莫莉菁 付偉平 朱琴 王麗萍 方春霞

控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）是目前體外受精（in vitro fertilization，IVF）/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）-胚胎移植（embryo transfer，ET）的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)卵巢高反應(yīng)患者的主流治療方案是促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotropin-releasing hormone antagonists，GnRH-A）方案。GnRH-A雖然可快速、可逆地抑制黃體生成素（luteinizing hormone，LH）的分泌，但仍有一定程度的早發(fā)LH峰發(fā)生。與卵巢正常反應(yīng)女性相比，卵巢高反應(yīng)患者經(jīng)常會(huì)遇到卵母細(xì)胞質(zhì)量差、受精率低下、流產(chǎn)率升高等問(wèn)題[1]，同時(shí)還面臨著發(fā)生中重度卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的較高風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，需要探索一種更安全、更有效的COS方案。高孕激素下促排卵（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）方案，是一種新的COS方案。這個(gè)方案最初由Kuang等[3]提出，其理論基礎(chǔ)是在早卵泡期給予孕激素，能有效抑制雌激素所誘導(dǎo)的LH峰。2016年以來(lái)PPOS方案已成功地應(yīng)用于卵巢儲(chǔ)備功能正常[4-5]、卵巢儲(chǔ)備功能低下[6-7]及多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者[8]中，均顯示對(duì)早發(fā)性 LH峰有較好的抑制效果，并獲得優(yōu)質(zhì)的卵母細(xì)胞及胚胎。PPOS方案出生嬰兒的隨訪研究，也使這個(gè)方案的安全性得到了一定的肯定[9]。本研究通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，比較PPOS方案與目前在卵巢高反應(yīng)人群中較多使用的拮抗劑方案用于IVF/ICSI-ET結(jié)果的差異，探討PPOS方案在卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用效果與前景。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年2月至2020年8月在嘉興市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI助孕的卵巢高反應(yīng)患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PPOS組42例和拮抗劑組 42 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤35 歲；（2）BMI＜25.0 kg/m2；（3）抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）＞10 ng/ml；（4）竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle counting，AFC）＞20個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除染色體異常，既往有卵巢手術(shù)史、生殖系統(tǒng)畸形及腫瘤、子宮內(nèi)膜異常、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期等患者。兩組患者年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)促卵泡激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）等一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 促排卵方案 （1）PPOS方案：根據(jù)患者年齡、BMI、AMH、AFC 等確定促性腺激素（gonadotropin，Gn）啟動(dòng)劑量，于月經(jīng)第3天起肌肉注射注射用尿促卵泡素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）75～150 U/d，聯(lián)合口服醋酸甲羥孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA）（浙江仙居制藥股份有限公司）10 mg/d直至扳機(jī)日。（2）拮抗劑方案：靈活方案，患者均于月經(jīng)第3天肌肉注射注射用尿促卵泡素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）75～150 U/d。主卵泡直徑≥14 mm時(shí)，皮下注射0.25 mg/d注射用醋酸西曲瑞克（默克雪蘭諾有限公司），直至扳機(jī)日。當(dāng)主卵泡直徑≥20 mm或3個(gè)以上卵泡直徑≥18 mm時(shí)，皮下注射醋酸曲普瑞林注射液（輝凌制藥有限公司，德國(guó)）0.2 mg+肌肉注射注射用絨促性素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）2 000 IU扳機(jī)，34～36 h取卵。

1.3 復(fù)蘇移植 均采用人工周期進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備：月經(jīng)第3天起口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片1 mg（荷蘭Abbott Biologicals B.V.）前片 1 片，2 次/d，月經(jīng)干凈開(kāi)始改陰道塞1片，2次/d；用藥14 d后進(jìn)行B超檢查，如內(nèi)膜≥8 mm，則內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。黃體支持方案：黃體酮陰道緩釋凝膠（默克雪蘭諾有限公司）90 mg/d+地屈孕酮片（荷蘭Abbott Biologicals B.V.）40 mg/d。用藥14 d后測(cè)定血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG），hCG陽(yáng)性為生化妊娠，生化妊娠者維持原量用藥至移植28 d，B超見(jiàn)孕囊及心管搏動(dòng)者為臨床妊娠。早期流產(chǎn)定義為孕12周前終止妊娠。兩組患者凍融胚胎移植妊娠結(jié)局比較截止時(shí)間為2020年11月2日。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者促排卵情況、胚胎實(shí)驗(yàn)室結(jié)局和凍融胚胎移植臨床結(jié)局。（1）促排卵情況包括Gn天數(shù)、Gn用量、hCG日直徑≥14 mm卵泡數(shù)、hCG日雌二醇、hCG日孕酮、hCG日LH水平、早發(fā)LH峰、中重度OHSS發(fā)生率；（2）胚胎實(shí)驗(yàn)室結(jié)局指標(biāo)包括獲卵數(shù)、減數(shù)第二次分裂中期（metaphase Ⅱ，M Ⅱ）卵數(shù)、受精方式、兩原核（two pronucleus，2PN）受精數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、MⅡ卵率、2PN受精率、2PN卵裂率、優(yōu)胚率；（3）凍融胚胎移植臨床結(jié)局指標(biāo)包括生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、持續(xù)妊娠率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者促排卵情況比較 PPOS組患者早發(fā)LH峰發(fā)生率明顯低于拮抗劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而兩組患者Gn天數(shù)、Gn用量、hCG日直徑≥14 mm卵泡數(shù)、hCG日雌二醇、hCG日孕酮、hCG日LH水平、中重度OHSS發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者促排卵情況比較

