高麗峰，苗晶，劉楠，張鴻清，王志華

(張家口市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 張家口 075000)

卵巢癌在女性中是一種常見的婦科惡心腫瘤，其發(fā)病率在婦科惡心腫瘤中排第三，其死亡率居首位[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，有40%～60%的卵巢癌患者存在復(fù)發(fā)情況，且僅有20%的患者生存期超過(guò)5年，卵巢癌的易復(fù)發(fā)特性也是造成患者預(yù)后較差的主要因素。目前，臨床對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，主要以手術(shù)和化療為主[3]，尤其化療在卵巢癌患者中的臨床功效得到了充分肯定。復(fù)發(fā)性卵巢癌主要分為化療敏感型和化療耐受型?；熋舾行突颊咄ǔ＝o予卡鉑聯(lián)合紫杉醇治療，有效率可達(dá)70%[4]，而對(duì)于化療耐受型患者目前還沒(méi)有統(tǒng)一治療方案，卡鉑、紫杉醇及其他二線化療藥(拓?fù)涮婵?、吉西他濱)均沒(méi)有明顯的效果，其有效率僅為20%[5]。但不管是化療敏感型還是耐受型，臨床上都是采取以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療方案。二甲雙胍作為一種化療輔助藥被用于臨床，其在哺乳動(dòng)物中具有抗腫瘤療效，且不良反應(yīng)較少[6]。研究[7-8]發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可以通過(guò)對(duì)肝糖原異生的抑制，降低血液循環(huán)中葡萄糖和胰島素水平，讓腫瘤生長(zhǎng)因子水平降低從而間接的抑制腫瘤生長(zhǎng)，還可以直接通過(guò)對(duì)腺苷酸活化激酶(amp-activated protein kinase，AMPK)通路進(jìn)行調(diào)控來(lái)實(shí)現(xiàn)抗腫瘤效應(yīng)。然而，目前對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌，二甲雙胍聯(lián)合紫杉醇和卡鉑治療的相關(guān)報(bào)道較少。血清蛋白激酶B(protein kinase B，PKB)和胸苷激酶1(thymidine kinase 1，TK1)與腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[9-10]。本研究通過(guò)二甲雙胍聯(lián)合紫杉醇和卡鉑對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌患者進(jìn)行治療，并對(duì)患者PKB和TK1水平進(jìn)行檢測(cè)，以期為臨床用二甲雙胍治療復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇張家口市第一醫(yī)院2018年10月至2020年10月收治的120例復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌患者作為研究對(duì)象。按照治療方案不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例。對(duì)照組中，年齡33～62歲，平均(45.12±2.55)歲；初次發(fā)病到復(fù)發(fā)時(shí)間2～5年，平均(3.44±0.88)年；腫瘤類型：粘液型腺癌患者11例，宮內(nèi)膜樣癌15例，漿液性腺癌患者34例；病理分期：Ⅲ a期患者21例、Ⅲ b期患者20例、Ⅳ期患者19例。觀察組中，年齡31～64歲，平均(41.12±2.79)歲；初次發(fā)病到復(fù)發(fā)時(shí)間2～6年，平均(3.76±0.79)年；腫瘤類型：粘液型腺癌患者16例，宮內(nèi)膜樣癌19例，漿液性腺癌患者25例；病理分期：Ⅲ a期患者20例、Ⅲ b期患者17例、Ⅳ期患者23例。