臧家慶

（黑龍江省農(nóng)墾牡丹江管理局中心醫(yī)院老年病科，黑龍江 雞西）

0 引言

心臟永久性起搏器具有持久起搏的效果，適用于各種嚴(yán)重緩慢型心律失常、心臟泵血功能障礙患者，其主要是將起搏器通過(guò)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈進(jìn)行穿刺埋置，現(xiàn)已成為改善患者疾病癥狀，提高患者生活質(zhì)量以及生存率的重要措施。但是在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行起搏器埋置后，部分患者導(dǎo)線置入側(cè)上肢會(huì)出現(xiàn)靜脈閉塞、靜脈狹窄的情況，導(dǎo)致上肢深靜脈血栓的出現(xiàn)，甚至?xí)T發(fā)血栓栓塞，對(duì)患者的生命安全造成威脅[1]。所以當(dāng)前需要詳細(xì)分析心臟永久性起搏器術(shù)后患者出現(xiàn)上肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，在此基礎(chǔ)上探究相應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例樣本來(lái)源于本院2010 年1 月至2019 年12 月收錄的18 例心臟永久性起搏器置入患者，所有患者在術(shù)后均出現(xiàn)上肢深靜脈血栓，在收錄患者資料數(shù)據(jù)時(shí)，排除資料不完整、中途退出實(shí)驗(yàn)、心臟起搏器置入禁忌證、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)異常、不配合此次研究、不簽署知情同意書(shū)的病例樣本。18 例患者一般資料見(jiàn)表1，此次研究實(shí)驗(yàn)的開(kāi)展獲得了倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料分析

1.2 方法

本文所有患者在入院后均開(kāi)展心臟永久性起搏器置入術(shù)，具體置入流程與方法如下。首先術(shù)區(qū)常規(guī)消毒處理，通過(guò)腋靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，將心內(nèi)膜電極插入，將電極導(dǎo)線固定心內(nèi)膜，操作醫(yī)師應(yīng)該精準(zhǔn)測(cè)量起搏參數(shù)，具體應(yīng)該對(duì)感知、阻抗、閾值等參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，之后再確定好電極位置，需要告知患者進(jìn)行咳嗽、深呼吸，在參數(shù)無(wú)變化的情況下，需要固定好電極導(dǎo)線。最后，臨床需要在患者胸大肌內(nèi)側(cè)皮下組織肌外膜處進(jìn)行起搏器埋置工作，在埋置完成后需要將囊袋縫合，與此同時(shí)需要進(jìn)行嚴(yán)格的止血處理。另外，在患者術(shù)后為了避免感染出現(xiàn)，需要在術(shù)后48h 內(nèi)給予患者一定劑量的抗生素進(jìn)行治療。

在手術(shù)結(jié)束后的1 年內(nèi)需要每隔3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行病情隨訪，如果發(fā)現(xiàn)患者存在不適癥狀，應(yīng)該叮囑其入院檢查，主要的檢查內(nèi)容包括患者癥狀表現(xiàn)、上肢深靜脈超聲檢查、心電圖檢查、心臟彩超檢查、胸部X 線檢查，在必要的情況下，應(yīng)該依據(jù)患者的病情狀況，科學(xué)調(diào)整起搏方式與參數(shù)。在評(píng)價(jià)心臟永久性起搏器患者在術(shù)后是否合并上肢深靜脈血栓這一并發(fā)癥時(shí)，采用的方法是在患者的雙上肢深靜脈系統(tǒng)中實(shí)施多普勒以及彩色血流超聲檢查，如果超聲檢查不能進(jìn)行臨床確診，可聯(lián)合應(yīng)用上肢靜脈造影檢查方案，從而明確患者的管腔血栓形成情況，其中血栓管腔中占比約為50%稱為部分閉塞，占比達(dá)到100%為完全閉塞[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文采用logistic 回歸分析法，分析階段包括的β 值、SE 值、P 值、OR 值、OR95%CI，其中β 值為偏回歸系數(shù)，β ＞0 證明變量為危險(xiǎn)因素，SE 被視為偏回歸系數(shù)存在的標(biāo)準(zhǔn)誤差，P 值證明變量是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，OR 值屬于優(yōu)勢(shì)比；OR95%CI 數(shù)據(jù)為優(yōu)勢(shì)比的95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

心臟永久性起搏器植入術(shù)后上肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素與臨時(shí)起搏器置入、感染、吸煙史、房顫病史有關(guān)，數(shù)據(jù)詳情見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后上肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的logistic 回歸分析

