葛秀云

(臨沂市婦幼保健院，山東 臨沂 276000)

近年來，輔助生殖技術(shù)不斷取得進(jìn)步，體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization- embryo transfer，IVF)、卵胞漿內(nèi)單精子注射(Intracytoplasmic sperm injection，ICSI)、冷凍胚胎移植(Frozen embryo transfer，F(xiàn)ET)得到廣泛開展，但臨床妊娠率較低[1]。因此，如何提高臨床妊娠率一直是關(guān)注的焦點。有研究表明，臨床妊娠率可能與女方年齡、不孕年限、多囊卵巢綜合征、子宮畸形、超促排卵方案、促性腺激素用量、子宮內(nèi)膜厚度等相關(guān)。本文回顧性分析本院生殖健康科收治的175例行IVF助孕治療患者的臨床資料，分析其臨床妊娠相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者175例，均為本院2018年1月—2019年9月行IVF助孕治療者，年齡(34.07±5.04)歲，均為鮮胚移植。回顧性收集其年齡、糖鏈抗原-125(CA-125)、血同型半胱氨酸(HCY)、抗苗勒試管激素(AMH)、促甲狀腺素(TSH)、促性腺激素(Gn)用量、不孕年限、用藥方案、受精方式、移植日E2、P、內(nèi)膜厚度及獲卵數(shù)、2PN數(shù)、可用胚胎數(shù)、囊胚形成率、移植胚胎數(shù)等臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：卵巢儲備功能不良者；多囊卵巢綜合征者；子宮內(nèi)膜異位癥者；子宮畸形者；輸卵管積水者；本取卵周期無可用胚胎者；反復(fù)移植失敗者；染色體異常者。共納入175對夫婦，其中CA-125水平為20.92(15.10～21.98) kU/L，血HCY(9.84±3.09)μmol/L，AMH為2.80(2.35～3.74)ng/ml，TSH為(2.30±1.23)mU/L，不孕年限為2.5(2.50～4.00)年，Gn用量為(41.63±12.13)支(每支75 IU)；長方案助孕83例(47.43%)，拮抗劑方案助孕92例(52.57%)；行常規(guī)IVF助孕148例(84.57%)，行ICSI 27例(15.43%)。

1.2方法

1.2.1胚胎的獲得 根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)竇卵泡、AMH、體重、既往促排卵結(jié)果以及既往盆腔手術(shù)史采用個體化促排卵方案，包括長方案、拮抗劑方案[2]。待優(yōu)勢卵泡直徑≥17 mm以上3個后，采用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)或人絨毛膜促性腺激素(HCG)進(jìn)行扳機(jī)，具體劑量根據(jù)優(yōu)勢卵泡的多少決定。扳機(jī)34～36 h后進(jìn)行取卵，男方取卵當(dāng)日手淫法取精，采精前禁欲2～7 d。卵子取出后放置于37℃、6% CO2培養(yǎng)箱中，在取卵后3～4 h或注射HCG后39～40 h授精。選用 Vitrolife 培養(yǎng)系統(tǒng)，受精卵在體外培養(yǎng) 24 h(D2)和48 h(D3)，觀察胚胎細(xì)胞分裂并按照編號進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括觀察時間、細(xì)胞數(shù)、大小是否均勻、碎片多少、空泡、多核等，并給予胚胎評級?？捎门咛グ?～3級，優(yōu)質(zhì)胚胎包括1～2級。冷凍D3胚胎2枚，其余行囊胚培養(yǎng)。D5觀察，若有可用囊胚形成，則進(jìn)行移植或冷凍，否則繼續(xù)培養(yǎng)至D6。

1.2.2胚胎移植 排除鮮胚移植禁忌后，均選擇優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，囑患者憋尿，在腹部超聲引導(dǎo)下，臨床醫(yī)師將胚胎與培養(yǎng)液緩慢注入宮腔。移植后14～16 d來院查血HCG，升高者提示生化妊娠，繼續(xù)黃體支持。移植35 d行超聲檢查判定是否臨床妊娠，超聲下見孕囊者為臨床妊娠，孕囊位置包括宮內(nèi)、宮外。排除異位妊娠后，繼續(xù)黃體支持至孕10～12周，后轉(zhuǎn)產(chǎn)科隨診。

2 結(jié)果

2.1臨床妊娠結(jié)局的單因素分析 175例患者中，未妊娠95例、臨床妊娠組80例。兩組女方年齡比較有統(tǒng)計學(xué)意義，其他指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 臨床妊娠結(jié)局的單因素分析

2.2臨床妊娠結(jié)局的多因素分析 以是否妊娠為因變量，其他為自變量，經(jīng)多因素Logistic回歸顯示，只有年齡為影響妊娠的獨立因素，其他HCY、Gn用量、獲卵數(shù)等尚不能證實為臨床妊娠結(jié)局的獨立影響因素。見表2。

表2 臨床妊娠的多因素分析

3 討論

影響臨床妊娠的因素包括性別因素，男方因素主要包括精子碎片率、活力、濃度、正常形態(tài)率等[3]；女方因素更為復(fù)雜，包括卵巢功能、子宮內(nèi)膜、輸卵管等。本研究表明，女方年齡是臨床妊娠的獨立影響因素，隨著年齡增加，臨床妊娠率隨之下降，其主要機(jī)制有以下幾點[4]：(1)隨著年齡增加，卵巢儲備功能下降，對常規(guī)促排卵藥物反應(yīng)性下降，導(dǎo)致獲卵數(shù)下降，而受精、卵裂異常增加，導(dǎo)致最后可用胚胎數(shù)下降甚至無胚胎可移植；(2)子宮相關(guān)器質(zhì)性病變隨著年齡增加而增加，引起子宮內(nèi)膜容受性下降，這可能和子宮內(nèi)膜基底細(xì)胞的DNA降低、子宮內(nèi)膜血流減少、雌孕激素水平下降等相關(guān)；(3)內(nèi)科疾病發(fā)生率增加，如高血壓、糖尿病等影響胚胎著床、發(fā)育；(4)卵子異常核型率增加，隨著年齡的增加，在卵子完成減數(shù)分裂過程中容易發(fā)生異常，從而導(dǎo)致異常核型非整倍體卵子的產(chǎn)生。

在本研究中，現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不能證實HCY、Gn量、取卵數(shù)與臨床妊娠之間存在相關(guān)性。HCY作為一種由硫醇誘導(dǎo)釋放的氧化應(yīng)激物質(zhì)，在卵子的成熟和受精過程中起到重要的作用，其水平過低或過高均不利于卵子的發(fā)育[5]，其對妊娠結(jié)局的影響機(jī)制需要進(jìn)一步探討。有研究表明獲卵數(shù)與臨床妊娠結(jié)局相關(guān)[6]，若獲卵數(shù)<5枚，臨床妊娠率顯著下降，但獲卵數(shù)不是越多越好，過多的獲卵數(shù)也會帶來負(fù)面影響，本研究中獲卵數(shù)與臨床妊娠結(jié)局無顯著相關(guān)性，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探究其對臨床妊娠結(jié)局的影響。既往的研究表明，Gn用量對胚胎的非整倍體率無影響，不同Gn量之間的妊娠結(jié)局也無統(tǒng)計學(xué)差異[7]，和本研究結(jié)果一致。

綜上所述，年齡是影響IVF助孕臨床妊娠的重要因素。在對高齡女性進(jìn)行IVF助孕治療時，應(yīng)告知其相關(guān)風(fēng)險，在遵循相關(guān)指南的前提下行個體化治療。