費 月，張 印，楊檸溪

(1.鞍山市湯崗子康復(fù)醫(yī)院，遼寧 鞍山 114048；2.惠陽三和醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東惠州 516211；3.哈爾濱工程大學(xué) 人文社會科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

童年不良經(jīng)歷(adverse childhood experience, ACE)指個體在18歲之前所遭受的心理或生理上的傷害和威脅，這些遭遇給個體的健康、生存帶來了不良的影響[1]。ACE主要包括情感忽視、情感虐待、軀體忽視、軀體虐待、性虐待、家庭功能不良(如父母分居或離異，家庭有吸毒者、有精神異常者，家庭成員有自殺者、有犯罪記錄者)等[2]。ACE作為一種慢性應(yīng)激，對人們身心健康的影響已經(jīng)被研究所證實，如ACE暴露引發(fā)后續(xù)的抑郁癥、注意缺陷多動障礙、精神分裂癥等精神及行為障礙，以及抑郁癥狀、焦慮癥狀等[3-4]。亦有研究發(fā)現(xiàn)ACE與軀體炎癥狀態(tài)等生理健康狀況有關(guān)[5]。

2019年底開始，新冠肺炎在我國流行，這不僅對人們的身體健康是一個巨大的沖擊，亦引發(fā)抑郁、焦慮和恐慌等一系列心理健康問題，以及相應(yīng)的軀體癥狀[6]。對于心智尚未完全成熟又身患癌癥的兒童，他們可能面臨更多的身心問題，這需要醫(yī)務(wù)人員更多的重視。如前所述，ACE會引發(fā)焦慮情緒等一系列負性情緒，特別是在新冠肺炎流行的背景下，這些心理問題可能更為嚴重。此外，心理與消化道癥狀的關(guān)聯(lián)已經(jīng)被研究證實，如負性情緒與腸易激綜合征等功能性消化道疾病或癥狀密切相關(guān)[7]。因此，本次研究關(guān)注兒童癌癥患者的身心健康狀況，分析ACE對消化道癥狀的影響，驗證焦慮情緒和應(yīng)激是否在上述兩者間起中介作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年1—4月，通過網(wǎng)絡(luò)招募在病友群中招募165例兒童癌癥患者為研究對象。監(jiān)護人對研究知情同意。入選標(biāo)準：被確診為癌癥，10～14歲，能獨立或在輔助下完成量表。本研究通過鞍山市湯崗子康復(fù)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 ACE量表 運用Kaiser-CDC實驗室研發(fā)的童年不良經(jīng)歷問卷調(diào)查受訪者童年期經(jīng)歷的負性事件。問卷共10個問題，包括父母或其他長輩經(jīng)?；蚺紶枌δ銗貉韵嘞颉⑿呷?、咒罵、貶低、打擊，讓你擔(dān)心被傷害；他們常?；蚺紶栔櫫R、推搡、用力抓人、打耳光、向你扔?xùn)|西或是把你打得黑青、受傷等。每個問題答案包括“是”和“否”2個選項。如果回答“是”，即可判定經(jīng)歷過該問題所描述的童年期負性事件。每個問題答案為“是”計1分，“否”計0分，各問題得分總和為童年不良經(jīng)歷得分，計分范圍為0～10分[8]。該量表的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.726。

1.2.2 焦慮量表(SAS) 運用焦慮自評量表 (self-rating anxiety scale, SAS) 評估患者的焦慮情緒，該量表共20個問題(10個正向陳述和10個負向陳述)，受訪者根據(jù)最近1周的狀態(tài)分為4個等級賦分，所得總分為SAS總粗分，總粗分×1.25取其整數(shù)部分為標(biāo)準分。分數(shù)越高，焦慮情緒越多[9]。該量表的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.836。

1.2.3 應(yīng)激量表(SASR) 運用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷(Stanford acute stress reaction questionnaire, SASR)測量患者的應(yīng)激情況。量表為6點式李克特量表，共有30條目，每個條目0～5分，總分為0～150分[10]。該量表的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.872。

