石慧芬，吳湘靚，楊 錦

(義烏市中心醫(yī)院 1.手足外科；2.腦血管病科，浙江 義烏 322000)

由于合并神經(jīng)病變以及末梢血管病變，導致糖尿病患者下肢感染、潰瘍及深部組織破壞而形成糖尿病足[1]。糖尿病足臨床主要采取抗感染治療，然而全身抗感染狀態(tài)下局部難以達到有效的殺菌濃度，且易產(chǎn)生耐藥性，故效果欠佳[2]。將載有抗生素骨水泥外敷于糖尿病足患者創(chuàng)面，既可有效控制局部感染病灶，又能夠有效促進創(chuàng)面局部肉芽生長，配合植皮，可簡便消滅足部創(chuàng)面，臨床療效滿意[3]。健康信念模式強調(diào)患者對疾病的易感性以及嚴重性的認知，肯定健康行為帶來的益處，幫助個體樹立改變不良行為的信心，提高健康教育效果，該模式廣泛應(yīng)用于高血壓、糖尿病等患者的自我管理中[4]。本研究將健康信念模式應(yīng)用于載抗生素骨水泥治療的糖尿病足患者中，觀察患者的康復(fù)效果及治療依從性。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取 回顧性分析義烏市中心醫(yī)院2017年6月—2019年9月接受載抗生素骨水泥治療的糖尿病足患者。納入標準：(1)符合世界衛(wèi)生組織1999年提出的2型糖尿病診斷標準[5]，確診糖尿病半年以上；(2)符合1995 年中華醫(yī)學會糖尿病學會第一屆全國糖尿病足學術(shù)會議制定的糖尿病足診斷標準[6]；(3)年齡≥18歲；(4)意識清楚，具備一定的理解能力以及語言表達能力。排除標準：(1)合并四肢殘疾；(2)合并糖尿病急性并發(fā)癥，合并心、肺、腎功能不全，合并其他內(nèi)分泌疾病及自身免疫性疾病；(3)臨床資料不全。

1.2 一般資料 共選取糖尿病足患者85例，其中接受健康信念模式干預(yù)的患者43例(A組)，接受常規(guī)干預(yù)的患者42例(B組)。A組中男23例，女20例；年齡46～74歲，平均(61.26±7.12)歲；糖尿病史1～13年，平均(7.19±2.08)年；糖尿病足病史1～21個月，平均(10.71±3.45)個月；糖尿病足Wagner分級：Ⅲ級18例，Ⅳ級23例，Ⅴ級2例。B組中男23例，女19例；年齡45～72歲，平均(61.11±6.54)歲；糖尿病史1～12年，平均(7.11±2.15)年；糖尿病足病史1～20個月，平均(10.66±3.17)個月；糖尿病足Wagner分級：Ⅲ級17例，Ⅳ級23例，Ⅴ級2例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 常規(guī)干預(yù) B組患者接受常規(guī)入院宣教、飲食指導、運動療法、自我血糖監(jiān)測、足部護理、出院宣教以及疾病?？浦R健康教育。術(shù)后密切監(jiān)測患者皮瓣顏色、溫度以及創(chuàng)面腫脹狀態(tài)，持續(xù)用燈烤皮瓣區(qū)，保持溫度適宜，術(shù)后3～5 d內(nèi)進行止痛治療，術(shù)后 14～21 d 根據(jù)創(chuàng)面愈合情況拔出抗生素骨水泥條，持續(xù)換藥至傷口愈合。

1.4 健康信念模式干預(yù)

1.4.1 信念 (1)警示教育：采用情景教學法，進行理論授課并通過視頻播放糖尿病足發(fā)生的嚴重性與危害性，讓患者意識到糖尿病足可能導致潰瘍、壞疽、截趾、截肢，甚至威脅生命安全等。(2)心理疏導：與患者進行交流溝通，了解患者需求，幫助患者設(shè)定個體化目標，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，為患者消除過多的緊張與焦慮情緒。(3)建立良好的家庭-社會支持系統(tǒng)：每2周舉行一次病友交流會，參加人員包括患者及家屬，邀請恢復(fù)狀態(tài)良好的患者從疾病、生活、心態(tài)等方面分享成功經(jīng)驗，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，同時也讓家屬知曉疾病的嚴重性、危害性，提升其承擔長期照顧患者的責任心，主動協(xié)助監(jiān)督患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為。