3 討論

上肢深靜脈血栓是心臟永久性起搏器置入后常見(jiàn)的并發(fā)癥，上肢深靜脈血栓的形成，會(huì)導(dǎo)致患者在進(jìn)行升級(jí)、更換起搏器時(shí)，無(wú)法向雙腔起搏器、三腔起搏器中置入新的電極，并且合并上肢深靜脈血栓患者隨著病情的發(fā)展容易出現(xiàn)肺栓塞，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。由于合并上肢深靜脈血栓患者發(fā)病時(shí)具有隱匿性，癥狀表現(xiàn)不明顯，所以極易被臨床忽略，所以當(dāng)前需要探究心臟永久性起搏器置入后形成上肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，對(duì)存在高危因素的患者進(jìn)行重點(diǎn)看護(hù)與防治。

本文調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心臟永久性起搏器置入后上肢深靜脈血栓形成與臨時(shí)起搏器置入、感染、吸煙史、房顫病史等因素有關(guān)，下文對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行一一分析。臨時(shí)起搏器置入：與未置入臨時(shí)起搏器患者相比，置入臨時(shí)起搏器患者更易出現(xiàn)上肢深靜脈血栓，一般情況下，臨床在置入臨時(shí)起搏器時(shí)，主要從股靜脈處置入電極導(dǎo)管，確保為日后心臟永久性起搏器置入提供良好的血管通路，但是臨時(shí)起搏器從股靜脈置入后，被動(dòng)導(dǎo)線不具有穩(wěn)定性，需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的臥床療養(yǎng)，在臥床時(shí)間段，患者上肢靜脈血液流動(dòng)就會(huì)有所減慢，從而形成血栓[3]。感染：心臟永久性起搏器置入術(shù)后，患者有極大的概率伴發(fā)囊袋感染這一并發(fā)癥，在患者出現(xiàn)感染這一并發(fā)癥后，患者上肢深靜脈血栓發(fā)生率也會(huì)有所升高，其誘發(fā)上肢深靜脈血栓的病理機(jī)制如下，一是患者機(jī)體在炎癥反應(yīng)下有炎癥因子釋放后，血流動(dòng)力學(xué)會(huì)出現(xiàn)異常的情況，主要表現(xiàn)為血流速度逐漸變緩，甚至有患者出現(xiàn)血流停止的情況。二是炎癥介質(zhì)在凝血因子處有激活作用，增加凝血酶的釋放速度。三是相較于動(dòng)脈血管壁，靜脈血管壁更薄，由于炎癥的滲出會(huì)對(duì)血管壁造成擠壓，這就會(huì)使得靜脈處的血液流速減慢。四是患者出現(xiàn)感染后，機(jī)體會(huì)增生慢性炎癥纖維組織，在這一因素的影響下，患者機(jī)體就會(huì)有瘢痕形成，增加血管腔狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一些病情嚴(yán)重者的靜脈甚至?xí)?yán)重閉塞，為了有效避免感染因素所致的上肢深靜脈血栓，需要在手術(shù)的過(guò)程中樹(shù)立無(wú)菌操作理念，在手術(shù)順利進(jìn)行中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，從而有效預(yù)防感染這一并發(fā)癥，減少上肢深靜脈血栓的形成。吸煙史：作為誘發(fā)上肢深靜脈的高危因素之一，長(zhǎng)期吸煙患者與不吸煙患者相比，纖維蛋白原水平更高，受到這一因素的影響，患者凝血功能系統(tǒng)極易出現(xiàn)異常的情況，導(dǎo)致前列環(huán)素分泌量減少，加大血管收縮力度以及凝血功能，從而導(dǎo)致血栓的形成[4]。

臨床為了有效降低心臟起搏器置入術(shù)后上肢深靜脈血栓發(fā)生率，可以給予高危因素患者一定劑量的抗凝藥物進(jìn)行保護(hù)，但是在使用抗凝藥物預(yù)防心臟起搏器置入術(shù)后上肢血栓形成時(shí)，需要觀察患者在術(shù)后是否有囊袋血腫的情況出現(xiàn)，以免對(duì)患者預(yù)后情況造成影響，延長(zhǎng)患者預(yù)后時(shí)間[5,6]。除此之外，需要密切觀測(cè)患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)患者的癥狀并予以處理，患肢制動(dòng)患者在臥床期間應(yīng)該在患者上肢處進(jìn)行被動(dòng)按摩，并開(kāi)展握拳、松拳、曲放肘部等一系列操作，從而有效預(yù)防上肢深靜脈血栓的出現(xiàn)[7]。

綜上所述，上肢深靜脈血栓是心臟永久性起搏器術(shù)后少見(jiàn)、嚴(yán)重的并發(fā)癥，合并上肢深靜脈血栓患者會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)展速度加快，增加致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，所以當(dāng)前應(yīng)該對(duì)存在高危因素的患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，加強(qiáng)患者的病情宣教，使患者對(duì)該并發(fā)癥、病情變化、預(yù)后情況加強(qiáng)關(guān)注，在必要情況下可以給予患者抗凝劑，幫助患者度過(guò)安全期[8]。