張媚粼，王夢晗，鄭 昂，金 鋒

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，遼寧 沈陽 110001)

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，在全球大部分國家，乳腺癌的發(fā)病率和病死率居于女性癌癥之首，且在亞洲地區(qū)乳腺癌的發(fā)病率仍然呈不斷增長趨勢[1]。目前，早期乳腺癌多以手術(shù)治療為主，這類患者雖然可以獲得比較好的預(yù)后，但是其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍難以預(yù)測[2]。近年來，越來越多的證據(jù)表明炎癥反應(yīng)與惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，腫瘤細(xì)胞可以利用炎癥刺激血管生成，防止細(xì)胞凋亡，并促進(jìn)增殖和轉(zhuǎn)移[3-5]。因此炎癥標(biāo)志物在癌癥領(lǐng)域的研究日益增多[6]。多項(xiàng)研究表明，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)和血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)等炎癥標(biāo)志物與食管癌、膀胱癌和宮頸癌的預(yù)后有關(guān)[7-9]。在乳腺癌領(lǐng)域，Guo等[10]對17 079例患者的Meta分析指出，NLR和PLR升高與乳腺癌患者生存率低和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高有關(guān)。同時(shí)Chen等[11]也認(rèn)為NLR偏高往往預(yù)示乳腺癌患者預(yù)后較差，且NLR可以作為乳腺癌預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。此外，有研究表明相對較低的淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(lymphocyte-monocyte-ratio,LMR)是乳腺癌患者預(yù)后不良的影響因素[12]。然而，以往的研究大多是對NLR和PLR等炎癥標(biāo)志物進(jìn)行單獨(dú)研究，未比較聯(lián)合指標(biāo)對乳腺癌患者預(yù)后的價(jià)值。本研究將以NLR-PLR評分的新形式進(jìn)一步探討聯(lián)合炎癥指標(biāo)與乳腺癌患者臨床病理學(xué)參數(shù)及預(yù)后的關(guān)系，以評估乳腺癌患者的生存期，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年1月至2018年12月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科行乳腺癌改良根治術(shù)或保乳根治術(shù)的304例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：有術(shù)前1周有完整的血液學(xué)分析資料和臨床病理學(xué)資料；術(shù)前未進(jìn)行新輔助治療；術(shù)前病理學(xué)確診為乳腺癌；隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有血液系統(tǒng)性疾病、急性或慢性感染性疾病及自身免疫性疾病等；合并其他惡性腫瘤。

以門診或者電話形式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間：術(shù)后2年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪1次；術(shù)后3～5年，每6個(gè)月隨訪1次；術(shù)后5年以上，每年隨訪1次，末次隨訪時(shí)間為2020年7月25日。生存時(shí)間為手術(shù)當(dāng)日開始到患者死亡或者有效隨訪日期截止。

1.2 臨床資料收集

收集患者的臨床病歷資料，包括年齡、BMI、生育史、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤大小、手術(shù)方式、病理類型、免疫組化情況、淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移、TNM分期及術(shù)后輔助治療情況。

1.3 炎癥相關(guān)指標(biāo)

本研究的炎癥相關(guān)指標(biāo)為NLR、PLR、LMR及NLR-PLR評分。術(shù)前1周采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血，分別繪制NLR和PLR的受試者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲線，取約登指數(shù)最大的切點(diǎn)為臨界點(diǎn)，確定NLR和PLR的臨界值。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

乳腺癌手術(shù)標(biāo)本經(jīng)處理后，采用免疫組化檢測雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)和增殖細(xì)胞核抗原(Ki-67)。ER≥1%、PR≥1%定義為陽性。HER-2“-”“+”定義為HER-2陰性，“3+”定義為HER-2陽性，“2+”為結(jié)果不確定，應(yīng)進(jìn)一步通過HER-2原位雜交方法進(jìn)行HER-2基因狀態(tài)檢測，結(jié)果無擴(kuò)增為陰性，擴(kuò)增為陽性。Ki-67≤30為低表達(dá)，Ki-67>30為高表達(dá)[13]。根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》,BMI以24 kg/m2為界,BMI<24 kg/m2為正常,≥24 kg/m2為超重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，滿足Logistic線性假設(shè)的變量按ROC曲線進(jìn)行臨界值分析，用皮爾遜相關(guān)系數(shù)評價(jià)NLR和PLR的相關(guān)性。采取χ2檢驗(yàn)分析NLR-PLR評分與臨床病理學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并用log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析。采用單因素及多因素COX回歸模型分析患者預(yù)后的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NLR、PLR臨界值的判定及評分標(biāo)準(zhǔn)

