湯明清，黃媛媛，金萍，把賽君，倪亮，林琳

根治性膀胱切除術(shù)是目前治療膀胱癌最有效的方法[1]，但由于患者術(shù)中需同時行尿流改道和腹壁造口術(shù)，術(shù)后終生攜帶尿袋，對患者的個人形象和生活質(zhì)量造成很大影響[2-3]。膀胱癌患者不僅要承受癌癥和手術(shù)治療對身體造成的痛苦，還擔(dān)憂治療效果、手術(shù)并發(fā)癥、癌癥轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等，給其帶來巨大的心理壓力，使其產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[4-5]，進(jìn)而影響其心理健康。目前國內(nèi)對于該類患者心理干預(yù)存在干預(yù)方法局限、針對性差等問題[6-7]。研究表明，心理彈性與膀胱癌患者焦慮和抑郁程度呈負(fù)相關(guān)[8]，認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略的選擇也與癌癥導(dǎo)致的心理癥狀嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[9]。辨證行為療法(Dialectical Behavior Therapy，DBT)是第三代認(rèn)知行為療法之一，也是哲學(xué)辨證理論和正念療法的結(jié)合產(chǎn)物[10]，其主要通過正念、壓力承受、情緒調(diào)節(jié)、人際效能4種訓(xùn)練，轉(zhuǎn)變患者認(rèn)知方式，改善其情緒失調(diào)狀態(tài)和心理彈性，從而提高患者認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)能力[11]，有利于改善其心理狀態(tài)。本研究擬探討辨證行為療法對膀胱癌術(shù)后患者心理彈性和認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)的干預(yù)效果，以期為膀胱癌術(shù)后患者針對性心理護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年1月在我院泌尿外科住院治療的膀胱癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、影像學(xué)與病理檢查確診為膀胱癌；無其他臟器轉(zhuǎn)移灶；行膀胱全切、尿流改道和腹壁造口術(shù)治療；術(shù)后意識清楚、病情穩(wěn)定；有基本的溝通理解能力，知情同意，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有神經(jīng)精神疾病史；非原發(fā)性癌；預(yù)期1年生存率低；合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；從事心理學(xué)研究、教學(xué)、咨詢等專業(yè)人員。最終納入72例患者，以患者住院號后3位為編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和干預(yù)組各36例，對照組、干預(yù)組分別入住一、三病區(qū)接受治療和護(hù)理。所有患者簽署知情同意書，無中途退出者。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組住院期間行常規(guī)健康教育，包括心理指導(dǎo)、疾病宣教、圍術(shù)期注意事項(xiàng)、造口袋維護(hù)及更換、造口部位常見并發(fā)癥的預(yù)防和識別、飲食宣教、出院指導(dǎo)等。每日查房時與患者進(jìn)行溝通，主動詢問患者需求及疑問，詳細(xì)解答患者提出的問題。干預(yù)組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證行為療法干預(yù)。

1.2.1.1成立干預(yù)小組 干預(yù)小組成員包括副主任護(hù)師1名、心理治療師2名、主管護(hù)師2名、護(hù)師2名，其中心理治療師主要負(fù)責(zé)小組成員辨證行為療法理論培訓(xùn)、考核，辨證行為療法干預(yù)方案的制訂，方案實(shí)施及指導(dǎo)和干預(yù)效果評價；護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)辨證行為療法方案的實(shí)施，調(diào)查問卷設(shè)計(jì)、發(fā)放與回收。

1.2.1.2辨證行為療法 采用團(tuán)體訓(xùn)練方法對膀胱癌術(shù)后患者進(jìn)行辨證行為療法干預(yù)，每6例患者為1個團(tuán)體訓(xùn)練小組，團(tuán)體訓(xùn)練在病區(qū)會議室進(jìn)行。從術(shù)后第2天開始，每2天干預(yù)1次，每次40～60 min。主要包括概述、正念訓(xùn)練、壓力承受訓(xùn)練、情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練、人際效能訓(xùn)練和總結(jié)交流6個訓(xùn)練模塊。辨證行為療法團(tuán)體訓(xùn)練計(jì)劃，見表2。

表2 辨證行為療法團(tuán)體訓(xùn)練計(jì)劃

1.2.2評價工具

1.2.2.1心理彈性量表(Conner-Davidson Resi-lience Scale，CD-RISC) 本研究采用于肖楠等[12]于2007年漢化和修訂的中文版量表，包含堅(jiān)韌(13個條目)、自強(qiáng)(8個條目)、樂觀(4個條目)3個維度、25個條目，采用Likert 5級評分，每個條目從“從不這樣”至“幾乎總是這樣”依次賦0～4分，總分0～100分，得分越高說明患者心理彈性水平越高。本研究該量表各維度及總體Cronbach′s α系數(shù)分別為0.769～0.832和0.806。

