謝康 郭鑫 盧志威
患兒 男,3歲8個月。因“腹痛7d,發(fā)熱5d,氣促伴喘息2 d”于2020年7月23日入深圳市兒童醫(yī)院?;純浩鸩樽笊细钩掷m(xù)性疼痛,后伴發(fā)熱,熱峰38.5℃;無惡心、嘔吐、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。2020年7月17日于外院就診,完善相關(guān)檢查后考慮:(1)重癥肺炎;(2)胸膜炎;(3)左側(cè)胸腔積液;(4)左下胸部腫物性質(zhì)待查;先后予阿莫西林克拉維酸鉀、阿奇霉素口服2 d,以及胸腔穿刺術(shù)等治療,抽出血性液體后腹痛緩解。2 d前下床活動后出現(xiàn)喘息、氣促。為進(jìn)一步診治,轉(zhuǎn)入我科?;純杭韧w健,無傳染病接觸史。
入院后查體:體溫36.5℃,脈搏110次/min,呼吸33次/min,血氧飽和度96%;神志清楚,反應(yīng)可,呼吸平穩(wěn),雙肺呼吸音粗,左下肺叩診濁音,左肺呼吸音減低,左上腹壓痛,無反跳痛;神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。輔助檢查:三大常規(guī)、呼吸道病原13項檢測、結(jié)核免疫分析、結(jié)核菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗、結(jié)核抗酸染色、肺寄生蟲全套、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、肝腎功能+電解質(zhì)+心肌酶+體液免疫、腫瘤標(biāo)志物、乙肝、丙肝病毒、HIV、梅毒螺旋體、鐵蛋白、彌散性血管內(nèi)凝血7項、自身抗體譜均未見異常。胸部增強(qiáng)CT檢查提示:左側(cè)胸膜腔占位,可能來源于胸膜,伴左側(cè)胸腔積液、左側(cè)胸膜不均勻性增厚,考慮性質(zhì)偏惡性;左肺實變、部分膨脹不全(圖1)。全院會診討論一致認(rèn)為腫瘤可能性大,但胸水細(xì)胞病理學(xué)檢查提示免疫表型及形態(tài)未能找到明確的惡性細(xì)胞,建議手術(shù)活檢。手術(shù)探查見左側(cè)胸腔紫黑色腫物,表面光滑,三角形,與左后胸壁、左肺下葉、左側(cè)膈肌粘連,約3cm×3 cm×2 cm。左后胸壁粘連帶內(nèi)見滋養(yǎng)血管,結(jié)扎并切斷,分離腫物,手術(shù)順利,無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后腫物送病理學(xué)檢查,病理診斷結(jié)果符合葉外型肺隔離癥(extralobar sequestration,ELS)伴出血性梗死改變(圖2)。康復(fù)出院后隨診4個月,無術(shù)后并發(fā)癥及呼吸道感染。
圖1 胸部增強(qiáng)CT檢查可見左下肺一包塊,伴胸腔積液
圖2 葉外型肺隔離癥(ELS)伴出血性梗死改變(HE染色,×40)
討論 肺隔離癥(pulmonary sequestration,PS)是一種罕見的先天性肺發(fā)育畸形,其本質(zhì)是由體循環(huán)發(fā)出的異常血管所供血的肺部無功能肺組織。根據(jù)有無臟層胸膜包裹,PS分為葉內(nèi)型(intralobar sequestration,ILS)與ELS兩種[1]。PS占所有先天性肺發(fā)育畸形的 0.15%~6.40%[2]。Wei等[3]報道兒童ELS的發(fā)病率要高于成年人,主要與兒童的解剖學(xué)特征以及ELS起病隱匿,常在成年時期才被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。目前PS的病因尚不清楚,Pryce血管牽拉學(xué)說或許可用來解釋PS的病因。兒童PS以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、胸痛、胸悶、氣促、乏力、腹痛等癥狀起病,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,易被誤診為膈疝、肺囊腫、惡性腫瘤、肺膿腫、肺炎等,經(jīng)抗感染治療后,可暫時緩解。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥時,診斷更加困難,如不及時診治,將危及患兒生命。因此,提高廣大兒科醫(yī)師對該病的早期識別非常重要。
