孫彥玲，王心捷

（河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科，河北 唐山 064000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病最嚴(yán)重、最兇險(xiǎn)的表現(xiàn)形式，主要是由于患者冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，致使患者部分心肌發(fā)生急性心肌缺血壞死引起的臨床綜合征。雖然目前醫(yī)療水平得到了明顯的改善，但是AMI 仍然是全世界患病率和死亡率最高的疾病之一?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》研究顯示，我國(guó)心血管病發(fā)病率、死亡率呈上升趨勢(shì)。AMI 發(fā)病急，病情變化快。發(fā)病一周內(nèi)為急性期，容易導(dǎo)致惡性室性心律失常、急性左心衰竭、猝死等[1，2]。本研究通過(guò)回顧性分析我院2017 年6 月～2019 年6 月住院的131 例AMI 患者的資料，探討AMI 患者入院后一周內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件（MACE）的高危因素，以期加以重視，尋找防治策略，盡量避免不良事件發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2019 年6 月唐山市豐潤(rùn)區(qū)第二人民醫(yī)院收治的AMI 患者131 例，年齡29～93 歲，平均年齡（65.2±13.42）歲。根據(jù)入院一周內(nèi)是否發(fā)生嚴(yán)重心血管事件，分為事件組67 例、非事件組64 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《急性心肌梗死診斷和指南》中AMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛的臨床病史；②ECG 的動(dòng)態(tài)改變；③心肌壞死的血清標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變；至少具備上述三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心臟驟停史、心臟瓣膜病、肥厚或擴(kuò)張性心肌病、嚴(yán)重肝、腎臟疾病、惡性腫瘤等。所有患者或其家屬均知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，已獲得豐潤(rùn)區(qū)第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（許可編號(hào)：2017029）。

1.2 方法 收集患者入院后的一般情況，包括性別、年齡、糖尿病史、高血壓史、吸煙史等?；颊呷朐汉笪催M(jìn)行治療前即刻采集肘靜脈血，采用西門(mén)子ADVIA1800 全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢測(cè)，包括血糖、同型半胱氨酸（Hcy）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇等（LDL-C）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較用χ2檢驗(yàn)。以住院期間MACE 為因變量，用Logistic 回歸分析MACE發(fā)生因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要不良心血管事件 入院后一周內(nèi)發(fā)生主要心血管不良事件67 例（51.15%）；事件類(lèi)型包括心功能不全：Killip 分級(jí)2～4 級(jí)；嚴(yán)重心律失常：包括室顫、重度房室傳導(dǎo)阻滯、完全左束支傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率＜40 次/min）、頻發(fā)室早+房顫。其中死亡10 例（7.63%）。

2.2 兩組一般情況比較 兩組性別、吸煙史、高血壓病史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），糖尿病史、年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組血清學(xué)結(jié)果比較 事件組入院血糖、Hcy 高于非事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；事件組與非事件組LDL-C、HDL-C 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.4 急性心肌梗死患者住院期間MACE 的多因素Logistic 回歸分析 以MACE 作為因變量，以年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、入院血糖、HDLC、LDL-C、Hcy 為自變量，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病史、入院血糖、Hcy 為急性心肌梗死患者住院期間MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組一般情況比較[，n（%）]

表1 兩組一般情況比較[，n（%）]

表2 兩組血清學(xué)結(jié)果比較（）

表2 兩組血清學(xué)結(jié)果比較（）

表3 急性心肌梗死患者住院期間MACE 的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

AMI 是心肌細(xì)胞的急性缺血壞死，病情進(jìn)展變化快，可產(chǎn)生急性心力衰竭、各種惡性心律失常等并發(fā)癥，是心源性猝死的主要原因。盡管急癥PCI、溶栓以及藥物的普及應(yīng)用，AMI 的總死亡率仍然高達(dá)27%，其中院內(nèi)死亡率高達(dá)約8%[3]。

