米爾阿地力·麥麥提依明，阿卜杜薩拉木·亞克甫，沈志敏

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外二科，新疆 烏魯木齊 830002；2.新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，新疆 喀什 844000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是由骨質(zhì)增生、膝關(guān)節(jié)軟骨變性等引發(fā)的慢性骨科疾患[1]。好發(fā)于60 歲以上老年人，常導(dǎo)致累及關(guān)節(jié)的軟骨破壞，骨質(zhì)骨性增生，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)局部腫脹，累及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響老年人日常生活，降低患者生活質(zhì)量。相關(guān)研究顯示[2]，對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是一種改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量的有效治療手段。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是老年人常見疾病，根據(jù)Giannotti S等[3]報(bào)道，骨質(zhì)疏松癥是以骨小梁顯微結(jié)構(gòu)破壞，骨量減少，導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低、脆性增加的一種全身性骨質(zhì)代謝性疾病。臨床實(shí)踐表明，KOA 患者大多數(shù)合并有OP，主要以絕經(jīng)后女性為主，患者往往在入院完善相關(guān)骨密度檢查后才得知患有骨質(zhì)疏松癥。Sepriano A 等[4]發(fā)現(xiàn)，OP 與KOA 的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系。本文觀察分析骨質(zhì)疏松癥對TKA 術(shù)后患者加速康復(fù)的影響，旨在研究TKA 術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療的必要性，為醫(yī)療工作提供相關(guān)治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月～2019 年9 月在新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外二科行單側(cè)TKA術(shù)的中重度KOA 患者78 例，其中男38 例，女40例。入院后采用雙能X 線骨密度儀（DEXA）測量患者BMD，檢查部位為腰椎和雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，并根據(jù)WHO 診斷骨質(zhì)疏松癥標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為骨質(zhì)疏松組（OP）和非骨質(zhì)疏松組（NOP），其中OP 組38 例，男16例，女22 例；NOP 組40 例，男22 例，女18 例。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床診斷確診為KOA；②年齡≥60 歲；③有明確行TKA 指征并同意行手術(shù)治療；④術(shù)前檢查診斷為骨質(zhì)疏松癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴(yán)重心腦血管病患者；②類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；③患有內(nèi)分泌代謝性疾病，如糖尿病、庫欣綜合征、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，腎臟疾病患者；④曾有TKA 術(shù)史；⑤凝血系統(tǒng)功能異常；⑥血紅蛋白低于100 g/L。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，排除術(shù)前禁忌癥，拍攝雙膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片和雙下肢正側(cè)位拼接全長片，測量膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形角度。完善雙下肢血管超聲除外深靜脈血栓?？诜劳锌嘉羝?20 mg（FrosstIberica SA，國藥準(zhǔn)字J20180064，規(guī)格：120 mg）予以術(shù)前鎮(zhèn)痛，1 次/d。均在切皮前靜點(diǎn)氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液100 ml（長春天誠，國藥準(zhǔn)字H20051591，規(guī)格：1 g∶0.7 g）減少術(shù)中出血，予以頭孢呋辛鈉1.5 g（GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A，國藥準(zhǔn)字H20181034，規(guī)格：0.75 g）預(yù)防感染。

1.4.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由我科同一組醫(yī)師完成，排除手術(shù)禁忌證，所有患者在全身麻醉下行TKA 術(shù)，麻醉生效后患肢統(tǒng)一扎止血帶，均采取膝關(guān)節(jié)正中切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路。術(shù)中松解攣縮的韌帶及關(guān)節(jié)周圍軟組織，將股骨髁面及脛骨平臺(tái)骨贅用咬骨鉗咬除，進(jìn)行股骨及脛骨截骨，截骨完畢后放入試模，確定假體與接骨面匹配，分別安裝股骨及脛骨骨水泥假體，確定膝關(guān)節(jié)伸直屈曲活動(dòng)情況均良好，本研究用的假體均為美國強(qiáng)生公司旋轉(zhuǎn)平臺(tái)后穩(wěn)定型假體。術(shù)后置負(fù)壓引流管1 根，膝關(guān)節(jié)屈曲位縫合傷口，術(shù)后4 h 開啟負(fù)壓引流管。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1、3、7 天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功離子。如感染指標(biāo)上升，手術(shù)切口周圍有局部紅腫，局部皮溫上升，可延長抗生素使用時(shí)間。密切觀察術(shù)后患者血紅蛋白、血鉀、白蛋白、C-反應(yīng)蛋白、D2聚體等指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)異常積極予以對癥治療。根據(jù)引流量，如術(shù)后24 h 引流量少于50 ml/d，可拔出引流管。在術(shù)后1 天復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片、雙下肢血管超聲，開始逐漸進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括下肢連續(xù)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)或輔助下進(jìn)行逐漸增大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度以及行走步態(tài)訓(xùn)練等專業(yè)功能康復(fù)鍛煉。兩組患者術(shù)后第1 天開始口服利伐沙班片（Bayer AG，國藥準(zhǔn)字J20180076，規(guī)格：10 mg）至術(shù)后35 d，1 次/d。

1.5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①記錄患者術(shù)前、術(shù)后7 天、1 個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月、1 年的VAS 評分。②采用美國特種外科膝關(guān)節(jié)評分法（HSS）評估并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 兩組患者手術(shù)順利，并完成1 年隨訪，隨訪期間OP 組2 例切口周圍出現(xiàn)紅腫，皮溫升高，予以抗炎鎮(zhèn)痛對癥治療后癥狀改善；所有患者在隨訪期間未出現(xiàn)假體周圍感染、深靜脈血栓、假體松動(dòng)、人工關(guān)節(jié)脫位等術(shù)后并發(fā)癥，兩組患者均未發(fā)生失訪。

