陳 沖，安頌歌，王馨曼，周亞萍，魏 方，段倩倩，牛 瓊

（1.宿州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，安徽 宿州 234000；2.宿州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)老年病科，安徽 宿州 234000；3.皖北衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院婦產(chǎn)科護(hù)理教研室，安徽 宿州 234000；4.宿州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，安徽 宿州 234000）

肛腸疾?。╝norectal diseases）包括肛裂、痔瘡、肛瘺等，臨床上以手術(shù)方式治療為主，但術(shù)后多合并水腫、出血、便秘、疼痛等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量及疾病恢復(fù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛腸疾病術(shù)后屬“金瘡”或“痛證”的范疇，《五十二病方》中曾記載為“金傷”，所屬“諸傷”，即金屬、兵刃所傷，皆符合痔瘡手術(shù)過程中所造成的切口傷的特點(diǎn)，筋絡(luò)受損，氣瘀血阻，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。治療宜清熱消腫，行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，散瘀止痛。針刺治療對(duì)于肛腸疾病術(shù)后并發(fā)癥的治療，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，最早見于《醫(yī)學(xué)綱目》，書中提到“痔漏下血，里急后重，或癢或疼。二白在掌后縱紋上四寸，手厥陰脈兩穴相并，一穴在兩筋中，一穴在大筋外。針入三分，瀉兩吸”，論述了針灸治療肛腸類疾病的選穴及手法。針灸在緩解術(shù)后并發(fā)癥特別是疼痛方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，具有疏通經(jīng)絡(luò)、消炎消腫、鎮(zhèn)靜止痛的作用，有著有效、簡(jiǎn)便、安全的特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為濕熱質(zhì)為肛腸類疾病最常見的類型，多于飲食、情志、體虛等因素有關(guān)，多因久食肥甘厚味之品導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，下注大腸，日久則化為火毒之邪，灼傷肛門而致肛腸疾病。肛腸疾病術(shù)后雖相關(guān)病灶已除，但體內(nèi)濕熱之邪仍在，此時(shí)宜中藥熏洗治療以去體內(nèi)濕熱之邪。中藥熏洗直接作用傷口，既可清潔傷口，消毒殺菌，又能有效緩解傷口疼痛，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合[1]?，F(xiàn)階段有關(guān)針刺痔瘡穴聯(lián)合中藥熏洗對(duì)肛腸疾病術(shù)后的臨床研究明顯不足，普遍存在樣本量小且缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)，故本研究運(yùn)用Meta 分析的方法評(píng)價(jià)針刺痔瘡穴聯(lián)合中藥熏洗對(duì)肛腸疾病術(shù)后水腫、出血、疼痛等并發(fā)癥的影響，以期為針灸及中藥熏洗治療肛腸疾病術(shù)后并發(fā)癥臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trail，RCT）；②研究對(duì)象：符合肛腸疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后患者，排除兒童、孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女；③干預(yù)措施：觀察組采用針刺痔瘡穴聯(lián)合中藥熏洗治療，針刺痔瘡穴采用2 寸毫針，手法為平補(bǔ)平瀉法，每5 min 捻針1 次，毫針留置30 min；中藥熏洗，15～25 min/次，2 次/d；對(duì)照組采用1∶5000高錳酸鉀坐浴治療，10～20 min/次，1～2 次/d；④結(jié)局指標(biāo)：臨床療效的總有效率、疼痛程度、滲出物消失時(shí)間、水腫消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛消失時(shí)間。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無(wú)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；④原始數(shù)據(jù)無(wú)法獲取或不全的文獻(xiàn)；⑤診斷標(biāo)準(zhǔn)或療效標(biāo)準(zhǔn)不明確的文獻(xiàn)以及質(zhì)量較低文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、WANFANG Data、VIP、SinoMed 數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集建庫(kù)至2020 年10月針刺痔瘡穴聯(lián)合中藥熏洗與1∶5000 高錳酸鉀對(duì)比治療肛腸疾病術(shù)后的RCT，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以及已發(fā)表相關(guān)Meta 分析的納入文獻(xiàn)。檢索采取主題詞與自由詞相結(jié)合的形式，中文檢索詞包括：針刺痔瘡穴、中藥熏洗、肛腸、肛瘺、肛裂等；英文檢索詞包括acupuncture、traditional Chinese medicine fumigation、anorectal 等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。如有需要，通過郵件、電話聯(lián)系原始文獻(xiàn)的作者，以獲取未確定但是非常重要的信息。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發(fā)表年份、發(fā)表作者等；②研究對(duì)象的基線特征、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)療程等；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要素；④所納入研究的結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane 提供的RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[2]，具體方法：由2 名研究者獨(dú)立依次從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、是否分配隱藏、盲法的實(shí)施（包括研究者、患者以及結(jié)局評(píng)估者）、不完整數(shù)據(jù)、選擇性報(bào)告及其他偏倚等7 大方面對(duì)所有納入的研究進(jìn)行方法學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。根據(jù)每個(gè)條目報(bào)告情況，依次評(píng)價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)或偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚，并由2 名研究者交叉核對(duì)結(jié)果，如意見不一致則與第3 名獨(dú)立研究者討論并協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。二分類變量采用比值比（OR）作為效應(yīng)指標(biāo)，連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）或加權(quán)均數(shù)差（WMD）作為效應(yīng)指標(biāo)，并給出95%CI。采用Q檢驗(yàn)和I2值分析納入研究的異質(zhì)性，若無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%），則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯的臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析方法進(jìn)行處理，或僅進(jìn)行描述性分析。采用漏斗圖分析判斷納入研究發(fā)表偏倚情況。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)307篇，經(jīng)過逐層篩選共納入18 個(gè)RCT，其中納入定量合成Meta 分析的的文獻(xiàn)9 篇，包括1144 例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 納入研究的基本特征見表1。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 臨床總有效率 8 篇文獻(xiàn)[3,4,6-11]報(bào)道了臨床療效的總有效率，各研究間異質(zhì)性不明顯（異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.71，I2=0），采用固定效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示兩組總有效率比較示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.19，95%CI（1.14，1.24），P＜0.00001），見圖2。