心血管自主神經(jīng)系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)人體心率、心輸出量、心血管的收縮舒張及電生理活動(dòng)。AMI 后心臟自主神經(jīng)早期過(guò)度刺激、神經(jīng)壞死，神經(jīng)不均勻性重構(gòu)，與心律失常、心衰及心源性猝死等不良心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)[4，5]。糖尿病自主神經(jīng)病變是最為常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)病并發(fā)癥[6，7]。累及心血管自主神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)可導(dǎo)致心血管自主神經(jīng)病變（CAN）。CAN患者心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損，神經(jīng)活動(dòng)平衡被打破，并可以引起心率變異性下降，QT 間期延長(zhǎng)，導(dǎo)致惡性心律失常和猝死[8，9]。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病史是急性心肌梗死后發(fā)生不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析此類(lèi)患者本身存在心臟自主神經(jīng)病變、糖尿病心肌病、心肌纖維化，AMI 后急性缺血導(dǎo)致心肌受損、自主神經(jīng)損傷失衡進(jìn)一步加重，誘發(fā)惡性心率失常、心衰，造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂，增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)多種干預(yù)方式抑制心臟自主神經(jīng)過(guò)度激活，可以減少室性心律失常和猝死的發(fā)生[10，11]。Tang Z 等[12]發(fā)現(xiàn)靜息心率（RHR）與心血管自主神經(jīng)病變（CAN）獨(dú)立相關(guān)，并在糖尿病人群中其對(duì)CAN的預(yù)測(cè)價(jià)值很高，有助于早期發(fā)現(xiàn)及診斷CAN。對(duì)有糖尿病史的AMI 入院患者進(jìn)行RHR 評(píng)估，有針對(duì)性地進(jìn)行早期干預(yù)，或許能降低此類(lèi)患者住院期間甚至遠(yuǎn)期惡性心律失常、心衰及猝死風(fēng)險(xiǎn)。

另外，心肌細(xì)胞的電活動(dòng)受細(xì)胞膜鈉、鉀、鈣離子通道跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)離子調(diào)控，當(dāng)這些離子通道功能異常時(shí)，誘發(fā)心律失常。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表[13-15]，高濃度Hcy 增加鈉內(nèi)向電流；下調(diào)瞬時(shí)外向鉀電流并增加內(nèi)向整流鉀電流，抑制心臟鉀通道；通過(guò)抑制大電導(dǎo)鈣激活鉀通道、觸發(fā)肌漿網(wǎng)的雷諾丁受體致鈣漏出增加、改變心肌細(xì)胞的N 甲基D 天冬氨酸受體構(gòu)象等機(jī)制導(dǎo)致鈣內(nèi)流激活，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，鈉鈣交換。上述離子通道的功能異常，通過(guò)改變心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位，延長(zhǎng)QT 間期，使心肌復(fù)極離散度增加，促進(jìn)折返發(fā)生，影響心細(xì)胞的電穩(wěn)定性，導(dǎo)致各種心律失常的發(fā)生[16-19]。本組研究中AMI 患者Hcy 濃度高于正常值，與以往的研究一致。而事件組Hcy 濃度明顯增高，說(shuō)明Hcy 濃度與MACE 有相關(guān)性，可能與心肌細(xì)胞離子通道功能異常改變有關(guān)。高濃度Hcy 所介導(dǎo)的心律失常，離子通道功能異?？赡苤皇瞧渲虏C(jī)制的一部分，具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。其致病機(jī)制有可能成為防治AMI 后心律失常的新靶點(diǎn)，并提供新的思路。死亡病例中，有7 例在24～48 h 內(nèi)死亡，而此時(shí)交感神經(jīng)重構(gòu)尚未發(fā)生，分析可能與過(guò)度早期應(yīng)激致心臟自主神經(jīng)損傷和心肌細(xì)胞離子通道受損致電活動(dòng)異常的雙重作用相關(guān)。

綜上所述，急性心肌梗死后1 周內(nèi)惡性心律失常及心衰發(fā)生率高，病死率高。與既往糖尿病病史、入院時(shí)同型半胱氨酸濃度有密切關(guān)系，其核心是心肌細(xì)胞離子通道功能異常、糖尿病心臟自主神經(jīng)病變、心肌病變。冠心病急性心肌梗死后近遠(yuǎn)期不良心血管事件是一個(gè)大課題，其發(fā)生機(jī)制尚未得到一致結(jié)論，各種治療手段應(yīng)用于臨床尚需進(jìn)一步深入評(píng)價(jià)。今后我們?cè)谂R床工作中會(huì)針對(duì)上述觀察結(jié)果予以相應(yīng)的治療干預(yù)，并探尋治療效果。