臧鑫，陳晨，李春娟

(鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

0 引言

急診科是醫(yī)院患者最集中、病種最多、搶救任務最重的科室，是所有急癥患者入院治療的必經(jīng)之路。由于科室的特殊性，急診科具有患者病種多、病情急，病情變化快，人流量龐大等特點，是院內(nèi)不良事件的高發(fā)區(qū)域。醫(yī)護人員迅速做出準確診斷并實施有效急救措施，充分體現(xiàn)“時間就是生命”既能緩解患者及其家屬對病情的緊張情緒，又可以減少醫(yī)患糾紛。急診科醫(yī)務人員不但要全面了解患者病情，還要預見性的發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，及時化解患者危機，挽救生命，同時也是急診醫(yī)護人員一種良好的自我保護措施。

急癥評估是根據(jù)疾病或創(chuàng)傷的某些重要癥狀、體征、和生理參數(shù)等進行加權(quán)或賦值，從而量化評價急危重病嚴重程度的方法[1]，急診科醫(yī)務人員則通過評分制定及時有效的治療方案，并對病情的預后做出客觀判斷。目前用于急診危重者患者的評估量表有很多，但是也存在評估指標繁多，臨床運用復雜等情況，因此急診醫(yī)務人員急需能夠簡單有效地預警急診危重癥患者的病情嚴重程度及預后預測的評估工具，爭取搶救時機，挽救患者的生命，同時避免安全隱患的發(fā)生。

1997年英國學者Morgan[2]等人首次提出早期預警評分(EWS評分)，發(fā)現(xiàn)其可以及時有效的發(fā)現(xiàn)危重患者，提醒醫(yī)務人員加以關(guān)注此類患者，以少院內(nèi)不良事件的發(fā)生。2012年英國皇家醫(yī)師學會將EWS評分進行改良，制定了國家早期預警評分(NEWS評分)，作為一個可以早期判斷疾病嚴重程度的系統(tǒng)，早期發(fā)現(xiàn)危重病人。國外大量研究表明，NEWS評分能夠有效的預測患者病情嚴重程度[3]。2016年學者Nishijima研究發(fā)現(xiàn)，NEWS評分適用于16歲以上的成年患者，且對存在長期CO2潴留的患者敏感性降低[4]。N.Alam 等[5]收集了 274 例完整數(shù)據(jù)的急診患者，記錄入院時、入院1h后、轉(zhuǎn)入普通病房或ICU時3 個時間點的NEWS 評分，分析與患者入院、住院時長、30 天死亡率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)所有時間點的NEWS分值與患者預后結(jié)果有顯著相關(guān)，在不同的時間點測量的NEWS可以很好地預測病人的預后，并且在病人從急診到住院期間總體監(jiān)測都是有意義的。

國內(nèi)學者劉荊研究發(fā)現(xiàn)NEWS評分評估急診老年危重癥患者死亡風險有效可行，且通過對NEWS危險度進行分級可以對患者的死亡風險進行量化、分類[6]。學者汪林通過對急診老年創(chuàng)傷患者的NEWS評分和APACHEⅡ評分與患者預后關(guān)系的進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)NEWS評分對病情的評估結(jié)果更加快速、便捷，更適合于早期識別老年創(chuàng)傷危重患者，而APACHEⅡ更適用于急診已留觀患者及危重癥監(jiān)護患者病情的評估[1]。學者牟雪楓探討NEWS評分與急診病人病情分級對急診科危重患者28天病死率預警能力的研究表明，NEWS評分對急診科危重患者28天病死率預警能力優(yōu)于急診病人病情分級(P＜0.01)[7]。

