王文霞，錢 勝，惠 李，葉敏捷

(溫州康寧醫(yī)院 臨床心理科，浙江 溫州 325000)

抑郁癥在世界范圍內(nèi)普遍存在，持續(xù)性抑郁狀態(tài)與明顯的主觀痛苦、功能下降、發(fā)病率和死亡率的增加以及護(hù)理負(fù)擔(dān)有關(guān)[1]，且部分抑郁癥(如重度抑郁癥)具有極高的終身患病率[2]。目前臨床中常用藥物和認(rèn)知行為治療抑郁癥[3]，但效果欠理想。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)，是一種以電磁脈沖形式應(yīng)用于大腦表層區(qū)域的技術(shù)，被認(rèn)為是抑郁癥臨床治療中有希望的替代治療方案，已多次被證明可以減少抑郁癥狀[4-5]。雖rTMS治療抑郁癥較安全且低成本[6]，但也存在一定的局限性，如急性rTMS治療后抗抑郁作用的耐受性較差，且隨時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)[7]。因此，本研究結(jié)合了抗抑郁藥物草酸艾司西酞普蘭，觀察兩者聯(lián)合使用后是否能夠提升治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院接受治療的抑郁癥患者60例，均HAMD-24項(xiàng)≥17分，通過計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)序列分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30例，分別接受草酸艾司西酞普蘭治療、rTMS聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療。對(duì)照組平均年齡(38.2±4.3)歲，平均病程(2.1±1.2)年；實(shí)驗(yàn)組平均年齡(36.7±5.6)歲，平均病程(2.3±1.5)年，2組間一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)評(píng)分者不知道患者所接受的治療，均經(jīng)研究對(duì)象本人或家屬同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 草酸艾司西酞普蘭初始用藥劑量為10 mg，1次/天，每天最高劑量≤20 mg，持續(xù)使用4周。實(shí)驗(yàn)組在相同給予草酸艾司西酞普蘭治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合20個(gè)療程的rTMS治療(5 天/周為1療程，持續(xù)20周)。

1.3 治療效果評(píng)價(jià)

1.3.1 注意偏向分?jǐn)?shù) 參照文獻(xiàn)[8]，通過點(diǎn)探測(cè)任務(wù)測(cè)試評(píng)估患者的注意偏向分?jǐn)?shù)；要求受試者根據(jù)探測(cè)點(diǎn)的位置對(duì)中國(guó)情緒圖片系統(tǒng)中挑選的正負(fù)中性圖片做出快速按鍵反應(yīng)，記錄受試者的按鍵數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行初步篩查,排除按鍵錯(cuò)誤的RT, RT<200 ms或>1 000 ms被認(rèn)為存在預(yù)期反應(yīng)和延遲反應(yīng)，不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 療效 通過漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)對(duì)患者在治療前和rTMS治療20個(gè)療程后進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算HAMD減分率：≥75%判定為痊愈，50%～<75%判定為顯著有效，25%～<50%判定為有效；其余情況視為無效，統(tǒng)計(jì)總有效率。減分率/%=(治療前評(píng)定分-治療后評(píng)定分)/治療前評(píng)定分×100%，總有效率=(痊愈例數(shù)+顯著有效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù) ×100%。

1.3.3 不良反應(yīng) 采用治療副反應(yīng)量表(treatment emergent symptom scale,TESS)記錄治療期間不良反應(yīng)情況，TESS評(píng)分量表是適用于精神科醫(yī)師評(píng)定各種精神藥物引起不良反應(yīng)的評(píng)分量表，在同類量表中項(xiàng)目最全、覆蓋面最廣，既包括常見的不良癥狀和體征，還包括若干實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可以反映全面的副作用，避免與疾病癥狀混淆。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組患者HAMD評(píng)分比較 如表1所示，治療前，2組患者HAMD評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.423，P=0.674)。治療后，2組患者HAMD評(píng)分均下降，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 治療前后2組患者HAMD評(píng)分比較(分)Table 1 HAMD scores of two groups before and after treatment (points)

2.2 治療效果與不良反應(yīng) 治療后，實(shí)驗(yàn)組痊愈7例、顯著有效13例、有效5例，對(duì)照組分別為4例、7例、6例，實(shí)驗(yàn)組總有效率(83.33%)高于對(duì)照組(56.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.43，P<0.01)。治療期間，2組TESS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 治療期間患者TESS評(píng)分及不良反應(yīng)情況Table 2 TESS scores and adverse reactions of depression patients during treatment