NLR和PLR臨界值分別為2.0(敏感度=0.467，特異性=0.93)和139(敏感度=0.463，特異性=0.75)，見圖1，根據(jù)臨界值獲得NLR-PLR評分標(biāo)準(zhǔn)(表1)。此外，經(jīng)檢驗(yàn)NLR與PLR具有相關(guān)性(r=0.521，P<0.001)。

表1 NLR-PLR評分標(biāo)準(zhǔn)

2.2 NLR-PLR評分與乳腺癌患者臨床病理學(xué)參數(shù)的關(guān)系分析

NLR-PLR評分不同的患者中，BMI、生育史、手術(shù)方式、ER、PR、HER-2、Ki-67、術(shù)后化療、靶向治療及內(nèi)分泌治療比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤大小、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和術(shù)后放療比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 NLR-PLR評分與乳腺癌患者臨床病理學(xué)參數(shù)的關(guān)系[例(%)]

2.3 NLR-PLR評分與生存分析

圖2 乳腺癌患者術(shù)后的Kaplan-Meier總生存曲線

表3 304名乳腺癌患者預(yù)后的單因素分析

表4 乳腺癌患者預(yù)后的多因素分析

2.4 NLR-PLR評分與單一炎癥指標(biāo)對患者預(yù)后價(jià)值的比較

為了進(jìn)一步評估NLR-PLR評分對預(yù)測預(yù)后的價(jià)值，基于生存結(jié)局繪制ROC曲線，分別統(tǒng)計(jì)NLR、PLR、LMR和NLR-PLR評分的曲線下面積(areaundercurve,AUC)，結(jié)果顯示NLR-PLR評分的AUC大于NLR、PLR和LMR單一炎癥指標(biāo)的AUC(P<0.001)，見圖3、表5。

圖3 AUC預(yù)測乳腺癌患者術(shù)后生存情況

表5 不同炎癥指標(biāo)下的AUC

3 討論

近年來，越來越多的證據(jù)表明炎癥在惡性腫瘤中與預(yù)后不良密切相關(guān)，炎癥細(xì)胞通過協(xié)調(diào)腫瘤微環(huán)境，參與惡性腫瘤細(xì)胞的生存、增殖及轉(zhuǎn)移[14]。目前，炎癥因子與腫瘤之間的研究越來越普遍，且不僅局限于研究單個(gè)炎癥因子對患者預(yù)后的作用，炎癥指標(biāo)的聯(lián)合檢測在子宮內(nèi)膜癌、食管癌、胃癌和結(jié)直腸癌患者中均取得了良好的效果[15-18]。