1.4.2 知識 由臨床教學經(jīng)驗豐富的主管護師在病區(qū)示教室進行講課，患者及家屬共同參加，活動時間為60 min，通過病例回顧、模型展示、多媒體播放等講解疾病的危害，使患者對糖尿病足的誘因、發(fā)生、發(fā)展以及臨床癥狀等有一個較為全面的了解。

1.4.3 行為 (1)生活指導。指導患者每天進行足部檢查：從足背到足底，注意足部皮膚是否存在水皰、擦傷、裂口等，并觀察局部皮膚是否存在紅腫，是否存在胼胝、雞眼，趾甲是否過厚或過長，是否有嵌甲、劈裂、甲溝炎的發(fā)生，注意趾甲是否存在顏色變化，若發(fā)現(xiàn)異常，需及時就醫(yī)。指導患者正確洗腳，堅持每日洗腳，采用中性肥皂，水溫38～40 ℃為宜，時長約10 min。指導患者選擇大小合適、透氣性好、質(zhì)地軟的鞋和襪，每次穿鞋前需檢查鞋內(nèi)是否存在其他異物。(2)運動指導。為進一步促進患者血液循環(huán)，鼓勵并指導患者進行適當?shù)倪\動，將相關(guān)動作做成視頻的形式，發(fā)送給患者及家屬，并每日于病房播放，以規(guī)范患者動作。相關(guān)動作：①指導患者平臥位狀態(tài)下，上舉雙腿并與床面呈約70度角，停留2 min，當腳尖出現(xiàn)局部缺血或發(fā)白時將腿放下；②將腳垂直床沿下約5 min，當腳底出現(xiàn)充血或發(fā)熱現(xiàn)象時，后腳踝應(yīng)上下左右活動約3 min，當腳部顏色紅潤時即可停止；③指導患者定時對患肢按摩，每天按摩3次，每次約30 min。若患者身體情況允許，可下床進行適當鍛煉，慢慢加大鍛煉的強度與次數(shù)，保證患者不疲勞即可。(3)飲食指導。將患者經(jīng)常食用的食物種類列成卡，患者人手1份，以供參考。尋求家屬的配合和監(jiān)督，控制患者攝入總熱量，注意均衡營養(yǎng)，定時定量飲食，少量多餐；注意飲食清淡，避免攝入過量高鹽、高糖、高脂食物；適當增加膳食纖維的攝入，每周調(diào)查1次患者飲食狀態(tài)與食譜構(gòu)成，對實施較好的患者給予鼓勵，對實施不當?shù)幕颊呒皶r指出。(4)用藥指導。告知患者按醫(yī)囑用藥的重要性，教會患者正確用藥的方法，確保用藥劑量準確、服藥時間準確。

1.5 觀察指標

1.5.1 創(chuàng)面評分 于治療前及治療后1周，進行創(chuàng)面評分：(1)創(chuàng)面深度：完全愈合計0分，<0.5 cm計2分，0.5～1 cm計4分，>1 cm計6分；(2)腐肉覆蓋率：無計0分，<30%計2分，30%～70%計4分，>70%計6分；(3)紅腫范圍：無計0分，距傷口邊緣<1 cm計2分，距傷口邊緣1～3 cm計4分，距傷口邊緣>3 cm計6分；(4)肉芽情況：完全愈合計0分，肉芽紅活呈現(xiàn)小顆粒狀計2分，肉芽淡紅或暗紅色計4分，肉芽水腫、肉色不鮮計6分；(5)分泌物：無計0分，血清樣分泌物計2分，膿液稠厚計4分，膿液稠厚且臭穢計6分；(6)疼痛程度：無計0分，偶爾疼痛計2分，疼痛可忍受且不影響工作與生活計4分，疼痛不可忍受且需要給予鎮(zhèn)痛藥物計6分。

1.5.2 治療依從性 干預(yù)前及干預(yù)3個月后，采用臨床依從性量表(CCE)[7]評價患者遵醫(yī)依從性，包括飲食控制依從性、運動療法依從性、遵醫(yī)用藥依從性。

1.5.3 自我管理能力 干預(yù)前及干預(yù)3個月后，采用慢性病自我管理研究測量評分量表(Lorig)[8]對患者自我管理能力進行評分，該量表包括疾病管理、認知管理、生活行為管理3個維度，總共15個條目，以Likert 5級評分法，每個維度總分25分，分數(shù)越高代表自我管理能力越強。