2.3.2 疼痛程度 6 篇文獻(xiàn)[3,7,8-11]報(bào)道了干預(yù)7 d 患者疼痛程度，各研究間異質(zhì)性顯著（異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.00001，I2=91%），分析異質(zhì)性原因中桂平等[11]研究為偏態(tài)數(shù)據(jù)，排除該研究后，其他各研究間異質(zhì)性不明顯（異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.90，I2=0），采用固定效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示兩組干預(yù)7 d 疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.99，95%CI（-1.07，-0.91），P＜0.00001]，見圖3。4 篇文獻(xiàn)[3,7,8,9]報(bào)道了干預(yù)14 d患者疼痛程度，各研究間異質(zhì)性不明顯（異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.20，I2=35%），采用固定效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示MD=-0.85，95%CI（-0.95，-0.74），兩組干預(yù)14 d疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.85，95%CI（-0.95，-0.74），P＜0.00001]，見圖4。

2.3.3 疼痛消失時(shí)間 6 篇文獻(xiàn)[3,7-11]報(bào)道了疼痛消失時(shí)間，各研究間異質(zhì)性不明顯（異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.84，I2=0），采用固定效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示兩組疼痛消失時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=-2.93，95%CI（-3.25，-2.61），P＜0.00001]，見圖5。

圖2 兩組臨床總有效率森林圖

圖3 兩組干預(yù)7 d 疼痛程度森林圖

圖4 兩組干預(yù)14 d 疼痛程度森林圖

圖5 兩組疼痛消失時(shí)間森林圖

2.3.4 滲出物消失時(shí)間 6 篇文獻(xiàn)[3,6,7,8,9,11]報(bào)道了創(chuàng)面滲出物消失時(shí)間，各研究間異質(zhì)性不明顯（異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.97，I2=0），采用固定效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示兩組滲出物消失時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.38，95%CI（-3.68，-3.08），P＜0.00001]，見圖6。

2.3.5 水腫消失時(shí)間 5 篇文獻(xiàn)[3,7,8,9,11]報(bào)道了創(chuàng)面水腫消失時(shí)間，各研究間異質(zhì)性不明顯（異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.99，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示兩組水腫消失時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.84，95%CI（-3.15，-2.53），P＜0.00001]，見圖7。

2.3.6 創(chuàng)面愈合時(shí)間 9 篇文獻(xiàn)[3,4,5-11]報(bào)道了創(chuàng)面愈合消失時(shí)間，孫亞玲等[4]研究未提及數(shù)據(jù)單位被排除，吳康杰等[5]研究數(shù)據(jù)有錯(cuò)誤被排除，剩余7 篇研究[3,6-11]異質(zhì)性明顯（異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.00001，I2=82%），分析異質(zhì)性原因發(fā)現(xiàn)黃芳等[6]研究干預(yù)措施不詳細(xì)，張錦等[10]研究中坐浴時(shí)間與其他研究不同，排除該研究后其他5 篇研究[3,7,8,9,11]異質(zhì)性不明顯（異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.93，I2=0），采用固定效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-6.21，95%CI（-6.98，-5.44），P＜0.00001]，見圖8。

2.4 發(fā)表偏倚分析 所有結(jié)局指標(biāo)中研究臨床總有效率的文獻(xiàn)為8 篇，漏斗圖散點(diǎn)分布基本對(duì)稱，見圖9。