兩組患者年齡、距初次發(fā)病時(shí)間、腫瘤類型、病理分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合卵巢上皮癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；(2)患者通過(guò)影像學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)確定為腫瘤復(fù)發(fā)；(3)患者理解能力及語(yǔ)言交流無(wú)障礙；(4)無(wú)手術(shù)及化療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重心、腎、肝功能障礙疾?。?2)對(duì)本治療藥物有強(qiáng)烈過(guò)敏史患者；(3)在孕產(chǎn)期或哺乳期患者；(4)有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或其他惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組給予紫杉醇(辰欣藥業(yè)股份有限公司)和卡鉑(山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司)進(jìn)行經(jīng)典化療。紫杉醇用量為175 mg/m2，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)3 h。卡鉑用量為400 mg/m2，化療前先用5%葡萄糖溶液(250～500 mL)進(jìn)行稀釋，采用靜脈滴注，持續(xù)1 h以上。觀察組在對(duì)照組經(jīng)典化療基礎(chǔ)上聯(lián)合二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司)治療，二甲雙胍采取口服，患者在餐后立即服用，0.25 g/次，3次/d，化療期結(jié)束后停藥。以上兩組患者化療每3周重復(fù)1次，21 d為1個(gè)療程，兩組患者均治療3個(gè)療程。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè) (1)通過(guò)醫(yī)院抽血化驗(yàn)檢測(cè)治療前及治療3個(gè)療程后體中腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125(carbohydrate antigen125，CA125)：根據(jù)CA125水平變化來(lái)評(píng)估療效，患者臨床癥狀全部消失，CA125下降到35 KU/L以內(nèi)為完全緩解；患者臨床癥狀部分消失，CA125下降50%為部分緩解；患者臨床癥狀輕微改善，CA125下降<50%為穩(wěn)定；患者臨床癥狀無(wú)明顯改善，CA125上升50%為進(jìn)展。總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總患者例數(shù)×100%。(2)免疫組化EnVision二步染色法檢測(cè)患者治療前及治療3個(gè)療程后組織中PKB陽(yáng)性表達(dá)水平：采用人PKB免疫組化試劑盒(上海吉雅生物科技有限公司)進(jìn)行檢測(cè)。在光學(xué)顯微鏡下對(duì)每張切片隨機(jī)選取5個(gè)視野，每個(gè)視野計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞。按陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)占總細(xì)胞數(shù)的百分比進(jìn)行評(píng)分：陽(yáng)性細(xì)胞比例≤10% 為1分，10%～50% 為2分，50%～75% 為3分；≥75% 為4分，計(jì)算5個(gè)視野平均分。按陽(yáng)性細(xì)胞染色強(qiáng)度評(píng)分：細(xì)胞無(wú)顯色為0分、淺黃色為1分、棕黃色為2 分、黃褐色為3分，計(jì)算5個(gè)視野平均分。以上兩項(xiàng)平均積分乘積≥4分為陽(yáng)性，PKB陽(yáng)性率=PKB陽(yáng)性患者/總患者例數(shù)×100%。(3)化學(xué)免疫法檢測(cè)患者治療前及治療3個(gè)療程后血清中TK1水平：空腹靜脈采血5 mL，離心分離血清，采用TK1檢測(cè)試劑盒(深圳華瑞同康生物技術(shù)有限公司)進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)深圳華瑞同康CIS-2 型化學(xué)發(fā)光數(shù)字成像分析儀進(jìn)行結(jié)果測(cè)定。(4)治療期間患者不良反應(yīng)(白細(xì)胞減少、腹瀉、嘔吐、神經(jīng)毒性)總發(fā)生率[12]。(5)治療結(jié)束后，對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行卡氏(Karnofsky，KPS)評(píng)分[13]，KPS評(píng)分每上升10分代表改善，減少10分以內(nèi)代表穩(wěn)定，減少10分以上則為下降?？偢纳坡?改善/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后總有效率對(duì)比

