戴建強，陳 坤，蔡學究，張亮達，黃顯華，尹慶水

(南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科監(jiān)護病區(qū)，廣東 廣州 510010)

前路頸椎內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療頸椎或頸髓病損的常見術(shù)式，臨床效果明顯，但術(shù)后出現(xiàn)的椎前軟組織(prevertebral soft tissue,PVST)腫脹常被認為與術(shù)后吞咽困難、呼吸困難的發(fā)生密切相關(guān)，其中，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率可高達50%，嚴重氣道梗阻再插管率為1.2%～6.1%，故需臨床予以足夠重視[1-5]。經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板(transoral atlantoaxial reduction plate,TARP)內(nèi)固定術(shù)是一種特殊的前路頸椎術(shù)式，采用經(jīng)口入路咽后壁正中直切口，完成寰樞關(guān)節(jié)即時復(fù)位、植骨融合和內(nèi)固定，其在治療難復(fù)性寰樞椎脫位方面具有獨特優(yōu)勢[6-11]。TARP內(nèi)固定術(shù)術(shù)野小而深，操作困難，手術(shù)時間長，術(shù)后會出現(xiàn)PVST腫脹，但既往有關(guān)頸椎術(shù)后PVST腫脹的相關(guān)研究均未涉及寰樞椎節(jié)段。故本研究擬通過測量TARP內(nèi)固定術(shù)患者手術(shù)前后PVST厚度，并與同時期接受C3/4、C5/6前路減壓椎體內(nèi)固定手術(shù)者進行對比分析，探討TARP內(nèi)固定術(shù)后PVST腫脹的特征及臨床意義，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年1月至2016年12月在南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院施行TARP內(nèi)固定術(shù)(TARP內(nèi)固定組)、C3/4前路減壓椎體內(nèi)固定手術(shù)(C3/4減壓組)、C5/6前路減壓椎體內(nèi)固定手術(shù)(C5/6減壓組)3組成年(年齡≥18歲)患者的臨床資料，每組32例。納入標準：①因寰樞椎疾患擇期行TARP內(nèi)固定術(shù)，因C3/4或C5/6椎間盤突出、頸椎不穩(wěn)行C3/4或C5/6前路減壓椎體內(nèi)固定手術(shù)；②術(shù)前、術(shù)后3 d均行頸椎側(cè)位X射線片檢查。排除標準：①急性頸椎外傷；②頸椎嚴重滑脫，影響PVST測量；③術(shù)后3 d仍未拔除氣管導管；④椎體前緣明顯骨質(zhì)增生、骨贅形成，影響測量；⑤同期行頸椎前后路雙入路手術(shù)。

1.2 麻醉及手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲8～12 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。麻醉誘導成功后，TARP內(nèi)固定組經(jīng)鼻腔插入加強型氣管導管，C3/4減壓組、C5/6減壓組經(jīng)口腔插入加強型氣管導管。術(shù)中采用全靜脈或靜脈吸入聯(lián)合麻醉，間斷給予肌肉松弛藥，維持足夠麻醉深度，確?；颊呓^對安靜制動，避免嗆咳等導致頭頸部活動。TARP內(nèi)固定組采用經(jīng)口入路行咽后壁縱切口，進行寰樞關(guān)節(jié)的減壓、復(fù)位、植骨和內(nèi)固定術(shù)；C3/4減壓組和C5/6減壓組采取頸前皮膚橫切口，進行相應(yīng)節(jié)段的減壓、復(fù)位、植骨和內(nèi)固定術(shù)。術(shù)畢停用麻醉藥物，待患者初步清醒、評估神經(jīng)功能正常后，TARP內(nèi)固定組在口腔內(nèi)填塞硫酸鎂和碘紡紗條各1根，并留置經(jīng)鼻氣管導管；C3/4減壓組、C5/6減壓組則進行氣囊漏氣試驗(cuff leak test,CLT)[12]，CLT陰性者當即拔除氣管導管，陽性者則繼續(xù)留置導管，3組患者術(shù)后均回骨科監(jiān)護病區(qū)。

