任偉劍，劉 軍，王洪偉，鄭 亮，王 爽，陳 語

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110016)

腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐年升高，并呈現(xiàn)出年輕化、低齡化的趨勢[1]。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用逐漸增多，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、療效滿意、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2-3]，且對腰椎骨性結(jié)構(gòu)破壞較小，不但可有效維持脊柱的穩(wěn)定性，而且可保留手術(shù)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能。為避免術(shù)中損傷神經(jīng)根，術(shù)者需在手術(shù)操作過程中與患者及時(shí)溝通[4]，故經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)多在局部麻醉下操作，但因局部麻醉鎮(zhèn)痛效果有限，且部分患者因心理恐懼、合并疾病或突出椎間盤壓迫神經(jīng)致體位擺放困難等，需選擇全身麻醉下經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)?；诖?，本研究回顧性分析2015年5月至2020年5月于我科采用全身麻醉下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療的28例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，探討采用全身麻醉下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的可行性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共28例，其中男16例，女12例；年齡14～69歲，平均(41.75±9.67)歲；病變節(jié)段：L5～S113例，L4～L510例，L3～L45例；病程15 d至5.8年，平均(7.6±5.2)個(gè)月?；颊吲R床癥狀包括腰痛、腰椎屈伸活動(dòng)受限、神經(jīng)壓迫癥狀(表現(xiàn)為單側(cè)下肢放射性疼痛，部分患者伴有肌力減弱)。其中病程較長、緩慢發(fā)病、反復(fù)發(fā)作者21例，急性起病7例。影像學(xué)檢查包括腰椎正側(cè)位X射線片、動(dòng)力位片、腰椎椎間盤CT平掃及腰椎MRI等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14～80歲；②嚴(yán)重的單側(cè)下肢放射性疼痛，伴或不伴腰背痛，進(jìn)行性加重或急性加重，正規(guī)保守治療3個(gè)月以上無效，或腰腿痛癥狀急性發(fā)作，積極要求手術(shù)；③CT或MRI提示腰椎間盤突出、壓迫神經(jīng)根，腰腿痛癥狀與神經(jīng)根受壓定位體征一致；④因突出椎間盤嚴(yán)重壓迫神經(jīng)導(dǎo)致體位難以配合或合并心理疾病不接受局部麻醉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎手術(shù)史；②多節(jié)段腰椎間盤突出癥或極外側(cè)型腰椎間盤突出；③合并腰椎管狹窄、腰椎滑脫癥(Ⅱ°及以上)、先天性脊柱側(cè)彎等病史；④腰椎正側(cè)位X射線片示雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線高于L5椎體高度的上1/2的L5/S1椎間盤突出癥。本研究獲北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(Y2021011)?；颊弑救思捌浼覍賹κ中g(shù)方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)知情同意。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉成功后患者俯臥于馬蹄墊上，腹部懸空。于棘突中央放置柵欄狀定位器，C型臂X射線透視下標(biāo)記病變間隙垂直線、水平線和安全線，并確定皮膚穿刺點(diǎn)，透視時(shí)上位椎體上下終板平行呈“線”狀，皮膚穿刺點(diǎn)為后背與側(cè)方皮膚交界處，在L3/L4節(jié)段與后正中線的距離為8～10 cm，在L4/L5和L5/S1節(jié)段與后正中線的距離為12～14 cm，可根據(jù)體型胖瘦適度調(diào)整。確定皮膚穿刺點(diǎn)后，用穿刺針向腹側(cè)、尾側(cè)傾斜穿刺，將穿刺針尖抵至上關(guān)節(jié)突外緣，再次C型臂X射線透視，確定穿刺針位置滿意后拔出內(nèi)芯，插入導(dǎo)絲，沿穿刺點(diǎn)作7 mm皮膚切口，軟組織擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張，將8 mm外套管固定于關(guān)節(jié)突外側(cè)，連接椎間孔鏡顯像系統(tǒng)，生理鹽水持續(xù)灌洗，在7.5 mm可視環(huán)鋸鏡下行關(guān)節(jié)突成形，取出骨柱，置入工作套筒，清除軟組織后即可顯示盤黃間隙，用多角度髓核鉗清除部分黃韌帶，即可顯露行走神經(jīng)根及突出椎間盤，藍(lán)鉗切開纖維環(huán)后逐步摘除突出髓核組織，減壓后見神經(jīng)根搏動(dòng)良好，局部無受壓，則依次向頭側(cè)、尾側(cè)及椎間孔內(nèi)外探查，觀察有無髓核組織殘留；消融電極止血、軟組織成形，減壓結(jié)束后拔出工作套管，縫合切口。