治療3個(gè)療程后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后總有效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后PKB及TK1表達(dá)水平比較

治療前，兩組患者PKB陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者PKB陽(yáng)性率較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。PKB陽(yáng)性率與TK1水平呈正相關(guān)(r=0.451，P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后PKB及TK1表達(dá)水平比較

2.3 兩組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

治療期間，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 治療后兩組患者KPS總改善率比較

治療后，觀察組患者KPS總改善率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療后兩組患者KPS總改善率比較[n(%)]

3 討論

卵巢癌是女性中常見的一種惡性腫瘤，臨床上有75%的卵巢癌患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期，晚期卵巢癌患者在治療后極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)[14]?；熓菑?fù)發(fā)性卵巢癌患者最常見的治療方式，但化療期間會(huì)出現(xiàn)很大的變異性，尤其是耐受性的產(chǎn)生。二甲雙胍是一種治療2 型糖尿病的一線藥物，耐受性良好[15]。研究[16-18]表明，在胃癌、肝癌、前列腺癌、乳腺癌和卵巢癌患者中，二甲雙胍與化療藥物進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用可以提高化療的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)應(yīng)用二甲雙胍聯(lián)合紫杉醇和卡鉑，復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌患者的臨床總療效高于對(duì)照組。肖新益等[19]認(rèn)為，紫杉醇聯(lián)合卡鉑可以有效治療復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌，使其卵巢癌標(biāo)志物CA125降低；Tseng等[20]在體外實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)了二甲雙胍可以增強(qiáng)卵巢癌耐藥細(xì)胞對(duì)紫杉醇及鉑類藥物的敏感性。而本研究中所使用的二甲雙胍在體內(nèi)可能也存在這樣的功效，與紫杉醇和卡鉑起到了協(xié)同作用，增強(qiáng)了患者對(duì)紫杉醇及卡鉑的敏感性，讓化療效果得到了提升。PKB是一種與腫瘤發(fā)生和耐藥性密切相關(guān)的酶，可以促進(jìn)卵巢癌細(xì)胞中端粒酶的活化來(lái)參與腫瘤細(xì)胞的周期調(diào)控，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞存活時(shí)間延長(zhǎng)[21]。TK1是一種限速酶，主要調(diào)控DNA合成速率，其含量水平的動(dòng)態(tài)變化可反映體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的增殖速度[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，在增加二甲雙胍治療后，復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌中PKB陽(yáng)性表達(dá)率及TK1水平低于對(duì)照組，且PKB陽(yáng)性表達(dá)率與TK1水平呈正相關(guān)，說(shuō)明二甲雙胍可以有效抑制PKB和TK1水平。Iorio等[23]在分子水平上證明了二甲雙胍的抗腫瘤作用，其可以通過(guò)調(diào)控小分子RNA(MicroRNA ，miRNA)來(lái)抑制腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移。在復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌患者中，二甲雙胍可能通過(guò)上調(diào)miR-200c的表達(dá)，讓其靶基因PKB表達(dá)受到抑制，造成了患者PKB陽(yáng)性表達(dá)率降低，同時(shí)也有效抑制了卵巢癌細(xì)胞增殖，這與Jiali等[24]在乳腺癌中的研究結(jié)果相似。由于目前對(duì)TK1表達(dá)的上游調(diào)控以及其與卵巢上皮癌發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究較少，只能推測(cè)二甲雙胍也可能是通過(guò)某一未知的miRNA對(duì)TK1的合成進(jìn)行了干擾，導(dǎo)致其水平下降，將卵巢癌細(xì)胞周期阻斷在S期，抑制了卵巢癌細(xì)胞增殖，后續(xù)還需通過(guò)實(shí)驗(yàn)去進(jìn)一步證明。本研究還對(duì)兩組患者治療期間不良反應(yīng)和生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在增加二甲雙胍治療后患者不良反應(yīng)總發(fā)生率無(wú)明顯增加，且患者生活質(zhì)量得到了改善，說(shuō)明二甲雙胍不會(huì)增加化療的毒副作用，有利于患者恢復(fù)。由于本研究樣本有限，各個(gè)醫(yī)院醫(yī)療水平不盡相同，后續(xù)還需進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)，并在基因轉(zhuǎn)錄水平進(jìn)行研究，找到影響PKB和TK1水平內(nèi)在機(jī)制，使結(jié)果更具有普遍性和說(shuō)服力。

綜上所述，二甲雙胍聯(lián)合紫杉醇和卡鉑治療可提高復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌患者臨床總療效，降低患者PKB陽(yáng)性表達(dá)率及TK1水平，并且不會(huì)增加化療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率，為臨床進(jìn)一步治療復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌奠定了一定的基礎(chǔ)。