乳酸是細胞無氧代謝的產(chǎn)物，是機體在保持體溫和機體運動而產(chǎn)生熱量過程中產(chǎn)生的廢棄物。我們身體生存所需要的能量大部分來自于糖分，糖在細胞質(zhì)中酵解，產(chǎn)生能量。這一過程中會產(chǎn)生水、二氧化碳和丙酮酸，丙酮酸和氫結(jié)合后生成乳酸。隨著機體的新成代謝，乳酸又會被帶至肝臟，進一步分解為水和二氧化碳，產(chǎn)生能量。因此血乳酸值可以直觀的反映機體代謝情況，能夠靈敏地反映危重癥患者的病情變化及預后的情況[8]。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)血清乳酸水平與多種疾病呈正相關(guān)，隨著機體組織內(nèi)持續(xù)的缺氧和低灌注，導致機體高乳酸血癥甚至乳酸酸中毒的形成，患者病死率將達到60%～90%[9]。國內(nèi)學者張玥研究發(fā)現(xiàn)ROC曲線下急診患者的血乳酸水平能夠為其7日死亡率的預測提供可靠參(P＜0.05)，能夠很好的指導臨床分層管理策略的制定與調(diào)整[10]。急診科有床邊血氣分析儀，動脈血乳酸監(jiān)測方便，2分鐘內(nèi)可獲悉檢測結(jié)果，使急診醫(yī)務人員能夠快速有效的評估患者的病情嚴重程度及預后情況，也能夠簡單有效地預警急診危重癥患者的病情及預后情況。

本研究通過研究急診危重患者入院時床邊動脈血乳酸水平與國家早期預警評分(NEWS)評分相關(guān)性，探討床邊快速乳酸檢測在急診危重患者病情嚴重程度的評估及預后情況的預測中的臨床價值，及時有效的發(fā)現(xiàn)危重患者，提醒醫(yī)務人員加以關(guān)注此類患者，提高護理質(zhì)量，保證護理安全，避免安全隱患的發(fā)生。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年01月至2019年08月于鹽城市第一人民醫(yī)院急診搶救室就診的危重患者163例。

1.2 樣本納入及排除標準

1.2.1 納入標準

(1)急診搶救患者，年齡≥16周歲；(2)患者知情同意；(3)行急診乳酸檢測的患者；(4)經(jīng)急診救治后需住院的患者。

1.2.2 排除標準

(1)年齡＜16周歲患者；(2)入搶救室后拒絕處理，直接住院的患者；(3)院前死亡患者。

1.3 研究方法

選取2019年01月至2019年08月于鹽城市第一人民醫(yī)院急診搶救室就診的危重患者163例?；颊呷霌尵仁液笞o士A立即記錄患者姓名、年齡、性別、入院時間、主要癥狀、既往史、生命體征并進行NEWS評分；護士B在患者入搶救室后立即連接監(jiān)護儀后抽動脈血進行急診床邊血氣分析并記錄。收集每例患者入院時的LAC值以及NEWS評分值，按不同的乳酸結(jié)果分為3組[7]：即乳酸正常組LAC≤2.0mmol/L、輕中升高組2.0＜LAC＜4.0mmol/L和重度升高組LAC≥4.0mmol/L；按NEWS評分結(jié)果分為低危組、中危組和高危組。追蹤記錄患者氣管插管率、ICU入住率、28天死亡率；根據(jù)是否氣管插管、是否入住ICU、是否存活進行分組后，比較患者LAC水平和NEWS評分的分值。

1.4 研究工具國家早期預警評分(NEWS)評分

NEWS的評分是采用七個參數(shù)：脈博速率；呼吸速率；收縮壓；體溫；神經(jīng)功能狀態(tài)評估(AVPU 評分系統(tǒng)，即A是清醒、V是對聲音有反應、P是對疼痛有反應、U是無反應)；血氧飽和度(SPO2)以及是否吸氧，根據(jù)每項指標的不同權(quán)重賦予0～3分，其中吸氧計2分，不吸氧則計0分，所有評分指標相加總分最高為20分。當NEWS評分為0～4分時危險分層為低危組；NEWS評分為5～6 分(或任何一項生理參數(shù)為3分)的患者則為中危組；NEWS評分≥7分時為高危組。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組間計量資料間的比較使用均數(shù)±標準差表示，組間比較應用獨立樣本t檢驗，并同時通過采用受試者工作特征曲線(ROC)，計算ROC曲線下面積(AUC)來檢驗各因子對病情評估的作用，以上均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同轉(zhuǎn)歸分組患者LAC水平與NEWS評分之間的比較