1.3 療效評價(jià)

評價(jià)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥。記錄術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月腰痛及腿痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[5]、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[6]；末次隨訪時(shí)臨床療效按Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間38～67 min，平均(47.26±7.57)min；術(shù)中出血量10～30 mL，平均(12.53±2.85)mL；手術(shù)總費(fèi)用2.8萬元～3.6萬元，平均(3.24±1.12)萬元。術(shù)中均無硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、血管損傷、血腫形成、臟器損傷等并發(fā)癥，隨訪過程中復(fù)發(fā)1例，采用腰椎后路開窗減壓、髓核摘除術(shù)后治愈。

2.2 患者VAS評分、ODI和Macnab療效評價(jià)情況

28例患者隨訪12～49個(gè)月，平均(15.1±7.6)個(gè)月。術(shù)后患者腰腿疼痛癥狀明顯緩解，術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI與術(shù)后1周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時(shí)臨床療效按改良Macnab評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為92.86%，其中優(yōu)17例，良9例，可2例。

表1 手術(shù)前后VAS評分、ODI比較

2.3 典型病例

患者，男，19歲，以腰痛3個(gè)月、加重伴右下肢劇烈放射痛15 d就診。患者入院查體示被動(dòng)體位，腰部屈伸受限，L4/L5棘突及椎旁壓痛、叩擊痛(+)，并向右下肢放射，右小腿前外側(cè)深淺感覺減退，直腿抬高試驗(yàn)25°(+)，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)。入院腰椎X射線片未見明顯不穩(wěn)(圖1a～c)，MRI檢查顯示L4/L5節(jié)段椎間盤突出，壓迫硬膜囊及右側(cè)L5神經(jīng)根(圖1d～f)。于2019年5月16日在全身麻醉下行L4/L5經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)(圖1g～h)。術(shù)中見L4/L5椎間盤突出，壓迫右側(cè)L5神經(jīng)根(圖1i)，手術(shù)結(jié)束全身麻醉蘇醒后腰腿疼痛當(dāng)即消失。隨訪期間腰腿疼痛癥狀未復(fù)發(fā)。

a：術(shù)前腰椎正位X射線片；b：術(shù)前腰椎過伸位X射線片；c：術(shù)前腰椎過屈位X射線片；d：術(shù)前MRI矢狀位T1像；e：術(shù)前MRI矢狀位T2像；f：術(shù)前MRI橫斷位像；g：術(shù)中膝胸位體位；h：術(shù)中椎間孔成形后鏡下顯示神經(jīng)根受壓明顯；i：突出椎間盤摘除后神經(jīng)根飽滿

3 討論

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤退變、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出或脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的腰腿疼痛或/和二便功能障礙的一種臨床綜合征，治療方法包括保守治療和手術(shù)治療[8]。常規(guī)的保守治療難以徹底解除神經(jīng)受壓，對于部分患者來說手術(shù)治療是解除神經(jīng)受壓的最終辦法[9]。治療腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)開放手術(shù)方法包括后正中入路開窗，半椎板、全椎板切除髓核摘除術(shù)及腰椎融合術(shù)等，這些均是解決椎間盤突出壓迫神經(jīng)的主要方法，但存在切口大、創(chuàng)傷大、組織損傷重、術(shù)后頑固性腰痛等缺點(diǎn)[10]。隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)徹底減壓、保留脊柱的穩(wěn)定性和重視脊柱的生物學(xué)功能恢復(fù)成為了手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的基本原則，目前臨床應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的病例逐年增多[11]，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快、對脊柱穩(wěn)定性影響小等優(yōu)點(diǎn)[12-13]，但是該術(shù)式也存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線陡峭等缺點(diǎn)[14]。陳觀華等[15]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥在創(chuàng)傷程度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)，并可獲得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的臨床效果。王大巍等[16]報(bào)道采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者80例，隨訪24～35個(gè)月，平均28.5個(gè)月，按Macnab評估療效，優(yōu)良率為95.0%，且無神經(jīng)損傷、腦脊液漏、腸道損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，療效確切、滿意。Kim等[17]對開放融合手術(shù)、椎板切除減壓術(shù)、椎板開窗髓核摘除術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)和射頻消融治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)率進(jìn)行了比較，認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)開放手術(shù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并可獲得與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)纳窠?jīng)減壓效果。上述文獻(xiàn)表明，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)已成為治療腰椎間盤突出癥的常用微創(chuàng)手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)。