1.3 術(shù)后管理

TARP內(nèi)固定組患者術(shù)后每日靜脈滴注甘露醇0.5 g/kg、每8 h 1次，靜脈泵注甲基強的松龍40 mg、每12 h 1次，共3 d；C3/4減壓組、C5/6減壓組患者上述藥物限用1 d。3組患者體位管理及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、霧化、化痰等使用的藥物相同。每日進行CLT評估氣道通暢度，CLT陰性者即拔除氣管導管，陽性者則繼續(xù)留置導管至次日再評估。

1.4 PVST厚度測量

通過醫(yī)院影像系統(tǒng)在患者術(shù)前及術(shù)后3 d的頸椎側(cè)位X射線平片上測量C2～C43個節(jié)段的PVST厚度。測量方法：測量C2、C3節(jié)段時選擇椎體前緣下端至氣道陰影后緣的距離；測量C4節(jié)段時選擇椎體前緣上端至氣道陰影后緣的距離；在術(shù)后X射線平片測量時，若測量點已被椎體前方的鈦板所覆蓋，則選擇相應(yīng)鈦板前緣作為測量起始點(圖1)[4]。每份X射線平片由2位骨科醫(yī)生進行測量，取二者平均值作為最終測量結(jié)果。

1.5 觀察指標

記錄患者術(shù)前一般情況，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、病因、美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Cord Injury Association,ASIA)分級、術(shù)前白細胞(white blood cell,WBC)和白蛋白(albumin,ALB)；記錄患者手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和補液量；記錄患者術(shù)后相關(guān)指標，包括拔管時間、術(shù)后再插管和吞咽困難發(fā)生例數(shù)、術(shù)后WBC和ALB。

a：TARP內(nèi)固定術(shù)前；b：TARP內(nèi)固定術(shù)后；c：C3/4減壓術(shù)前；d:C3/4減壓術(shù)后;e:C5/6減壓術(shù)前;f:C5/6減壓組術(shù)后

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前一般情況比較

TARP內(nèi)固定組患者以女性居多、身高較矮、均由疾病導致、ASIA D級占比多、術(shù)前WBC水平較低，與C3/4減壓組、C5/6減壓組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組患者年齡、體質(zhì)量和術(shù)前ALB比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 患者手術(shù)相關(guān)因素比較

TARP內(nèi)固定組手術(shù)時間顯著長于C3/4減壓組、C5/6減壓組，C3/4減壓組手術(shù)時間顯著長于C5/6減壓組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組患者術(shù)中出血量和術(shù)中補液量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3 患者術(shù)后相關(guān)指標比較

3組患者術(shù)后拔管時間、術(shù)后WBC比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；TARP內(nèi)固定組患者術(shù)后拔管時間顯著遲于C3/4減壓組、C5/6減壓組(P<0.05)，術(shù)后WBC顯著高于C3/4減壓組、C5/6減壓組(P<0.05)；3組患者術(shù)后ALB比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。3組均未出現(xiàn)術(shù)后再插管及吞咽困難患者。

表1 患者術(shù)前一般情況、手術(shù)相關(guān)因素及術(shù)后相關(guān)指標比較(n=32)

2.4 患者組內(nèi)及組間PVST厚度比較

術(shù)前3組患者PVST厚度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，3組患者C2～C43個節(jié)段的PVST厚度均顯著增加，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，TARP內(nèi)固定組術(shù)后C2～C43個節(jié)段的PVST厚度增幅差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；C3/4減壓組術(shù)后C2～C43個節(jié)段間PVST厚度增幅差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而C5/6減壓組術(shù)后C3、C4節(jié)段增幅顯著大于C2節(jié)段(P<0.05)，C3、C4節(jié)段之間增幅差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TARP內(nèi)固定組術(shù)后C2～C43個節(jié)段的PVST厚度增幅顯著大于C3/4減壓組、C5/6減壓組(P<0.05)，增幅為后2組的1.29～2.5倍；C3/4減壓組C2節(jié)段增幅大于C5/6減壓組(P<0.05)，但其C3、C4節(jié)段增幅小于C5/6減壓組(P<0.05)，見表2。

