高澤強(qiáng)，楊玉梅，陽(yáng)明

（瀘州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，四川 瀘州）

0 引言

碘對(duì)比劑（iodinated contrast media ，ICM）作為CT 增強(qiáng)及血管成像檢查的核心藥物，在臨床使用過程中時(shí)常伴有不同程度藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction, ADR），一旦出現(xiàn)嚴(yán)重ADR，很有可能造成嚴(yán)重不良后果，甚至患者死亡。為了避免和減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，放射科在使用碘對(duì)比劑時(shí)需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要依靠醫(yī)生或護(hù)士根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。由于醫(yī)生或護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)差異性較大，往往對(duì)患者不良反應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)得出結(jié)論各有不同。本文針對(duì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《碘對(duì)比劑使用指南》[1]以及國(guó)內(nèi)外學(xué)者文獻(xiàn)報(bào)道[2-4]提出的碘對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)分析，并結(jié)合一線碘對(duì)比劑使用說明書，設(shè)計(jì)了《碘對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，以此對(duì)患者進(jìn)行碘對(duì)比劑應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 設(shè)計(jì)《碘對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》

如表1。

1.2 評(píng)估方法

選擇2019 年7 月1 日至12 月31 日擬行增強(qiáng)或CT血管成像檢查的患者，共2413 例，分別由兩個(gè)護(hù)士采用兩種詢問方式進(jìn)行評(píng)估。記錄如表2。

表2 兩種評(píng)估法結(jié)果

1.3 根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)管理

參照趙麗等學(xué)者[2]的研究，根據(jù)患者個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行科學(xué)分層；建立風(fēng)險(xiǎn)分層Ⅰ-Ⅴ級(jí)，Ⅰ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)最高、Ⅴ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)最低。分級(jí)詳情如表3。

Ⅰ級(jí)患者建議避免使用碘對(duì)比劑。Ⅱ級(jí)患者出現(xiàn)中度以上全身不良反應(yīng)或出現(xiàn)對(duì)比劑腎病的概率較大。如為第1-3 條高危因素，建議臨床醫(yī)生陪同檢查，以及時(shí)處理全身不良反應(yīng)；如為第4-5 條高危因素，應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)生溝通，注意是否存在其他對(duì)比劑腎病高危因素，檢查中密切觀察并注意嚴(yán)格控制對(duì)比劑用量和注射速率，檢查后密切觀察腎功能的變化。

Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者存在出現(xiàn)ADR 的可能性，檢查中加強(qiáng)觀察，注意控制對(duì)比劑用量和注射速率，檢查后觀察半小時(shí)以上才能離開，并應(yīng)提醒患者和臨床醫(yī)生按要求調(diào)整二甲雙胍及腎毒性藥物的使用。

表1 碘對(duì)比劑使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

2 結(jié)果

共詢問2413 人，發(fā)現(xiàn)絕對(duì)禁忌證12 條，最終評(píng)估不適合使用碘對(duì)比劑患者9 人，知情告知后放棄檢查。經(jīng)驗(yàn)評(píng)估法發(fā)現(xiàn)相對(duì)禁忌證67 條，最終評(píng)估需慎重使用碘對(duì)比劑患者49 人。評(píng)估表評(píng)估法發(fā)現(xiàn)相對(duì)禁忌證98 條，最終評(píng)估需慎重使用碘對(duì)比劑患者73 人。需慎重使用碘對(duì)比劑患者在檢查過程中要求醫(yī)護(hù)人員根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度加強(qiáng)檢查中的監(jiān)護(hù)和檢查后的觀察，及時(shí)處理不良反應(yīng)。

表3 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

3 討論

3.1 碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，輕度表現(xiàn)為惡心、嘔吐、輕微頭昏頭疼、皮膚潮紅、瘙癢、局部皮疹或輕度蕁麻疹；中度表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐、全身皮疹或蕁麻疹、眼瞼及面部水腫、輕度喉頭水腫、暫時(shí)性血壓升高或降低、支氣管痙攣；重度表現(xiàn)為休克、驚厥、昏迷、重度喉頭水腫、重度支氣管痙攣、急性腎衰竭等[5,6]。按照出現(xiàn)不良反應(yīng)的時(shí)間：將1h 內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)稱為急性不良反應(yīng)，常見癥狀有惡心、嘔吐、支氣管痙攣、低血壓、蕁麻疹、喉頭水腫等；將1h至1 周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)稱為遲發(fā)性不良反應(yīng)，包括頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、骨胳肌肉疼痛、丘疹改變等；1 周后出血的不良反應(yīng)稱為晚遲發(fā)性不良反應(yīng)，常表現(xiàn)為甲亢，特別是既往有甲狀腺病變者或體質(zhì)較差者或缺碘者。

3.2 碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的影響因素

碘對(duì)比劑不良反應(yīng)為CT 增強(qiáng)檢查中需注意的重要事項(xiàng)之一，不僅關(guān)系到檢查的成功與否，也對(duì)患者的生命安全有重要影響，亦是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的主要原因之一。臨床常見的主要風(fēng)險(xiǎn)包括患者及與碘對(duì)比劑兩方面：

與患者相關(guān)的因素有：①碘對(duì)比劑過敏史；②存在哮喘病史；③其他的相關(guān)過敏病史；④存在心臟疾病史；⑤存在脫水現(xiàn)象；⑥存在血液疾病史；⑦存在腎臟疾病史；⑧一些老人、嬰兒以及身體適應(yīng)能力較弱的人群；⑨具有焦慮情緒者；⑩使用了β 受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥等患者[7]。

與對(duì)比劑相關(guān)的因素包括滲透壓、離子化、粘稠度以及毒性等。隨著碘對(duì)比劑滲透壓的升高、藥物粘稠度增加，發(fā)生不良反應(yīng)概率逐步增大；離子型碘對(duì)比劑因帶有電荷而干擾人體的電離環(huán)以及電解質(zhì)平衡，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的交感和副交感功能失調(diào)的癥狀和體征[8]。

3.3 處置碘對(duì)比劑不良反應(yīng)中的注意事項(xiàng)

在使用碘對(duì)比劑前后均應(yīng)給予水化，避免使用高滲及離子型對(duì)比劑，檢查前對(duì)碘對(duì)比劑進(jìn)行加溫，避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用或至少間隔兩周。對(duì)于腎功能不全、甲亢、糖尿病等患者，應(yīng)注意持續(xù)觀察患者情況。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度不同，進(jìn)行分類處置。

3.4 存在的不足

引起碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生因素眾多，本研究?jī)H僅對(duì)患者的病情進(jìn)行了評(píng)估，未考慮到患者的精神因素、平素身體素質(zhì)等，亦未能充分考慮具體對(duì)比劑理化性質(zhì)的影響，對(duì)于部分被劃分到慎重使用造影劑的患者，不能給出準(zhǔn)確的臨床建議。

綜上所述，利用《碘對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行碘對(duì)比劑不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)評(píng)估，可發(fā)現(xiàn)更多的高危因素、避免遺漏，有利于在CT 增強(qiáng)及CT 血管成像檢查中預(yù)防對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生，可以幫助經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)療單位更好地評(píng)判和應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。