目前文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的麻醉方式可選擇全身麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉或局部麻醉加靜脈強(qiáng)化[18]。李京生等[19]報(bào)道經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)時(shí)以0.5 μg·kg-1·h-1的右美托咪定持續(xù)泵注，對患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好，無呼吸抑制發(fā)生，且術(shù)中可與患者交流溝通，是經(jīng)皮椎間孔鏡麻醉較好的選擇。徐勇等[20]提出，在全身麻醉下行椎間孔鏡手術(shù)，可結(jié)合術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，對相關(guān)神經(jīng)根進(jìn)行全程監(jiān)測，以保證手術(shù)安全。Ren等[21]認(rèn)為硬膜外麻醉更適合經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)和放射劑量均小于全身麻醉。也有學(xué)者認(rèn)為全身麻醉更適合經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)[22]，尤其適用于疼痛耐受較差的患者。孔維軍等[23]的研究中，部分患者因術(shù)中難以耐受疼痛改為連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，因此其認(rèn)為麻醉方式的選擇不僅要考慮術(shù)者的臨床操作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平及應(yīng)變能力，還要考慮患者的耐受程度。本研究中28例患者均采用氣管插管后全身麻醉，避免了在手術(shù)過程中因體位、心理恐懼或合并帕金森等疾病難以配合導(dǎo)致手術(shù)中止，且患者清醒后均訴體驗(yàn)良好、術(shù)中全程無痛苦。同時(shí)，本研究患者術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月腰痛VAS評分、腿痛VAS評分和ODI均較術(shù)前改善；根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)手術(shù)療效，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到92.86%，且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，獲得了滿意的臨床療效，為不能耐受局部麻醉手術(shù)的患者提供了更多的選擇。

目前經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)多在局部麻醉下完成[24]，可在小型醫(yī)院開展，且具有費(fèi)用低廉、患者反饋及時(shí)、神經(jīng)損傷概率低等優(yōu)點(diǎn)，但也存在術(shù)中疼痛、部分患者體驗(yàn)欠佳甚至難以完成手術(shù)等缺點(diǎn)。與局部麻醉相比，全身麻醉下微創(chuàng)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①為體位擺放困難、心理恐懼及合并帕金森病而不能配合局部麻醉者提供了微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會(huì)；②采用氣管插管全身麻醉，避免了局部麻醉時(shí)穿刺針進(jìn)入椎管導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)；③患者術(shù)中全程無痛苦，清醒后均有良好的手術(shù)體驗(yàn)；④避免了患者因疼痛刺激致使血壓升高、心率加快，甚至出冷汗等休克癥狀。盡管如此，全身麻醉下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)也存在一些缺點(diǎn)：①術(shù)中醫(yī)患雙方不能進(jìn)行溝通，存在損傷神經(jīng)根和硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)；②對于高齡、合并心腦血管疾病的患者，全身麻醉會(huì)導(dǎo)致心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)前需要對患者進(jìn)行仔細(xì)評估。

本研究表明，全身麻醉下微創(chuàng)經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥可獲得滿意的療效，解決了局部麻醉下經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)患者術(shù)中疼痛、心理恐懼、難以配合手術(shù)等缺點(diǎn)，但仍需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，確定病灶位置，并測量椎間孔大小，結(jié)合影像學(xué)測量確定穿刺方向及角度；②為避免損傷出口神經(jīng)根，穿刺針盡量偏向腹側(cè)和尾側(cè)；③手術(shù)操作過程中可囑助手觸摸同側(cè)下肢，當(dāng)刺激神經(jīng)根出現(xiàn)下肢跳動(dòng)時(shí)及時(shí)暫停手術(shù)并調(diào)整位置；④術(shù)中進(jìn)行電生理監(jiān)測，可降低出口神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，全身麻醉下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的有效手術(shù)方法，具有術(shù)中無痛苦、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，適用于難以配合局部麻醉手術(shù)的患者。