2.3 治療期間患者注意偏向評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組患者負(fù)性情緒偏向指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但正性情緒指數(shù)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表3。

表3 治療期間患者注意偏向評(píng)分比較(分)Table 3 Attentional bias scores of depression patients during treatment (points)

3 討論

高速發(fā)展的社會(huì)使得人們長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)下，使抑郁癥的發(fā)病比例越來越高，患者也逐漸低齡化[9]。因抑郁癥發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，以及治療后易反復(fù)等特點(diǎn)[10-11]，目前臨床抑郁癥的治療還存在很大挑戰(zhàn)。rTMS治療時(shí)以一種非侵入性的方式去極化底層神經(jīng)元，重復(fù)刺激可調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動(dòng)，并沿神經(jīng)元通路下調(diào)電化學(xué)性質(zhì)，有希望克服抑郁癥易反復(fù)的特點(diǎn)[12]，也因?yàn)槠浔旧頍o痛、無創(chuàng)的治療特點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于臨床抑郁癥治療中。rTMS與單脈沖刺激相比，涉及一組特定頻率的磁脈沖，產(chǎn)生的效果比刺激本身更持久，根據(jù)磁脈沖發(fā)射的頻率，神經(jīng)元刺激可以選擇性地激活或抑制線圈下方的皮層區(qū)域。左側(cè)前額葉皮層(dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC)是rTMS治療的常見刺激部位，功能神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，抑郁癥患者該區(qū)域腦血流減少，這種低活性狀態(tài)在抑郁發(fā)作期間和緩解后均可觀察到[13]。此外，rTMS刺激左側(cè)DLPFC，除了增強(qiáng)前額皮質(zhì)的激活外，還間接激活與抑郁癥病理生理相關(guān)的皮層下結(jié)構(gòu)[14]。

然而，rTMS治療自身也有一定的局限，如急性rTMS治療后抗抑郁作用的耐受性降低，且隨時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)[15]。因此臨床嘗試通過rTMS結(jié)合抗抑郁藥物的方式來提升整體的治療效果，但是目前這方面研究較少，具體效果如何，還待考證。本研究采用rTMS聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療抑郁癥，結(jié)果顯示治療后患者的抑郁癥狀、負(fù)性情緒偏向指數(shù)得到明顯改善，總體的效果要好于單純使用草酸艾司西酞普蘭，痊愈患者、HAMD 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。除此之外，rTMS聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭還降低了患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，這對(duì)于減輕患者治療時(shí)的痛苦有很大意義。

情緒的注意偏向在抑郁癥患者患病的過程中變化較為明顯，主要表現(xiàn)為負(fù)性情緒的注意偏向(以對(duì)負(fù)性情緒面孔的注意次數(shù)和持續(xù)時(shí)間衡量)上升，而正性情緒的注意偏向(以對(duì)正性情緒面孔的注意次數(shù)和持續(xù)時(shí)間衡量)減少的情況[16]。即抑郁癥患者對(duì)不同的情緒選擇的注意傾向也會(huì)不同，因此注意偏向也是判斷患者病癥的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。本次研究的結(jié)果顯示，患者負(fù)性注意偏向分?jǐn)?shù)顯著減少，正性情緒注意偏向分?jǐn)?shù)有增加，但差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果可能和兩者情緒的注意偏向信息處理系統(tǒng)不同因而使得兩者的變化趨勢(shì)不同步相關(guān)[17]。而之前的報(bào)道顯示，rTMS單獨(dú)使用時(shí)對(duì)注意偏差無明顯影響[18]，這一點(diǎn)提示rTMS聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭的治療可能彌補(bǔ)了rTMS單獨(dú)使用時(shí)的缺陷，而達(dá)到了更好的治療效果。但是由于rTMS每周2次的干預(yù)，可能提高患者的依從性，從而影響治療結(jié)果。后續(xù)研究可對(duì)患者的依從性進(jìn)行分析，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，rTMS聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療抑郁癥，能夠更高效地治愈患者，提高臨床治療的有效率，這也為臨床治療提供新的方向。