范圍內(nèi)；大便隱血陰性；心臟超聲、冠狀動(dòng)脈CTA、心電圖未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)功能供血存在異常；腸系膜動(dòng)脈CTA提示：右腎小囊腫；陰道B超：子宮及附件正常，盆腔無積液；胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎，幽門螺桿菌陰性；腸鏡未見明顯異常。

初步排除患者為急危重癥疾病。依據(jù)：患者女性，46歲，腹痛呈慢性過程，程度不劇，大便較干。腹部CTA、婦科B超正常。查體生命體征平穩(wěn)，腹脹存在，全腹無壓痛，無肌衛(wèi)及反跳痛。輔助檢查未發(fā)現(xiàn)感染征象，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，心臟、大血管、肺相關(guān)檢查亦未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性異常。

2 病例診療過程

2.1 如何構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)整體性臨床診療思維？

2.1.1 臨床5問思維法 腹痛是指由于各種原因?qū)е赂骨粌?nèi)外臟器病變而表現(xiàn)為腹部疼痛，其嚴(yán)重程度明顯受神經(jīng)、心理的影響。按其發(fā)生機(jī)制可分為內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛、牽涉痛。引起腹痛的疾病有些比較常見，危險(xiǎn)性不大，比如：慢性便秘、慢性胃炎等；有些疾病如不及時(shí)處理?？晌＜吧热缈涨慌K器穿孔、腹主動(dòng)脈瘤破裂等。對于病程在1周內(nèi)的急性腹痛，應(yīng)重視識別“危重腹痛”；1周到6個(gè)月的亞急性腹痛和6個(gè)月以上的慢性腹痛，不能忽視被掩蓋的病因和容易被忽略的疾病。在排除器質(zhì)性病變后，還應(yīng)考慮功能性疾患，比如功能性消化不良、腸易激綜合征等?，F(xiàn)從全科醫(yī)學(xué)視角出發(fā)，采用約翰·莫塔教授的臨床安全策略——臨床5問思維法，對該患者進(jìn)行分析（見圖1）。

圖1 腹痛臨床5問思維導(dǎo)圖Figure 1 Clinical 5-question thinking method mind map of abdominal pain

2.1.2 腹痛的全科醫(yī)學(xué)鑒別思維 全科醫(yī)生在接診腹痛患者時(shí)，首先要注意“危重腹痛”的預(yù)警，如疼痛突然發(fā)生且劇烈，需警惕空腔臟器穿孔（胃潰瘍穿孔、小腸穿孔）、梗阻扭轉(zhuǎn)（腸梗阻、疝嵌頓、附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）、腸系膜動(dòng)脈栓塞、炎癥刺激（膽囊炎、膽管炎、闌尾炎、胰腺炎、附件炎、盆腔炎、空腔臟器穿孔后繼發(fā)腹膜炎等）；如伴有心率加快、血壓下降，需警惕消化道出血、異位妊娠破裂、腹主動(dòng)脈瘤破裂、肝脾破裂等。發(fā)現(xiàn)這些情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診，進(jìn)一步檢查明確診斷。對導(dǎo)致腹痛的常見病因和不可忽略的病因進(jìn)行鑒別（見圖2）。

圖2 腹痛鑒別思維導(dǎo)圖Figure 2 Mind map for differential diagnosis of abdominal pain

2.2 最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？

2.2.1 RICE問診 該患者腹痛1年半，加重1個(gè)月，大便較干，查體發(fā)現(xiàn)腹脹，是“慢性便秘”？還是“功能性疾患”導(dǎo)致患者腹痛不緩解？患者是否有什么話還沒有說呢？

對于疾病的診斷來說，患者提供的信息是最重要的，其次是體格檢查，再次是做相應(yīng)的輔助檢查，可以幫助診斷。臨床上有一句名言：聽患者說，患者會告訴你診斷。全科醫(yī)生接診不明原因腹痛患者時(shí)，耐心傾聽患者的訴說，也許能幫助我們發(fā)現(xiàn)患者腹痛的深層次原因。全科醫(yī)生采用RICE問診，詳細(xì)詢問患者的患病體驗(yàn)。

R（Reason）——患者就診的原因

全科醫(yī)生：陳姐，您好！我是柴醫(yī)生，我想對您的病史再核實(shí)一下，能具體描述一下您的感受嗎？（親切地稱呼，營造輕松舒適的環(huán)境，開始“開放式問診”）