目前兒童ELS合并血性胸腔積液的報道較少。最近國內(nèi)報道了1例10歲男孩因嚴(yán)重的胸痛和嘔吐入院,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X線胸片檢查見左肺有高密度影,考慮膈疝,轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。入院后胸部增強(qiáng)CT掃描檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸部有高密度團(tuán)塊影,并有可疑異常動脈供血,急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)ELS伴扭轉(zhuǎn)梗死導(dǎo)致血性胸腔積液[4],和本例完全一致。Son等[5]也報道了1例先前健康的13歲女孩,因腹痛、左胸痛伴間歇性發(fā)熱3周入院,CT顯示左側(cè)胸廓有一個腫塊樣病變,伴有胸腔積液。超聲檢查并沒有發(fā)現(xiàn)異常的體動脈供血,胸水性質(zhì)為滲出液,病原體培養(yǎng)結(jié)果不支持感染性疾病及惡性腫瘤疾病,為區(qū)別于腫瘤性病變,患兒接受胸腔鏡手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)為ELS伴蒂扭轉(zhuǎn)及滋養(yǎng)動脈梗死。這2例個案報道和本例非常相似,均為患兒隔離肺滋養(yǎng)動脈蒂扭轉(zhuǎn)梗死所致血性胸腔積液,因此當(dāng)兒童肺部出現(xiàn)不明原因的包塊伴胸腔積液或血性胸水時,需高度懷疑ELS扭轉(zhuǎn)梗死可能。
肺部影像學(xué)出現(xiàn)包塊或團(tuán)塊陰影時常常容易造成誤診或漏診,為了區(qū)別其包塊或團(tuán)塊影的性質(zhì),完善胸部CT增強(qiáng)+三維重建檢查,既可以了解包塊的強(qiáng)化程度,又能準(zhǔn)確顯示病灶處的血管影,對囊性病變、實變和團(tuán)塊陰影有較好的鑒別。如果影像學(xué)上的陰影經(jīng)長時間抗感染后無明顯吸收要高度考慮PS的可能。目前胸部CT增強(qiáng)和三維重建是診斷PS的首選方法,其典型征象是發(fā)現(xiàn)有異常供血動脈來源。如果異常供血動脈沒有發(fā)生扭轉(zhuǎn)出血梗死時,部分患兒胸腔超聲檢查也能發(fā)現(xiàn)異常的肺供血的血管,對診斷PS也有一定的幫助。然而,胸部CT也并非完全能確診兒童PS,Ou等[6]曾經(jīng)報道了48例兒童PS的臨床特點(diǎn),影像學(xué)表現(xiàn)多樣,可表現(xiàn)有囊性、實性腫塊、類圓形陰影、肺大泡或肺不張、實變等。其中確診病例30例,疑似病例18例,術(shù)前通過影像學(xué)確診僅16例,分別為胸部CT增強(qiáng)掃描4例、增強(qiáng)CT結(jié)合三維重建9例、數(shù)字減影血管造影3例,誤診率仍可達(dá)36.7%,漏診率達(dá)10%。因此,在ELS扭轉(zhuǎn)梗死時,增強(qiáng)CT結(jié)合三維重建有時也較難發(fā)現(xiàn)異常供血動脈,需要放射科醫(yī)師仔細(xì)尋找,避免漏診,必要時需緊急手術(shù)探查。另外筆者也發(fā)現(xiàn),ELS伴扭轉(zhuǎn)時患兒通常主訴為腹痛,而不是胸痛,這一原因目前尚不清楚,因此,腹痛起病的患兒需完善肺部影像學(xué),排除ELS合并扭轉(zhuǎn)梗死可能。
關(guān)于兒童PS的治療,目前手術(shù)切除仍是首選。雖然大部分ELS患兒沒有癥狀,但由于PS易繼發(fā)呼吸困難、咯血、血胸、癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥,許多專家建議,無論有無癥狀,一旦確診,應(yīng)積極接受手術(shù)治療,感染患兒應(yīng)在感染得到控制后1~2周接受手術(shù)治療[7]。
綜上所述,在兒童感染性疾病、惡性腫瘤等其他疾病中均可合并胸腔積液,難與PS相鑒別。當(dāng)兒童出現(xiàn)胸痛或腹痛,并且影像學(xué)初篩提示胸部包塊占位伴胸腔積液時,為鑒別PS,應(yīng)盡早完善胸部增強(qiáng)CT+三維重建,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。在胸部增強(qiáng)CT+三維重建中發(fā)現(xiàn)異常來源的滋養(yǎng)動脈,對明確診斷PS有重要的參考意義,即使沒有發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)動脈,也需要高度懷疑ELS伴蒂扭轉(zhuǎn)梗死的可能。