已有研究表明NLR和PLR與乳腺癌患者臨床病理學(xué)參數(shù)具有一定的相關(guān)性。冷建彬等[19]納入了237例原發(fā)性乳腺癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PLR與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、內(nèi)分泌治療和復(fù)發(fā)狀態(tài)相關(guān)。另一項(xiàng)納入了155例三陰性乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前NLR與三陰性乳腺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分期及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性，而與年齡、腫瘤大小、組織學(xué)分級及月經(jīng)狀態(tài)無關(guān)[20]。遲濤等[21]回顧性分析了90例手術(shù)治療的乳腺癌患者，并建立NLR、PLR及衍生中性粒子細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比率診斷模型，結(jié)果提示NLR+PLR+dNLR這3個(gè)聯(lián)合指標(biāo)與TNM分期和PR有關(guān)，而NLR僅與TNM分期相關(guān)。本研究結(jié)果表明，NLR-PLR評分與乳腺癌患者的年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤大小、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后放療有關(guān)。由此可見，炎癥指標(biāo)與乳腺癌臨床病理學(xué)參數(shù)的關(guān)系不盡相同，需要進(jìn)一步探究。本研究Kaplan-Meier分析提示NLR-PLR評分越高，患者的平均生存時(shí)間越短，即患者預(yù)后越差。而NLR-PLR的高評分恰恰體現(xiàn)為中性粒細(xì)胞和血小板相對增多，而淋巴細(xì)胞相對減少，導(dǎo)致全身免疫功能發(fā)生異常。目前NLR和PLR與惡性腫瘤進(jìn)展的潛在機(jī)制尚不完全清楚，中性粒細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞作為重要的炎癥相關(guān)細(xì)胞，在一定程度上能夠反映機(jī)體免疫系統(tǒng)的變化。有研究表明，中性粒細(xì)胞可通過產(chǎn)生活性氧物質(zhì)促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子和巨噬細(xì)胞遷移抑制因子的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)惡性腫瘤的進(jìn)展[22]。Queen等[23]的研究還表明，中性粒細(xì)胞可以釋放抑瘤素M，與乳腺癌細(xì)胞膜上受體結(jié)合，激活酪氨酸激酶信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子與轉(zhuǎn)錄激活因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，從而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。同時(shí)，血小板可通過釋放血小板衍生生長因子和細(xì)胞因子促進(jìn)腫瘤生長，在腫瘤的增殖和轉(zhuǎn)移中起重要作用[24]。Jain等[25]的研究也表明，血小板不僅可以通過血管生成促進(jìn)原發(fā)腫瘤生長，而且還可為腫瘤細(xì)胞提供物理和機(jī)械支持，使其逃離免疫系統(tǒng)并向繼發(fā)器官外滲，形成轉(zhuǎn)移與侵襲。同時(shí)，巨噬細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境作用下分化成腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞，參與腫瘤的生長、存活與血管生成，是惡性腫瘤患者不良預(yù)后的一個(gè)重要因素[26]。相反，作為機(jī)體免疫應(yīng)答組成部分的淋巴細(xì)胞，具有免疫監(jiān)視和抗腫瘤的作用，當(dāng)外周血淋巴細(xì)胞降低時(shí)，其抗腫瘤作用減弱，致使機(jī)體對腫瘤的免疫反應(yīng)不足[27]。

以往術(shù)前對于乳腺癌患者的診斷主要依靠乳腺彩超、鉬靶及超聲引導(dǎo)下乳腺腫物穿刺活檢術(shù)，由于不同醫(yī)療地點(diǎn)及不同超聲科醫(yī)生對于乳腺疾病的診斷存在差異，術(shù)前腫物穿刺活檢術(shù)的應(yīng)用尚未廣泛普及，并且穿刺活檢術(shù)對于患者來說屬于有創(chuàng)操作，可能因操作不當(dāng)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，且存在一定程度的假陰性可能。而NLR及PLR可通過血液學(xué)參數(shù)計(jì)算獲得，且成本低、操作方便，易于常規(guī)測量。因此，NLR-PLR評分可以作為一種有效的術(shù)前檢測指標(biāo)，幫助臨床醫(yī)生對乳腺疾病進(jìn)行診斷，為易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)患者制定更合理的個(gè)體診療方案。本研究中乳腺癌患者均接受了手術(shù)，對于不能直接手術(shù)的新輔助化療患者，NLR-PLR評分與其敏感性的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，NLR-PLR評分與乳腺癌患者的年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤大小、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后放療有關(guān)，是乳腺癌患者術(shù)后生存的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，并且與NLR、PLR及LMR等單一炎癥指標(biāo)比較，NLR-PLR評分具有更高的預(yù)后價(jià)值。NLR-PLR評分有望成為乳腺癌患者臨床管理的關(guān)鍵標(biāo)志物，可為乳腺疾病的診療提供新思路。