2.1.1 6小時內(nèi)是否行氣管插管分組比較

見表1。

表1 6小時內(nèi)有無氣管插管患者LAC水平與NEWS評分的比較

2.2 24 小時內(nèi)是否入住ICU分組比較

見表2。

表2 24小時內(nèi)是否入住ICU患者LAC水平與NEWS評分的比較

2.3 328天內(nèi)是否存活分組比較

見表3。

表3 28天內(nèi)存活是否存活患者LAC水平與NEWS評分的比較

表4 LAC分組比較

表5 NEWS分組比較

2.4 依據(jù)患者LAC水平分組，比較患者6小時內(nèi)氣管插管人數(shù)、24小時ICU入住人數(shù)、28天死亡人數(shù)、NEWS評分的差異。

2.5 依據(jù)患者NEWS分值分組，比較患者6小時內(nèi)氣管插管人數(shù)、24小時ICU入住人數(shù)、28天死亡人數(shù)、LAC水平的差異。

2.6 LAC水平、NEWS評分預測患者轉(zhuǎn)歸的ROC曲線分析

患者LAC水平ROC曲線下面積為0.804，最佳截斷點為3.95mmol/L，敏感度70.4%，特異性85.5%；患者NEWS評分ROC曲線下面積為0.732，最佳截斷點為9.5分，敏感度73.9%，特異性77.6%。通過比較曲線下面積，面積越大，預測死亡效能越好，詳見圖1。

表6 LAC水平、NEWS評分預測患者28天內(nèi)存活的ROC曲線分析

3 討論

3.1 患者LAC水平以及NEWS評分與病情危重程度及預后密切相關(guān)

本研究結(jié)果顯示，LAC水平越高，患者氣管插管率、ICU入住率、28天內(nèi)死亡率也逐步增加，同樣，患者的NEWS評分值也越高?？赡苁且驗榧痹\危重癥患者隨著體內(nèi)低氧血癥的加重，肺通氣功能受損，發(fā)生了乳酸酸中毒和高乳酸血癥。此外，肝臟、腎臟作為清除乳酸的重要器官，當其受損時，也會造成乳酸增高，從而加重病情。當患者LAC水平增高時，患者就會出現(xiàn)相應的體征，因此患者的NEWS評分也會隨著上升。

3.2 以LAC水平分組，對患者病情的評估更可靠

本研究結(jié)果顯示，患者LAC水平與NEWS評分對28天內(nèi)是否存活的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但是患者LAC水平ROC曲線下面積為0.804，大于NEWS分值ROC曲線下面積。急診科最為一個快速反應的科室，LAC值的獲取要比逐項評分更加方便，LAC水平不但可以直觀的展現(xiàn)患者體內(nèi)的病理生理變化，還有利于急診科醫(yī)護人員對患者的快速評估，及時有效的發(fā)現(xiàn)危重患者，提醒醫(yī)務人員加以關(guān)注此類患者，提高護理質(zhì)量，保證護理安全，避免安全隱患的發(fā)生。

4 結(jié)論

患者的LAC水平及NEWS評分與病情危重程度的評估及預后有著密切的相關(guān)性，是判斷患者病情危重程度的評估及預后的良好指標；以LAC水平分組，對患者病情的評估更可靠。當急診患者進入搶救室后，急診科醫(yī)護人員盡早抽取動脈血，行乳酸檢測，了解患者的病情程度，及時有效的發(fā)現(xiàn)危重患者，更加關(guān)注此類患者，實施早期救治干預，提高護理質(zhì)量，保證護理安全，避免安全隱患的發(fā)生。

圖1 LAC水平、NEWS評分的ROC曲線分析