韓 雪，鄭海艷

(桐廬縣婦幼保健院 麻醉科，浙江 杭州 311599)

宮腔鏡是一種內窺鏡手術方法，已成為評估子宮內病變的重要工具，為擴張和刮宮術漏診的可疑病變提供了活檢的可能性[1]。手術帶來的創(chuàng)傷和麻醉藥物的使用，都可能引起機體產(chǎn)生較強的應激反應，表現(xiàn)為心率加快、血壓升高等血流動力學改變及氧化應激反應激活，最終引發(fā)多種不良反應，不利于患者術后恢復[2]。故選擇恰當?shù)穆樽矸绞郊八幬飳档突颊咝g后不良反應發(fā)生、血流動力學的穩(wěn)定及減少氧化應激反應具有重要意義。本研究將丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼應用于宮腔鏡手術患者，在評價麻醉藥物對患者鎮(zhèn)痛效果的同時，探討此麻醉方案對患者血流動力學及氧化應激指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月—2019年4月桐廬縣婦幼保健院收治的宮腔鏡手術患者70例。納入標準：1)存在陰道不規(guī)則出血、息肉、子宮肌瘤、宮腔粘連等符合宮腔鏡手術適應證，且需要麻醉者；2)美國麻醉師協(xié)會 (ASA) 分級Ⅰ、Ⅱ級，對手術和麻醉均能耐受者；3)年齡18～45歲。排除標準：1)術前合并嚴重器官衰竭、心律失常、凝血障礙者；2)合并精神疾病、認知障礙者；3)對芬太尼或瑞芬太尼過敏或禁忌證者。所有患者或家屬知情同意，本研究通過本院倫理審查委員會批準。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各35例，2組患者的年齡、體質量指數(shù)(BMI)、ASA分級、手術指標(功能失調性出血、息肉、子宮肌瘤)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉 建立左上肢靜脈通路后，進行面罩給氧(氧流量6 L/min)及血壓、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等常規(guī)生命體征監(jiān)測。觀察組經(jīng)靜注瑞芬太尼0.15 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，確定患者無意識后開始宮腔鏡手術，術中持續(xù)泵入丙泊酚每小時1～2 mg/kg維持麻醉。對照組給予靜注芬太尼1 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg誘導，確定患者無意識后開始手術，術中持續(xù)泵入丙泊酚每小時1～2 mg/kg維持麻醉。術中觀察患者狀態(tài)，如有明顯體動則追加丙泊酚1.0 mg/kg，同時保留自主呼吸，針對呼吸薄弱者可將其下頜托起，予以氧面罩進行輔助呼吸。2組患者的麻藥均供給至手術結束。所有患者的麻醉均由同一個麻醉師處理，宮腔鏡手術全程由同一醫(yī)生進行。

1.3 觀察指標 記錄患者術后蘇醒時間、疼痛視覺模擬評分(VAS)及丙泊酚總用量；檢測并記錄2組患者麻醉給藥前、麻醉給藥后10 min及手術結束時的HR、平均動脈血壓(MABP)、SpO2變化情況；分別在麻醉給藥前、術后1 h及術后24 h抽取患者外周血檢測圍手術期氧化應激指標MDA和SOD；觀察并記錄2組患者圍手術期間出現(xiàn)的呼吸減弱、疼痛和體動不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過統(tǒng)計學軟件SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鎮(zhèn)痛效果及丙泊酚總用量 2組患者術后的蘇醒時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組的VAS評分和丙泊酚總用量均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。 圍手術期間，2組均有呼吸減弱、疼痛和體動發(fā)生，給予相應的輔助呼吸和追加麻醉藥后均自行緩解；對照組不良反應發(fā)生率(80.0%)高于觀察組(22.9%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.876，P<0.001)。

表1 接受不同麻醉方案的患者間蘇醒時間、鎮(zhèn)痛效果及丙泊酚總用量比較 Table 1 Recovery time, analgesic efficacy, and total dosage of propofol of patients receiving different anesthesia schemes

2.2 圍手術期血流動力學變化 麻醉前，2組HR差異無統(tǒng)計學意義(P=0.105)；麻醉后10 min，2組HR差異有統(tǒng)計學意義(P=0.024)；手術結束時，2組HR差異無統(tǒng)計學意義(P=0.104)。對照組各觀察時間點的HR(F=72.690)、MABP(F=348.305)、SpO2(F=3.331)差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。詳見表2。

表2 患者圍手術期血流動力學變化Table 2 Perioperative hemodynamic changes in patients

2.3 氧化應激指標變化 隨術后時間的延長，2組患者MDA、SOD變化幅度不同，觀察組氧化應激指標變化比對照組小，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 圍手術期2組患者氧化應激指標變化Table 3 Oxidative stress indexes of two groups during perioperative period

3 討論

宮腔鏡手術過程不可避免地擴張、牽拉患者宮頸，加之其他宮腔內操作，均會造成劇烈疼痛，使患者發(fā)生肢體的扭動而影響手術的順利進行。合適的麻醉藥物既能減輕患者痛苦，也能減少手術過程中的應激反應等，有利于術后恢復[3]。丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物，兩者可取長補短，在麻醉給藥5 min后患者均處于睡眠狀態(tài)[4]。本研究中，手術患者入睡后的HR、MABP均有所下降，而觀察組的血流動力學指標變化較對照組小，2組患者具有相同的鎮(zhèn)靜深度，而觀察組丙泊酚的用藥量更少，提示丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼給藥能較好地維持患者的血流動力學穩(wěn)定。

有研究報道[5-6]，麻醉誘導及手術等操作均可增強手術患者機體內的氧化應激反應，使MDA含量升高[3]，SOD活性降低[7]，而瑞芬太尼的復合麻醉給藥方案能有效地抑制患者手術過程中的氧化應激反應，使異常指標變化幅度降低[8]。本研究結果亦提示丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼給藥能較好地控制氧化應激反應。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚能較好維持宮腔鏡手術患者的血流動力學，并控制氧化應激反應，對手術過程中的應激反應影響小。