1.2.4 消化道癥狀量表 運用自編消化道癥狀量表測量兒童癌癥患者的消化道癥狀。量表為4點式李克特量表(0～3分)，共有7個問題，包括1周內(nèi)的消化道癥狀和頻率。該量表賦分為0～21分。該量表的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.821。

1.3 統(tǒng)計處理 運用EPI 3.1軟件和SAS 9.4版統(tǒng)計軟件包錄入和分析數(shù)據(jù)。運用Pearson相關(guān)分析和結(jié)構(gòu)方程模型研究變量之間的關(guān)系。運用AMOS21.0進行中介效應(yīng)檢驗。將消化道癥狀作為因變量，焦慮、應(yīng)激作為中間變量，ACE作為自變量。設(shè)置bootstrap次數(shù)為5 000，采用偏差校正的非參數(shù)百分位bootstrap法估計具體中介效應(yīng)的顯著性。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本情況 邀請200例患兒參加本研究，共有165人參與，參與率為82.5%。平均年齡為(12.31±1.89)歲，男75例，女90例。平均患病時間為(2.16±0.34)年。

2.2 童年不良經(jīng)歷、焦慮、應(yīng)激和消化道癥狀的相關(guān)性 ACE為(3.794±2.605)分，焦慮情緒為(55.285±14.337)分，應(yīng)激為(77.497±30.083)分，消化道癥狀為(8.418±4.620)分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，ACE與焦慮情緒、應(yīng)激和消化道癥狀存在相關(guān)，焦慮情緒與應(yīng)激和消化道癥狀存在相關(guān)，應(yīng)激與消化道癥狀存在相關(guān)，均P<0.01。見表1。

表1 ACE、焦慮、應(yīng)激和消化道癥狀的相關(guān)性(r)Table 1 Correlation of ACE, anxiety, stress and gastrointestinal symptoms(r)

2.3 童年不良經(jīng)歷對消化道癥狀影響的路徑分析 為了進一步探討變量之間的關(guān)系，采用路徑分析法構(gòu)建多重中介模型。整體擬合指數(shù)：χ2/df=0.804，<3；RMSEA=0.000，<0.08；TLI=1.000，CFI=1.000，IFI=1.000，GFI=0.998，AGFI=0.976，NFI=0.997，均>0.90，因此達到較好的擬合程度，假設(shè)模型通過。見圖1。

圖1 童年不良經(jīng)歷對消化道癥狀的影響的路徑Figure 1 Path of the influence of adverse childhood experience on gastrointestinal symptoms

路徑分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACE對焦慮情緒存在正向影響(β=0.623，P<0.001)；ACE對應(yīng)激存在正向影響(β=0.312，P<0.001)；焦慮情緒對應(yīng)激存在正向影響(β=0.347，P<0.001)；焦慮情緒對消化道癥狀存在正向影響(β=0.245，P<0.001)；應(yīng)激對消化道癥狀存在正向影響(β=0.498，P<0.001)。見表2。

表2 路徑分析Table 2 Path analysis

2.4 焦慮情緒、應(yīng)激的中介效應(yīng)檢驗 中介效應(yīng)檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACE→焦慮情緒→消化道癥狀這條路徑中，置信區(qū)間不包含0(0.058，0.261)，說明焦慮情緒在ACE與消化道癥狀存在中介效應(yīng)(β=0.153，P<0.01)；ACE→應(yīng)激→消化道癥狀這條路徑中，置信區(qū)間不包含0(0.076,0.254)，說明應(yīng)激在ACE與消化道癥狀中存在中介效應(yīng)(β=0.156,P<0.001)；ACE→焦慮情緒→應(yīng)激→消化道癥狀這條路徑中，置信區(qū)間不包含0(0.053，0.183)，說明焦慮情緒、應(yīng)激在ACE與消化道癥狀中存在鏈式中介效應(yīng)(β=0.108,P<0.001)。結(jié)果見表3。