2.2 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、身高、體重、BMI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 兩組VAS 評分比較 兩組術(shù)后7 天、1 個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月VAS 評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后7 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 年NOP 組VAS 評分低于OP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

表2 兩組VAS 評分比較（，分）

表2 兩組VAS 評分比較（，分）

2.4 兩組HSS 評分比較 兩組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS 評分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 年兩組HSS 評分均高于術(shù)前，且NOP組HSS 評分高于OP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組HSS 評分比較（，分）

表3 兩組HSS 評分比較（，分）

3 討論

骨質(zhì)疏松癥（OP）常見于老年人，尤其是絕經(jīng)后的婦女，是一個(gè)潛在的影響生命健康的疾病。OP 發(fā)病隱蔽，患者在病程中無典型臨床癥狀，部分患者出現(xiàn)全身骨關(guān)節(jié)酸痛不適而就診。此時(shí)患者已經(jīng)出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)疏松，雙能量X 線骨密度測定常用于骨質(zhì)疏松癥的診斷。也有一部分患者由于外傷等誘在腰椎、髖等部位發(fā)生骨折后才能被發(fā)現(xiàn)患有OP[6]?；颊咭蚬钦鄄课还琴|(zhì)疏松，骨小梁紊亂，骨的整體強(qiáng)度降低，導(dǎo)致易骨折及骨折處愈合緩慢，加重患者病情，甚至出現(xiàn)再次骨折。由于骨折愈合較常人緩慢，下肢骨折患者會(huì)出現(xiàn)骨折相關(guān)并發(fā)癥，如褥瘡、墜積性肺炎等，影響患者生活質(zhì)量，加重患者及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。OP 是一個(gè)不易引起患者重視，又是能嚴(yán)重影響患者健康和術(shù)后早日康復(fù)的潛在危險(xiǎn)因素。與此同時(shí)，OP 患者常常伴隨出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎。有學(xué)者提出[7]，臨床上骨關(guān)節(jié)炎病人行TKA 時(shí)，?？梢虬镺P導(dǎo)致術(shù)后假體與截骨面固定不牢靠，術(shù)后出現(xiàn)假體周圍疼痛，假體松動(dòng)等并發(fā)癥，對整個(gè)手術(shù)效果和患者術(shù)后康復(fù)造成不良影響。

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）最早由丹麥外科醫(yī)生提出，其內(nèi)容包括術(shù)前健康及心理教育教育，同時(shí)將患者術(shù)前全身營養(yǎng)狀況最佳化，制定標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛麻醉方案，術(shù)后鼓勵(lì)病人盡快恢復(fù)正常飲食和早期下床活動(dòng)[8，9]。其旨在最大程度地降低手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最終達(dá)到功能恢復(fù)的目的[10，11]。TKA 是治療中晚期KOA 重要的手術(shù)方法，可最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，而圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是開展TKA 術(shù)后快速康復(fù)工作的重要環(huán)節(jié)。OP 患者行TKA 術(shù)后，在整個(gè)圍術(shù)期疼痛感比NOP患者更為強(qiáng)烈，從而嚴(yán)重制約快速康復(fù)方案的實(shí)施，更是影響TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的進(jìn)一步恢復(fù)[12-14]。在對TKA 術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)后1 年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，OP 組和NOP 組膝關(guān)節(jié)在前6 個(gè)月的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其中原因?yàn)門KA 手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后前6 個(gè)月患者處于術(shù)后恢復(fù)期，在家修養(yǎng)并進(jìn)行簡單的功能鍛煉，假體與截骨面之間基本靠骨水泥來維持固定。由于患者活動(dòng)量較少，骨水泥又能起到良好的支撐假體，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用，OP 組與NOP 組疼痛感比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1 年患者活動(dòng)量日益增多，假體與截骨面之間的受力增加。這段時(shí)間假體周圍新生骨質(zhì)會(huì)起到進(jìn)一步固定假體的作用，假體的穩(wěn)定性提高。OP 組由于骨質(zhì)疏松，假體周圍松質(zhì)骨未能有效的起到固定假體的作用，骨水泥與松質(zhì)骨之間連接不牢靠，假體缺乏足夠的支撐，導(dǎo)致假體松動(dòng)[15，16]。隨著假體與松質(zhì)骨的磨損增加，假體的穩(wěn)定性降低，假體發(fā)生微動(dòng)，改變膝關(guān)節(jié)力線，可能是造成OP 患者疼痛的主要原因。患者往往由于疼痛感增加，不愿意功能鍛煉，下地行走減少，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，甚至?xí)?dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和患者術(shù)后康復(fù)。

本研究存在眾多不足之處，首先樣本量較小，研究設(shè)計(jì)階段未對樣本量進(jìn)行估算，由于地域、民族等因素差異，樣本缺乏群體代表性。其次隨訪時(shí)間較短也是本研究不足點(diǎn)，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并增加隨訪時(shí)間，以獲取更為精確的研究結(jié)果。本研究僅局限于OP 對TKA 術(shù)后快速康復(fù)的影響，TKA 術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療是否有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，將是我們未來的研究方向。

綜上所述，骨質(zhì)疏松癥不利于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能康復(fù)，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，改善患者不適癥狀，提高手術(shù)效果。