1.5.4 生活質(zhì)量 于健康干預(yù)前及干預(yù)3個月后，采用SF-36生活質(zhì)量量表[9]評價患者生活質(zhì)量，包括軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情緒角色、精神健康8個維度，共36個項目，各維度得分為0～100分，得分越高，代表生活質(zhì)量水平越好。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面評分結(jié)果比較 治療前，2組創(chuàng)面評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后1周，2組創(chuàng)面深度、腐肉覆蓋率、紅腫范圍、肉芽情況、分泌物、疼痛程度評分均較干預(yù)前降低，且A組低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組創(chuàng)面評分結(jié)果比較分)Table 1 Wound scores of two groups before and after treatment points)

2.2 治療依從性及自我管理能力比較 健康干預(yù)3個月后，A組飲食控制依從性(97.67%)、運動療法依從性(90.70%)、遵醫(yī)用藥依從性(100.00%)均高于B組(76.19%、73.81%、88.10%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預(yù)前，2組患者自我管理能力差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組生活行為管理、認知管理、疾病管理能力均高于干預(yù)前，且A組高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后2組患者自我管理能力比較分)Table 2 Self-management ability of two groups before and after treatment points)

2.3 干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，2組生活質(zhì)量各維度評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組生活質(zhì)量各維度評分均升高，且A組高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 健康干預(yù)前后2組患者生活質(zhì)量評分比較分)Table 3 Quality of life scores of two groups before and after treatment points)

3 討論

研究表明[10]，針對患者的教育需求和危險因素實施個體化教育具有良好的預(yù)防和康復(fù)效果。然而個體化的教育內(nèi)容通常缺乏系統(tǒng)性，對護理人員來說具有耗時多、工作量大的缺陷，具體實施存在一定的問題。糖尿病足防治過程中最重要的措施是加強患者健康教育，增強患者自我防護意識，主動進行足部防護。20世紀50年代，霍克巴姆首次提出健康信念教育模式[11]，該模式是通過研究人的健康行為與健康信念之間的關(guān)系后提出的理論模式，指出人的健康信念可通過控制或改變?nèi)说男袨閬泶偈谷梭w趨于健康狀態(tài)，使得人們通過健康教育而獲得健康相關(guān)知識，并充分理解掌握健康知識對于維持病情穩(wěn)定、改善生活質(zhì)量的益處。健康信念模式最早應(yīng)用于人類疾病預(yù)防的篩查以及醫(yī)護調(diào)查中，Donadiki等[12]依照該模式設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查女大學生拒絕人乳頭瘤病毒疫苗接種的原因，通過健康信念模式探索調(diào)查對象對疾病的感知及態(tài)度?，F(xiàn)階段，國內(nèi)將健康信念模式廣泛應(yīng)用于外科與內(nèi)科疾病的健康教育外，還應(yīng)用于預(yù)防、預(yù)測、篩查健康行為、慢性病、精神疾病，并逐漸擴展到個體運動、吸煙、飲食等日常生活中，廣泛應(yīng)用于各類長、短期健康行為的干預(yù)中[13]。

抗生素骨水泥是骨水泥和抗生素的融合體，具有良好的機械強度，可持續(xù)釋放抗生素，作用于局部，具有高效殺菌的作用，毒副作用相對較小，為糖尿病足治療提供了新思路，在骨組織感染中被廣泛應(yīng)用[14]。本研究將健康信念模式應(yīng)用于載抗生素骨水泥治療的糖尿病足患者中，依據(jù)患者有效預(yù)防糖尿病足以及糖尿病足康復(fù)的健康信念，系統(tǒng)進行針對性干預(yù)。結(jié)果顯示，A組干預(yù)后1周創(chuàng)面深度、腐肉覆蓋率、紅腫范圍、肉芽情況、分泌物、疼痛程度評分均顯著低于B組，說明健康信念模式通過對患者進行信念、知識、行為多方面多層次的健康干預(yù)，有效加快了患者創(chuàng)面的康復(fù)。治療依從性與患者疾病控制效果息息相關(guān)，羅曉琴等[15]研究發(fā)現(xiàn)良好的依從性可降低糖尿病患者血糖水平，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，本研究中A組患者依從性明顯高于B組，且生活行為管理、認知管理以及疾病管理能力均高于B組?？梢?，基于健康信念模式的健康干預(yù)，實現(xiàn)了有效監(jiān)督管理，避免了干預(yù)后患者健康措施未得到有效落實的弊端，從而有效改善患者對疾病以及疾病治療的認知，提高自我管理能力。

綜上所述，健康信念教育模式可提高糖尿病足患者載抗生素骨水泥治療過程中飲食控制依從性、運動療法依從性、遵醫(yī)用藥依從性，提高其自我管理能力，加快患者創(chuàng)面的康復(fù)，進一步改善患者生活質(zhì)量。