林 湘，陳 慶

(1.平陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，浙江 平陽(yáng) 325405；2.平陽(yáng)縣婦幼保健院 檢驗(yàn)科，浙江 平陽(yáng) 325401)

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)為重癥或昏迷患者提供隔離場(chǎng)所、設(shè)備，提供最佳護(hù)理、治療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、術(shù)后早期康復(fù)、關(guān)節(jié)護(hù)理運(yùn)動(dòng)治療等服務(wù)[1]。由于ICU住院患者存在各種危重原發(fā)病，在接受各種有創(chuàng)侵襲性操作、留置導(dǎo)管等時(shí)[2-5]，機(jī)體天然的生理屏障被破壞，導(dǎo)致ICU內(nèi)血流感染的發(fā)生率較高，可高達(dá)30%以上[6]，且血流感染病原菌的耐藥性十分普遍，增加ICU患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究回顧分析內(nèi)科ICU患者血流感染病原菌的分布特點(diǎn)及耐藥性，以期為臨床合理選擇抗生素治療提供理論指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 樣本

1.1.1 來(lái)源 平陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院ICU 2015年1月—2018年12月送檢的血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本，血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：患者體溫高于38℃，或低于36℃，伴寒戰(zhàn)，同時(shí)合并下列情況之一：①有全身中毒癥狀，但未見(jiàn)明顯感染病灶；②入侵門(mén)戶，或遷徙病灶；③收縮壓<90 mmHg，或下降超過(guò)40 mmHg；④血培養(yǎng)分離出病原微生物，或血液中檢測(cè)到病原體的抗原；⑤皮膚可見(jiàn)皮疹、出血點(diǎn)，肝、脾腫大，血中性粒細(xì)胞增多，伴核左移等臨床特點(diǎn)，無(wú)其他原因解釋。

1.1.2 采集 血標(biāo)本采樣參考《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]進(jìn)行。血培養(yǎng)瓶分兒童瓶、成人瓶?jī)煞N。在抗菌藥物治療前、寒戰(zhàn)或發(fā)熱初起時(shí)采集血標(biāo)本，操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。收集的血液標(biāo)本送至檢驗(yàn)科登記編號(hào)后，于全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)。儀器檢測(cè)陽(yáng)性后，轉(zhuǎn)種相應(yīng)瓊脂平板，于37℃培養(yǎng)24～48 h，同時(shí)涂片做革蘭氏染色，分離培養(yǎng)出細(xì)菌菌株做進(jìn)一步鑒定。

1.2 儀器與試劑 血培養(yǎng)瓶購(gòu)自美國(guó)Becton Dickinson公司。哥倫比亞血瓊脂平板、萬(wàn)古巧克力瓊脂平板、念珠菌顯色瓊脂平板、伊紅美蘭瓊脂平板、沙寶氏葡萄糖瓊脂平板、MH瓊脂平板、細(xì)菌藥敏紙片等均購(gòu)自英國(guó)OXOID公司。革蘭氏陰性菌鑒定、藥敏板NC50，革蘭氏陽(yáng)性菌鑒定、藥敏板PC33購(gòu)自德國(guó)西門(mén)子公司。真菌藥敏ATB FUNGUS 3試劑盒、API鑒定系統(tǒng)、鏈球菌分型乳膠凝集試劑盒購(gòu)自法國(guó)梅里埃公司。沙門(mén)氏菌診斷血清購(gòu)自寧波天潤(rùn)藥業(yè)有限公司。全自動(dòng)細(xì)菌鑒定、藥敏分析系統(tǒng)購(gòu)自德國(guó)西門(mén)子公司。全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶購(gòu)自美國(guó)BD公司。

1.3 病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 分離的單個(gè)菌株采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，鏈球菌屬細(xì)菌采用梅里埃乳膠凝集試劑、API鑒定系統(tǒng)鑒定，沙門(mén)氏菌屬細(xì)菌通過(guò)沙門(mén)氏菌診斷血清鑒定。酵母菌、隱球菌通過(guò)API鑒定系統(tǒng)鑒定。對(duì)葡萄球菌屬、腸球菌、非發(fā)酵菌科細(xì)菌、腸桿菌科細(xì)菌采用全自動(dòng)鑒定藥敏分析系統(tǒng)對(duì)病原體進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。鏈球菌屬細(xì)菌采用K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，真菌藥敏采用梅里埃ATB FUNGUS 3試劑盒。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC29213。萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利福平、四環(huán)素、復(fù)方新諾明等藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法。微生物鑒定、藥敏試驗(yàn)鑒定參考CLSI 2016標(biāo)準(zhǔn)，真菌藥敏鑒定參考CLSIM27-S3標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，病原菌分布比例等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽(yáng)性菌株分布特點(diǎn) 送檢血培養(yǎng)標(biāo)本分離出陽(yáng)性菌共2 240株。其中革蘭氏陽(yáng)性菌1 135株，占50.67%；革蘭氏陰性菌1 075株，占47.99%；真菌30株，占1.34%。革蘭氏陽(yáng)性菌株中，排名前5位的依次為：凝固酶陰性葡萄球菌698株(61.50%)、金黃色葡萄球菌208株(18.33%)、腸球菌115株(10.13%)、肺炎鏈球菌96株(8.46%)、β-溶血性鏈球菌18株(1.59%)。革蘭氏陰性菌株中，排名前5位的依次為：大腸埃希菌527株(49.02%)、肺炎克雷伯桿菌325株(30.23%)、鮑曼不動(dòng)桿菌85株(7.91%)、銅綠假單胞菌78株(7.26%)、沙門(mén)氏菌屬60株(5.58%)。真菌主要為念珠菌(19株)，占比63.33%。