患者：柴醫(yī)生，我肚子痛已經(jīng)有1年半了，隱隱地脹痛，位置不固定，幾乎每天都會痛。

全科醫(yī)生：腹痛與吃飯、排便有關(guān)系嗎？（了解腹痛的規(guī)律性）

患者：感覺沒什么關(guān)系。

全科醫(yī)生：疼痛嚴(yán)重嗎？比如0分無痛，10分最痛，你的腹痛大概有幾分？（疼痛數(shù)字評分法，了解患者疼痛嚴(yán)重程度）

患者：1～2分。

全科醫(yī)生：除了腹痛，還有什么不舒服嗎？比如發(fā)熱、反酸、噯氣、腹瀉、體重下降嗎？（了解伴隨癥狀，適當(dāng)使用“封閉式提問”，與全身感染性疾病、胃炎、腸炎、腫瘤等鑒別）

患者：沒有 。

全科醫(yī)生：陳姐，您大便怎么樣？有沒有發(fā)黑？（鑒別消化道出血）

患者：以前大便較干，現(xiàn)在在服用“乳果糖液”通大便，大便顏色是黃的。

I（Idea）——患者對自己健康問題的看法

全科醫(yī)生：陳姐，您覺得是什么原因引起的腹痛呢？（了解患者對自身問題的看法）

患者：老是肚子痛，會不會長了腫瘤？

全科醫(yī)生：您怎么會有這樣的想法？

患者：我鄰居去年因?yàn)椤敖Y(jié)腸癌”去世了，現(xiàn)在我肚子老是痛，會不會也長了腫瘤？

全科醫(yī)生：陳姐，您的想法有自己的道理，但您做過腹部CT和胃腸鏡，并沒有發(fā)現(xiàn)異常。（移情、安慰表達(dá)）

C（Concern）——患者的擔(dān)心

患者：柴醫(yī)生，CT真的什么都能看到嗎？

全科醫(yī)生：我看得出來，您有擔(dān)憂？

患者：怎么說呢？我還想問一下，金屬的東西會不會致癌？

全科醫(yī)生：我很好奇，您怎么會有這樣的想法？

患者：1年半前，我修眼鏡時(shí)，將鏡腳上那顆很小很小的金屬螺絲含在嘴里，一不小心咽了下去，嚇得我不知道怎么辦。自從吞下這顆小螺絲后，我就一直感覺腹痛。（患者流露出不好意思的表情）

全科醫(yī)生：原來是這樣。陳姐，您做過腹部CT的，如果還沒有排出體外，金屬的東西會發(fā)現(xiàn)的。胃腸鏡也能看清楚腸子里的問題。

患者：是嗎？如果那顆小螺絲真的排出了，我也放心了。

全科醫(yī)生：陳姐，我可以問你幾個(gè)比較隱私的問題嗎?

患者：可以。

全科醫(yī)生：您睡眠怎樣？（了解患者生活方式）

患者：以前睡眠好的，自從得了腹痛病，睡眠質(zhì)量比較差，常常會凌晨4、5點(diǎn)就醒了。

全科醫(yī)生：您跟家人的關(guān)系如何？（了解家庭生活背景）

患者：以前挺好的，最近這幾年不太好。我老公是個(gè)民間黃梅戲班子里面拉二胡的，我是“旦角”，以前我和他經(jīng)常一起排練、演出，我唱戲，他拉琴，挺開心的。一年前，戲班子里來了一個(gè)年輕的女孩子，現(xiàn)在排練都不叫我。我覺得他變了，兒子還在讀大學(xué)沒工作呢。唉！現(xiàn)在經(jīng)常和我吵架，我肚子痛了，會來管我一下，我稍微好一點(diǎn)，人又沒影子了，完全把家當(dāng)旅館。柴醫(yī)生，我非常擔(dān)心自己得“腸癌”，要是我得了重病，誰來管這個(gè)家？柴醫(yī)生，您知道嗎？我和他青梅竹馬，風(fēng)風(fēng)雨雨過了那么多年，之前他非常關(guān)心我、體貼我的，現(xiàn)在卻變了。（患者的眼淚在眼眶里轉(zhuǎn)）

全科醫(yī)生：陳姐，我非常理解您，別難過，總會找到解決問題的方法。您老公知道您的想法嗎？（醫(yī)生遞上紙巾）

患者：他總是說我疑神疑鬼的，不搭理我。

全科醫(yī)生：您曾經(jīng)有過自殺的想法嗎？（鑒別抑郁癥）患者：沒有。

E（expectation）——患者的期望

全科醫(yī)生：我對您的病情基本了解了，希望我怎樣幫助您？

患者：柴醫(yī)生，我就想著腹痛能早一點(diǎn)好起來，這樣也可以出去唱唱黃梅戲，老是待在家里實(shí)在太沒意思。

全科醫(yī)生：陳姐，您這么長時(shí)間腹痛確實(shí)非常痛苦，我會幫您調(diào)整治療方案，我相信您一定會好起來的！（肯定患者感受，移情，鼓勵(lì)患者）