表2 患者組內(nèi)及組間PVST厚度比較(n=32，mm)

3 討論

前路頸椎內(nèi)固定手術(shù)時，必須對頸部相關(guān)軟組織進行剝離和牽拉，會造成局部組織的充血、水腫，在側(cè)位X射線平片上表現(xiàn)為PVST的腫脹。術(shù)后腫脹的PVST可進一步壓迫前方的咽喉、食管、氣管等，導致吞咽困難、氣道梗阻等并發(fā)癥[1-5]。PVST腫脹高峰在術(shù)后3 d左右，隨著時間的延長，腫脹將逐漸消退，多數(shù)患者在術(shù)后6周可恢復(fù)正常[13-15]。TARP內(nèi)固定術(shù)是一種特殊的頸椎手術(shù)方式，需經(jīng)口腔顯露并直接切開PVST，再行寰樞椎的復(fù)位、植骨融合和內(nèi)固定[6-11]。該手術(shù)操作對PVST的干擾更大，術(shù)后必然會出現(xiàn)PVST腫脹，防范由此導致的并發(fā)癥是術(shù)后管理的重要內(nèi)容，但目前國內(nèi)外有關(guān)頸椎術(shù)后PVST腫脹的相關(guān)研究均沒有涉及寰樞椎節(jié)段。因部分TARP內(nèi)固定術(shù)患者存在寰枕融合、先天畸形或寰椎前結(jié)節(jié)顯示不清等情況，以及在測量C5、C6節(jié)段PVST厚度時易受食管開口和喉頭的影響，故本研究未對C1、C5、C6節(jié)段PVST厚度進行測量。

本研究中3組患者性別、身高、病因、ASIA分級有明顯差異，提示寰樞椎先天疾病可能好發(fā)于女性，同時，性別構(gòu)成的差異，可能也是組間身高不一致的原因。TARP內(nèi)固定組、C3/4減壓組術(shù)前有多數(shù)患者存在神經(jīng)受損，而C5/6減壓組多數(shù)患者神經(jīng)功能正常，可能是因為病變頸椎節(jié)段越高、診斷及治療難度越大、越容易延誤治療，致病情加重。