圖6 兩組滲出物消失時(shí)間森林圖

圖7 兩組水腫消失時(shí)間森林圖

圖8 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間森林圖

圖9 臨床總有效率的漏斗圖

2.5 安全性評(píng)價(jià) 所納入的研究中僅有2 篇文獻(xiàn)[5,6]報(bào)道了不良反應(yīng)，包括灼痛、紅腫、瘙癢、過敏、潰爛，結(jié)果顯示觀察組不良反應(yīng)少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不能確定為針灸及中藥熏洗造成的不良反應(yīng)。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式和飲食習(xí)慣也隨之改變，肛腸疾病的發(fā)病率也隨之升高，其中痔瘡最為常見，該病雖不會(huì)威脅患者的生命安全，但是對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，病程較長(zhǎng)時(shí)甚至可以使患者產(chǎn)生厭世、自卑等不良心理障礙[12]。目前，對(duì)于痔瘡、肛門膿腫、肛瘺等肛腸疾病的治療手段主要還是手術(shù)治療[13，14]，手術(shù)方式雖然日漸更新，但幾乎都會(huì)產(chǎn)生疼痛、水腫、出血、便秘等并發(fā)癥，尤其疼痛并發(fā)癥，使得很多患者產(chǎn)生畏懼心理，甚至出現(xiàn)諱疾忌醫(yī)而放棄治療的現(xiàn)象。中醫(yī)適宜技術(shù)，特別是針灸及中藥熏洗外治法，廣泛用于各類肛腸疾病術(shù)后，也產(chǎn)生很好的療效。

中醫(yī)治療肛腸疾病術(shù)后的中藥熏洗組方多應(yīng)用清熱解毒、健脾燥濕中藥，如白頭翁、黃柏、黃連等?？鄥?，有清熱燥濕、涼血止血及殺蟲止癢功效，其中含有具有抗炎作用的多種生物堿和黃銅類成分[15,16]，用于肛門瘙癢或肛門濕疹的治療。黃柏能清熱燥濕，瀉火，解毒療瘡，具有去腐消腫、瀉火解毒的功效，能直接作用于肛瘺患者創(chuàng)面而產(chǎn)生抗炎和抑菌作用[17-19]。芒硝瀉熱通便，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，清火消腫，藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)芒硝能夠加快淋巴循環(huán)，促進(jìn)滲液吸收，抑制炎癥反應(yīng)[20]。大黃瀉熱通腑，涼血解毒，對(duì)緩解腸內(nèi)火熱效果良好，同時(shí)具有抗菌消炎功效[21]，臨床上多取其鎮(zhèn)痛消炎、活血作用而用于肛腸疾病術(shù)后[22]，且大黃與芒硝共用可以促進(jìn)傷口愈合，緩解傷口疼痛[23]。蒲公英為外科良藥，有清熱解毒、散結(jié)消腫等功效，具有較好的抗菌作用效果[24]。宋·《太平圣惠方》有白鮮皮與苦參配伍，可清熱解毒，燥濕止癢，防腐消腫[25]?；ń分泻幸志奥樽碇雇醋饔茫虼司哂袣⒕拱W、消腫止痛的療效，用于混合痔術(shù)后熏洗方中，可有效預(yù)防因直腸傷口等分泌物引流不暢等形成的肛周濕疹或瘙癢問題[26]。車前子，具有利尿通淋、滲濕止瀉之功，善通利水道，清膀胱熱結(jié)。當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血、消腫止痛之功效，有較強(qiáng)的抗炎作用，故為外科所常用[27]。針刺痔瘡穴治療肛腸疾病最早發(fā)現(xiàn)于《五十二病方》，能有效改善肛門括約肌痙攣，有瀉火解毒、消炎止痛功效，具有療程短、見效快等優(yōu)勢(shì)。

本研究中Meta 分析顯示，兩組總有效率[RR=1.19，95%CI（1.14，1.24），P＜0.00001]，干預(yù)7 及14 d疼痛程度 [MD=-0.99，95%CI（-1.07，-0.91），P＜0.00001]、[MD=-0.85，95%CI（-0.95，-0.74），P＜0.00001]，疼痛消失時(shí)間[MD=-2.93，95%CI（-3.25，-2.61），P＜0.00001]，滲出物消失時(shí)間[MD=-3.38，95%CI（-3.68，-3.08），P＜0.00001]，水腫消失時(shí)間[MD=-2.84，95%CI（-3.15，-2.53），P＜0.00001]及創(chuàng)面愈合時(shí)間[MD=-6.21，95%CI（-6.98，-5.44），P＜0.00001]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明在針刺痔瘡穴治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏洗治療肛腸疾病術(shù)后并發(fā)癥的臨床療效確切，可以提高臨床總有效率，有效緩解患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面滲出物的吸收、水腫的消退及創(chuàng)面的愈合。但本研究存在一定局限性，如部分研究的研究設(shè)計(jì)有缺陷，干預(yù)措施描述不詳細(xì)；大部分納入研究未評(píng)價(jià)安全性；部分研究的干預(yù)療程太短，無(wú)法納入進(jìn)行Meta 分析；各納入研究的中藥方劑種類較多，可能會(huì)造成研究結(jié)果不一致。今后將開展設(shè)計(jì)科學(xué)、報(bào)告完整、實(shí)施規(guī)范的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。

綜上所述，針刺痔瘡穴聯(lián)合中藥熏洗坐浴能提高肛腸術(shù)后的臨床療效，可緩解患者的疼痛，同時(shí)能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，但仍需要更多的高質(zhì)量RCTs 加以驗(yàn)證。