患者：如果能治好，真是太好了！我平時(shí)要注意什么嗎？

全科醫(yī)生：腹痛的誘因很多，您要注意飲食規(guī)律，不吃生冷食物，適當(dāng)多飲水，保持大便通暢，如果出現(xiàn)突然疼痛加重，惡心、嘔吐、黑便、頭暈、暈厥、胸悶等，及時(shí)就診，這是我的電話，您可以隨時(shí)和我聯(lián)系咨詢。另外，為了更好地了解您目前的狀態(tài)，我們想讓您做一下焦慮、抑郁自評量表，您愿意嗎？（健康宣教，建立聯(lián)系）

患者：好，謝謝?。ê炇饡嫱鈺?/p>

2.2.2 最可能的診斷 （1）中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征？（2）慢性非萎縮性胃炎。（3）右腎囊腫。

2.2.3 診斷依據(jù) 患者以腹痛為主，伴隨失眠等癥狀，反復(fù)檢查，沒有找到明確的器質(zhì)性疾病依據(jù)（胃鏡雖提示慢性非萎縮性胃炎，但無法解釋患者腹痛部位不定等情況），癥狀持續(xù)1年半、療效不佳，反復(fù)就診，有誘發(fā)因素（誤吞金屬異物、丈夫外出），有目的性（丈夫關(guān)心）等特點(diǎn)，符合中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過焦慮、抑郁自評量表評價(jià)，基本可以排除抑郁癥、焦慮癥等精神心理疾病。

2.3 治療方案和患者管理 （1）建立良好的醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)開展心理治療。（2）告知“乳果糖液”可能導(dǎo)致腹脹，建議停服，改服用“雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊”，隨訪評估腹痛變化。（3）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，改變飲食習(xí)慣，適當(dāng)增加開水、蔬菜纖維素?cái)z入。（4）必要時(shí)行針灸、理療等治療方法。（5）建議下次復(fù)診，請其丈夫陪同前來，并將既往CT片、胃腸鏡報(bào)告等帶來。

3 d后患者復(fù)診，全科醫(yī)生單獨(dú)與其丈夫進(jìn)行了溝通，希望其多關(guān)心患者，盡量帶妻子一同前往劇團(tuán)，建議排演一些有“母親”角色的戲段，滿足患者的愿望。另一方面，與患者一同仔細(xì)閱讀并講解了CT片和胃腸鏡報(bào)告，讓患者確信小螺絲已經(jīng)排出體外，解除了患者的心理顧慮?；颊咄７叭楣且骸焙?，腹脹有所好轉(zhuǎn)，腹痛減輕。

1個(gè)月后患者笑容滿面地見全科醫(yī)生，表示現(xiàn)在“肚子一點(diǎn)也不痛了，人也比以前輕松多了，現(xiàn)在又跟丈夫去劇社唱戲了”。

隨訪半年腹痛未再發(fā)生。

3 該案例的啟示

該案例患者于消化內(nèi)科查腸系膜CTA、胃腸鏡等未見明顯異常，結(jié)合病史，排除器質(zhì)性病變后考慮“腸易激綜合征”，來全科門診后，通過焦慮、抑郁自評量表評估，排除焦慮癥、抑郁癥。RICE問診，揭開了引起患者腹痛的心理原因以及某些藥物可能的不良反應(yīng)。通過排除患者顧慮、調(diào)整藥物、協(xié)調(diào)動(dòng)員家庭資源，最終取得滿意效果。

約翰·莫塔教授臨床5問思維法中“哪些重要疾病不能被忽視”需要全科醫(yī)生仔細(xì)詢問患者病史，包括創(chuàng)傷史、停經(jīng)史、既往史、腹痛性狀，注意全身體檢，如仔細(xì)觀察腸型、腸道蠕動(dòng)波，聽診腸鳴音、有無心律失常、腹部血管雜音，有無肌衛(wèi)。遇到腹痛劇烈、高熱、大汗淋漓、心率明顯增快、血壓下降、意識改變、血便、嚴(yán)重貧血等均需急診處理。有些雖然無須緊急處理，但仍不能忽視，如患者年齡超過40歲、消瘦、腹部包塊、淋巴結(jié)腫大、隱血陽性、貧血、腫瘤家族史等就要排除腫瘤的可能。