2.2 血培養(yǎng)陽(yáng)性菌株耐藥性 藥敏試驗(yàn)顯示，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、頭孢西丁、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星均存在明顯的耐藥性，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素存在明顯的耐藥性，腸球菌對(duì)紅霉素、利福平、環(huán)丙沙星、青霉素、慶大霉素存在明顯耐藥性。見(jiàn)表1。血培養(yǎng)革蘭氏陰性菌中，大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、頭孢噻肟存在明顯耐藥性，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢噻肟100.00%耐藥，肺炎克雷伯菌對(duì)所用抗菌藥物無(wú)明顯耐藥性。見(jiàn)表2。

表1 血培養(yǎng)陽(yáng)性革蘭氏陽(yáng)性菌株耐藥性結(jié)果[n(%)]Table 1 Drug resistance of Gram-positive bacteria in blood culture [n(%)]

表2 血培養(yǎng)陽(yáng)性革蘭氏陰性菌株耐藥性結(jié)果[n(%)]Table 2 Drug resistance of Gram-negative bacteria in blood culture [n(%)]

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)院住院總?cè)藬?shù)的增多，發(fā)生血流感染的人數(shù)也不斷增加[10-12]，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)更是成為血流感染的高?？剖?。由于ICU患者存在免疫調(diào)節(jié)機(jī)制受損、長(zhǎng)期納差、高血糖等自身因素[13]，且在治療后中性粒細(xì)胞減少甚至缺乏，動(dòng)靜脈置管等侵襲性檢查、長(zhǎng)期服用抗生素等[14]，故各種微生物易進(jìn)入ICU患者血液循環(huán)中并增殖、產(chǎn)生毒素，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)易在短時(shí)間內(nèi)急劇加重，耐藥菌株感染情況復(fù)雜，治療效果不佳。早期進(jìn)行血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，利于早期診斷血流感染，及時(shí)調(diào)整抗生素治療方案，從而改善ICU患者預(yù)后。

本次研究結(jié)果顯示，血培養(yǎng)陽(yáng)性分離菌中，以革蘭氏陽(yáng)性菌(50.67%)和革蘭氏陰性菌(47.99%)為主，革蘭氏陽(yáng)性菌以凝固酶陰性葡萄球菌(31.16%)最為常見(jiàn)，這與張立平等[15]報(bào)道的結(jié)果類(lèi)似。這可能與有創(chuàng)性檢查及介入性治療對(duì)正常的人體防御機(jī)制的破壞有關(guān)，防御機(jī)制被破壞，使人體皮膚表面的正常寄生菌凝固酶陰性葡萄球菌成為血流感染陽(yáng)性檢出率最高的病原菌。生理情況下，凝固酶陰性葡萄球菌定植在體表，不產(chǎn)生游離血漿凝固酶的人體正常菌群。在人體免疫功能下降時(shí)，進(jìn)入非正常寄生部位，凝固酶陰性葡萄球菌才可引起感染。結(jié)合文獻(xiàn)[16]，進(jìn)一步分析凝固酶陰性葡萄球菌陽(yáng)性檢出率較高的原因可能為：采血過(guò)程中，皮膚、血培養(yǎng)瓶消毒不徹底，穿刺時(shí)凝固酶陰性葡萄球菌隨針頭進(jìn)入血培養(yǎng)瓶中，引起標(biāo)本污染。此外，侵入性診療手段、醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌意識(shí)欠缺也是導(dǎo)致凝固酶陰性葡萄球菌感染陽(yáng)性率高的原因。

進(jìn)一步藥敏試驗(yàn)顯示，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、頭孢西丁、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星均存在明顯的耐藥性，而對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利福平、四環(huán)素較敏感，其中萬(wàn)古霉素、替考拉寧的敏感率高達(dá)100%，高于Chen等[17]的報(bào)告結(jié)果。而其他革蘭氏陽(yáng)性菌株，也均對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧具有100%的敏感率。國(guó)外已經(jīng)有耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌的報(bào)道[18]，提示在臨床應(yīng)用中還需加強(qiáng)耐藥監(jiān)測(cè)，合理使用萬(wàn)古霉素，預(yù)防耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌的出現(xiàn)。

革蘭氏陰性菌株中，以大腸埃希菌(23.53%)最為常見(jiàn)，略低于陳興英等[19]的報(bào)道結(jié)果。大腸埃希菌引起的血流感染多原發(fā)于泌尿系統(tǒng)、腸道等感染灶[20]。藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、頭孢噻肟存在明顯耐藥性，對(duì)美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星具有良好的敏感率，其中對(duì)美羅培南的敏感率達(dá)到100%。美羅培南為廣譜碳青霉烯類(lèi)抗生素，說(shuō)明碳青霉烯類(lèi)藥物對(duì)大腸埃希菌仍保持良好的抗菌活性。本研究中真菌占比較低，采用毒副作用小的氟康唑?yàn)檠赫婢腥镜慕?jīng)驗(yàn)性用藥療效確切。

綜上所述，內(nèi)科ICU中血培養(yǎng)陽(yáng)性菌以革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌為主，常見(jiàn)凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌。藥敏結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性菌未見(jiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌。革蘭氏陰性菌未見(jiàn)碳青霉烯類(lèi)耐藥菌。建議根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇合適的抗生素，給予正確的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，利于改善患者預(yù)后。