表3 焦慮情緒、應(yīng)激在ACE對消化道癥狀的影響中的中介效應(yīng)分析Table 3 Mediating effects of anxiety and stress on the effect of ACE on gastrointestinal symptoms

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎流行期間，樣本兒童癌癥患者有較高的焦慮情緒和應(yīng)激水平。一方面，在傳染病流行期間，民眾普遍有一定的焦慮等負性情緒，這是因為新冠肺炎等傳染病傳播速度快、患病人數(shù)多，而且新型傳染病的治療和預(yù)后等有很多未知，更容易引起人們的負性情緒。另一方面，癌癥患者本身容易產(chǎn)生負性情緒[11]，他們往往有漫長的治療期，又需要定期復(fù)查，因此傳染病流行使他們常規(guī)的醫(yī)療活動面臨更多的問題，有更多的負性情緒。

本次研究證實，兒童癌癥患者的童年不良經(jīng)歷對其消化道癥狀產(chǎn)生影響，有更多ACE的患者，消化道癥狀出現(xiàn)越多。既往研究證實兒童期受虐經(jīng)歷與腸易激綜合征相關(guān)[12]。分析其機制，本研究發(fā)現(xiàn)ACE通過影響焦慮情緒和應(yīng)激，而影響消化道癥狀。首先，ACE影響焦慮情緒和應(yīng)激，經(jīng)歷ACE的人在疫情面前更容易出現(xiàn)焦慮情緒和應(yīng)激。分析原因如下：ACE包括很多方面，比如童年期被虐待和忽視引發(fā)后續(xù)的焦慮情緒，因為經(jīng)歷童年虐待的兒童可能產(chǎn)生認知偏差和負性自我觀念，或形成完美主義的思維模式，所以面對客觀的不理想的現(xiàn)實時更可能焦慮，疫情這種負性事件對他們更容易成為應(yīng)激源，造成心靈沖擊[13]。一些患兒可能經(jīng)歷過家庭功能失調(diào)，可能導(dǎo)致之后生活中的焦慮情緒。因為早年的父母離異或分居、父母吵架等對孩子的疏忽會造成某個家庭角色的缺位，在這樣環(huán)境中生活的子女更容易自卑和膽小，對負性事件的認知更加敏感，進而容易造成負性情緒，有更高的應(yīng)激水平[14]。焦慮和情緒應(yīng)激等負性心理對消化道癥狀的影響，已經(jīng)被諸多研究所證實。例如，在治療功能性消化不良患者時，運用抗焦慮藥物黛力新可以緩解其消化道癥狀，這說明焦慮情緒等負性情緒影響消化道癥狀[15]。心理對消化系統(tǒng)的影響，可以用腦腸軸的大腦-情緒-腸道交互作用來解釋[16]。心理應(yīng)激會導(dǎo)致相關(guān)胃腸激素的變化，進而導(dǎo)致胃腸功能紊亂[17]。

上述研究說明，兒科護理人員及消化科等內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)重視以多元的角度看待兒童癌癥患者的身心健康狀況，向其和家長進行通俗易懂的新冠肺炎防治的健康教育，并在其隨訪、門診和治療期間給予恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)和安撫，以降低他們的焦慮情緒和應(yīng)激水平，緩解其消化道癥狀等軀體不適癥狀。必要時，可建議患兒家長請精神心理醫(yī)生針對ACE進行干預(yù)。

本次研究發(fā)現(xiàn)新冠肺炎流行期間兒童癌癥患者有較高的焦慮情緒和應(yīng)激水平。童年不良經(jīng)歷影響焦慮情緒、應(yīng)激和消化道癥狀。焦慮情緒、應(yīng)激在童年不良經(jīng)歷對消化道癥狀的影響中起中介作用。