“常見原因?qū)е碌母雇础笔侨粘ｉT診中接診最多的情況，排除急危重癥后，急性胃腸炎、胃十二指腸病變比較多見，做出臨床初步判斷、制定診療方案后，尚需觀察病情變化，如有新的癥狀、體征出現(xiàn)，需要及時(shí)做出修正。

“有什么容易被遺漏的疾病”要求全科醫(yī)生注意腹痛以及壓痛點(diǎn)的部位，如闌尾炎腹痛的部位隨著病情的進(jìn)展，會發(fā)生轉(zhuǎn)移（上腹部轉(zhuǎn)至右下腹）；尿路結(jié)石?？沙霈F(xiàn)腎區(qū)叩擊痛；下腹部壓痛尚需考慮婦科疾??；兒童還需查大便集卵試驗(yàn)排查寄生蟲感染。亞洲人群乳糖酶缺乏比較多見，會在進(jìn)食含乳糖較多食物后出現(xiàn)腹痛。

“是否患有潛在常被隱藏的疾病”需要全科醫(yī)生加強(qiáng)臨床實(shí)踐，積累經(jīng)驗(yàn)，關(guān)注腹痛以外的癥狀，如出現(xiàn)呼吸深大，呼出爛蘋果氣味，要注意糖尿病酮癥患者出現(xiàn)腹痛。了解各種藥物的不良反應(yīng)，如α糖苷酶抑制劑服用后會出現(xiàn)腸道脹氣、腹痛癥狀。還有些患者雖以腹脹、腹痛就診，但原因卻是由心力衰竭引起的胃腸道、肝臟淤血造成的，也需要結(jié)合下肢是否水腫、頸靜脈是否怒張，肝頸返流征等綜合判斷?！肮δ苄愿雇础北仨氃谂懦髻|(zhì)性病變后做出診斷。

“是不是還有什么話沒有說”需要全科醫(yī)生與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，在進(jìn)行有效溝通并取得患者信任后，才能了解到患者內(nèi)心的想法。這體現(xiàn)出全科醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和人文精神。

4 知識拓展

4.1 中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征特點(diǎn) 以往將經(jīng)過反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的腹痛稱之為“功能性腹痛綜合征（functional abdominal pain syndrome）”，但隨著對其發(fā)病機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)“腸-腦互動(dòng)異常”是造成這類疾病的核心原因，故《羅馬Ⅳ功能性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］將“功能性胃腸病”的診斷統(tǒng)一更改為“中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征”。中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征主要應(yīng)與腸易激綜合征相鑒別，根據(jù)目前的研究，中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征主要有以下特點(diǎn)與腸易激綜合征不同：（1）中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征患者腹痛的原因主要是中樞敏化；而腸易激綜合征主要是外周敏化，腸道內(nèi)輕微的刺激就可引起腹痛發(fā)生。（2）中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征患者的腹痛常是持續(xù)性的，大多與進(jìn)食、排便無關(guān)；而腸易激綜合征更多是陣發(fā)性的，多與進(jìn)食、排便有關(guān)。（3）由中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征引起的腹痛與心理-社會因素的關(guān)系更密切，心理因素是發(fā)病的主要原因。全科醫(yī)生應(yīng)該更關(guān)注功能性腹痛綜合征患者的心理健康。（4）“腸-腦互動(dòng)異常”參與了中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征患者腹痛的發(fā)病，中樞對腸道信號的處理異常是其發(fā)病的主因。（5）常用于治療腸易激綜合征的胃腸動(dòng)力紊亂的藥物可能對中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征患者效果不佳。

4.2 中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征治療 中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征患者常受心理因素的影響，故對其有效治療常依賴良好醫(yī)患關(guān)系的建立，對于這一類慢性腹痛患者，全科醫(yī)生要用平等、尊重的態(tài)度，通過認(rèn)真的傾聽，理解患者的病痛，分析患者產(chǎn)生病痛的原因，用“移情”獲取患者的信任，引導(dǎo)患者解開心結(jié)，放松心情，同時(shí)，全科醫(yī)生要善于運(yùn)用家庭、社會資源，增加患者的支持，提高患者應(yīng)對各種生活壓力事件的能力。當(dāng)然，對那些伴有焦慮、抑郁癥狀明顯的患者，在心理治療、認(rèn)知行為治療、針灸、理療等方法的基礎(chǔ)上，可選用三環(huán)類抗抑郁藥或選擇性5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑進(jìn)行綜合治療，通常能取得意想不到的效果。

作者貢獻(xiàn)：柴棲晨負(fù)責(zé)資料的收集與整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；王靜負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。