2.2 兩組患者胚胎實(shí)驗(yàn)室結(jié)局比較 PPOS組患者獲卵數(shù)和M Ⅱ卵數(shù)均低于拮抗劑組，2PN受精率明顯高于拮抗劑組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組患者受精方式、2PN受精數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、M Ⅱ卵率、2PN卵裂率、優(yōu)胚率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者胚胎實(shí)驗(yàn)室結(jié)局比較

2.3 兩組患者凍融胚胎移植臨床結(jié)局比較 拮抗劑組患者新鮮移植5例，其中臨床妊娠3例；全部胚胎冷凍37例，有29例患者進(jìn)行了凍融胚胎移植，共移植37個(gè)周期。PPOS組患者全部胚胎冷凍，有33例患者進(jìn)行了凍融胚胎移植，共移植42個(gè)周期。兩組患者凍融胚胎移植生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、持續(xù)妊娠率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者凍融胚胎移植臨床結(jié)局比較

在所有妊娠婦女中，PPOS組有17例婦女，拮抗劑組有18例婦女分娩順利。在活產(chǎn)嬰兒中均未發(fā)現(xiàn)先天性畸形。PPOS組有5例患者正在妊娠中（分別為孕20、21、26、30、32周），拮抗劑組有 1例患者正在妊娠中（孕32周）。

3 討論

拮抗劑方案被WHO推薦為PCOS患者實(shí)行IVF的首選治療方法[10]，相比傳統(tǒng)的長(zhǎng)方案能降低OHSS的發(fā)生率[11]，但是仍存在早發(fā)性LH峰等問(wèn)題。而預(yù)防早發(fā)性LH峰是COS方案的關(guān)鍵難點(diǎn)。

PPOS現(xiàn)已逐漸應(yīng)用到卵巢高反應(yīng)患者中，并且得到了較好的促排卵結(jié)局和妊娠結(jié)局。葉紅娟等[8]研究表明，對(duì)不同基礎(chǔ)LH水平的PCOS患者，PPOS方案均可有效預(yù)防COS治療時(shí)自發(fā)性LH峰的發(fā)生，并且高水平的LH并沒(méi)有影響到卵母細(xì)胞、胚胎的質(zhì)量以及臨床妊娠結(jié)局。肖卓妮等[12]發(fā)現(xiàn)在PCOS患者中，與拮抗劑方案相比，PPOS方案在抑制早發(fā)LH峰方面的優(yōu)勢(shì)更明顯。本研究也顯示，PPOS組無(wú)一例發(fā)生早發(fā)LH峰，而拮抗劑組有9例早發(fā)LH峰發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)PPOS組整個(gè)促排卵過(guò)程中，LH水平呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明MPA可有效抑制下丘腦和垂體，避免LH峰出現(xiàn)。

Ye等[13]在PCOS患者中采用PPOS方案促排，中重度OHSS發(fā)生率僅0.91%。本研究中使用PPOS方案促排卵后獲卵數(shù)更低，但PPOS組2PN受精率明顯高于拮抗劑組，因此兩組的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)相似。證明PPOS方案所產(chǎn)生的高孕激素狀態(tài)并不會(huì)影響到卵母細(xì)胞的發(fā)育潛能，使其受精和形成優(yōu)胚的能力下降，相反可能要更好。這個(gè)結(jié)果與王雪等[14]的研究相同。本研究中，PPOS組患者冷凍保存的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)足以進(jìn)行2～3次移植（每次移植1～3個(gè)胚胎）。

既往研究表明高孕激素水平使子宮-內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而影響到臨床妊娠率，而孕酮本身對(duì)卵泡發(fā)育和卵母細(xì)胞質(zhì)量并沒(méi)有影響[15-16]。因此，PPOS方案取卵周期行全胚冷凍，后續(xù)進(jìn)行凍融胚胎移植。Xiao等[17]在157例PCOS患者中，分別采用PPOS和拮抗劑方案促排，發(fā)現(xiàn)PPOS方案可降低OHSS的發(fā)生率，而不會(huì)對(duì)PCOS患者的臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響，兩組的持續(xù)妊娠率相似。Zhang等[9]回顧性分析1 931例新生兒的隨訪數(shù)據(jù)，證明了MPA+尿促性腺激素方案是一種安全的選擇，不會(huì)損害新生兒結(jié)局或增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。伊朗一項(xiàng)比較PPOS方案和GnRH（激動(dòng)劑和拮抗劑）方案的薈萃分析共納入4個(gè)研究，涉及9 274例出生嬰兒，并未發(fā)現(xiàn)PPOS組在出生畸形和低出生體重兒方面的危害[18]。本研究中，兩組患者凍融胚胎移植后的生化妊娠率和臨床妊娠率相當(dāng)，兩組的凍融胚胎種植率均達(dá)到30%以上，持續(xù)妊娠率達(dá)到50%以上，這表明源自PPOS方案的胚胎與拮抗劑方案一樣具有良好的發(fā)育潛力。PPOS組患者流產(chǎn)發(fā)生率較低，但目前的樣本量不足以檢測(cè)兩組流產(chǎn)率的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，下一步將繼續(xù)增加樣本量，以探究源自PPOS方案胚胎的長(zhǎng)期安全性。

綜上所述，PPOS方案與拮抗劑方案相比，能有效抑制早發(fā)LH峰的同時(shí)，降低卵巢高反應(yīng)患者OHSS的發(fā)生率，且不影響卵母細(xì)胞的發(fā)育潛能和胚胎的質(zhì)量，獲得與拮抗劑組相似的臨床妊娠妊娠率與活產(chǎn)率。本文為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，但因樣本量較小，研究結(jié)果有一定局限性，且有部分患者仍在妊娠中，兩組患者的出生嬰兒長(zhǎng)期安全性也需要進(jìn)一步的追蹤隨訪。