Rojas等[16]曾報道C2、C3節(jié)段PVST厚度正常上限值分別為6 mm、7 mm。本研究中3組患者術(shù)前C2～C43個節(jié)段PVST厚度為3.95～5.10 mm，與上述研究結(jié)果相符。但所有患者術(shù)后第3天PVST仍呈現(xiàn)明顯腫脹。其中，TARP內(nèi)固定組術(shù)后C2～C43個節(jié)段PVST腫脹程度分別比術(shù)前增加(13.58±3.27)mm、(12.50±3.98)mm、(11.84±3.93)mm，3個節(jié)段間腫脹程度差異無統(tǒng)計學意義，說明雖然是在C1/2進行內(nèi)固定，但C3、C4節(jié)段PVST腫脹程度并不亞于手術(shù)節(jié)段，這可能與TARP內(nèi)固定組患者術(shù)中咽后壁切口需直達C2椎體下緣，同時術(shù)中需對切開的咽后壁全層進行長時間撐開牽拉有關(guān)。TARP內(nèi)固定組患者術(shù)后3個節(jié)段PVST腫脹程度顯著大于C3/4減壓組、C5/6減壓組，為C3/4減壓組、C5/6減壓組的1.29～2.5倍。其中，腫脹最明顯的C2節(jié)段為C5/6減壓組的2.5倍(13.58/5.43)，腫脹最輕的C4節(jié)段為C5/6減壓組的1.29倍(11.84/9.2)，說明TARP內(nèi)固定術(shù)后患者的頸椎PVST腫脹程度要遠遠重于C3/4及C5/6前路減壓椎體內(nèi)固定手術(shù)的患者。經(jīng)分析可能與以下因素有關(guān)[6-11]：①TARP內(nèi)固定組需直接切開PVST，術(shù)后留置的經(jīng)鼻氣管導管可能對咽后壁造成干擾；②TARP內(nèi)固定組為Ⅱ類切口，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后白細胞顯著升高，炎癥反應(yīng)重于C3/4減壓組、C5/6減壓組；③TARP內(nèi)固定組為難復(fù)性寰樞椎脫位，復(fù)位后對整個椎體的解剖結(jié)構(gòu)改變最大。④TAPR內(nèi)固定組女性占比高，身高較矮，術(shù)野暴露及手術(shù)難度更大。Suk等[13]曾報道前路頸椎術(shù)后3 d C2～C4節(jié)段PVST腫脹程度分別為6.2 mm、9.2 mm、8.6 mm。Kim等[15]報道前路頸椎術(shù)后C3節(jié)段腫脹程度為6.02 mm。上述兩項研究雖包含有施行雙節(jié)段手術(shù)、手術(shù)涉及C2～C4節(jié)段等術(shù)后PVST腫脹高?；颊撸湫g(shù)后PVST腫脹程度仍不及TARP內(nèi)固定術(shù)后嚴重，進一步說明TARP內(nèi)固定術(shù)對PVST的干擾更大，需引起臨床高度重視。

C3/4減壓組雖直接在C3/4節(jié)段施行手術(shù)，但術(shù)后C2節(jié)段PVST腫脹卻最為明顯，可能是因為C3、C4椎體前方有鈦板覆蓋，對局部組織產(chǎn)生了張力，且PVST是從鈦板前緣開始測量的。C5/6減壓組術(shù)后C2～C4節(jié)段PVST厚度增幅逐漸增大，且C3、C4節(jié)段增幅大于C3/4減壓組，可能是由于3個節(jié)段與術(shù)野的距離不同，以及C3/4減壓組存在鈦板影響及測量方法的不同所致。

文獻報道，充分的術(shù)前準備、適當?shù)男g(shù)中預(yù)防措施以及嚴格的術(shù)后氣道管理方案可以顯著降低PVST腫脹及由此帶來的氣道和吞咽困難等并發(fā)癥[17-20]。本研究中TARP內(nèi)固定組術(shù)后當天口腔填塞紗條用于止血和消腫，3組術(shù)后均常規(guī)使用激素和脫水藥物，并采用CLT進行拔管前評估，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)氣道梗阻、喘鳴或需再插管，住院期間也未發(fā)生吞咽困難。分析原因可能有：①拔管前嚴格執(zhí)行CLT，且拔管指征比較嚴；②C3/4、C5/6減壓組均是單節(jié)段固定，創(chuàng)傷較小，術(shù)后PVST腫脹程度相對較輕；③TARP內(nèi)固定組因切口位于咽后壁，術(shù)后1周內(nèi)采取鼻飼營養(yǎng)，未經(jīng)口進食。TARP內(nèi)固定組患者拔管時間顯著遲于C3/4減壓組、C5/6減壓組，可能是因為該組術(shù)后PVST腫脹程度明顯更重所致。

綜上所述，TARP內(nèi)固定術(shù)后3 d C2～C43個節(jié)段PVST仍呈現(xiàn)明顯腫脹，厚度顯著大于C3/4及C5/6前路減壓椎體內(nèi)固定手術(shù)的患者，術(shù)后需加強氣道管理，嚴格掌握拔管指征，嚴防PVST腫脹而導致的氣道梗阻和吞咽困難等并發(fā)癥。