1.2.2.2認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)量表(Cognitive Emotion Regulation Questionnaire，CERQ) 本研究采用朱熊兆等[13]于2007年漢化和修訂的中文版量表，包含沉思(4個條目)、自我責(zé)難(4個條目)、責(zé)難他人(4個條目)、災(zāi)難化(4個條目)、接受(4個條目)、理性分析(4個條目)、積極重新關(guān)注(4個條目)、重新關(guān)注計(jì)劃(4個條目)、積極重新評價(4個條目)共9個維度、36個條目，其中前4個維度為消極情緒調(diào)節(jié)策略，后5個維度為積極情緒調(diào)節(jié)策略。采用Likert 5級評分，每個條目從“從不”至“總是”依次賦1～5分，各維度分別計(jì)分，各維度分為4～20分，得分越高說明越傾向該種情緒調(diào)節(jié)方式。本研究該量表各維度及總體Cronbach′s α系數(shù)分別為0.735～0.854和0.821。

1.2.3資料收集方法 于術(shù)后第2天(第1次團(tuán)體訓(xùn)練前)進(jìn)行第1次問卷調(diào)查，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者向患者發(fā)放心理彈性量表和認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)量表。研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者說明本研究的目的和意義，介紹問卷的填寫方法，在獲得患者知情同意后發(fā)放問卷，所有問卷當(dāng)場發(fā)放、填寫和回收。于術(shù)后第12天(團(tuán)體訓(xùn)練結(jié)束后)進(jìn)行第2次調(diào)查。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組心理彈性評分比較 見表3。

表3 干預(yù)前后兩組心理彈性評分比較 分，

2.2干預(yù)前后兩組認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)評分比較 見表4。

表4 干預(yù)前后兩組認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)評分比較 分，

3 討論

3.1辨證行為療法能夠提高膀胱癌術(shù)后患者的心理彈性水平 正念訓(xùn)練是辨證行為療法的基礎(chǔ)，主要是訓(xùn)練患者不帶批判地全盤感受當(dāng)下的思想和情緒，防止患者反復(fù)沉浸于負(fù)性情緒；壓力承受訓(xùn)練是訓(xùn)練患者如何承受和適應(yīng)罹患膀胱癌和終生攜帶尿袋生存的壓力性事件；情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練主要訓(xùn)練患者的情緒調(diào)控能力，引導(dǎo)患者對罹患癌癥、攜帶尿袋生存等負(fù)性生活事件重新進(jìn)行積極評價，使患者學(xué)會感知積極情緒；人際效能訓(xùn)練主要是訓(xùn)練患者解決在與家人、朋友和社會交往中出現(xiàn)的負(fù)性情緒，提高患者在患病后的人際交往中繼續(xù)保持自信和自尊[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組心理彈性總分及堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀維度得分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明辨證行為療法能夠提高膀胱癌術(shù)后患者的心理彈性。本研究中的壓力承受訓(xùn)練能夠通過轉(zhuǎn)移注意力等技巧的學(xué)習(xí)，引導(dǎo)患者主動適應(yīng)壓力和接受壓力，最終化解壓力，從而降低患者壓力感知水平，提高其心理堅(jiān)韌性；正念訓(xùn)練還強(qiáng)調(diào)對于當(dāng)下的關(guān)注，通過讓患者重新認(rèn)識和關(guān)注自己，解除他人對自己不合理的評判等，重塑患者內(nèi)心的強(qiáng)大，提升對痛苦情緒的耐受力和情感認(rèn)知的靈活性，從而提高患者的心理彈性。此外，家人和朋友是患者抵抗疾病的力量源泉，他們的支持與陪伴有助于患者的心理彈性建設(shè)，本研究中的人際效能訓(xùn)練通過對有效人際溝通技巧的學(xué)習(xí)，有利于提高膀胱癌患者的溝通能力和感知愛與陪伴的能力，增強(qiáng)患者自強(qiáng)和樂觀精神，有效提高其心理彈性。

3.2辨證行為療法能夠優(yōu)化膀胱癌術(shù)后患者的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式

3.2.1辨證行為療法能夠降低膀胱癌術(shù)后患者的消極情緒調(diào)節(jié)水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組在消極情緒調(diào)節(jié)策略中沉思、自我責(zé)難、災(zāi)難化維度得分顯著低于對照組(均P<0.01)，說明辨證行為療法能夠降低膀胱癌術(shù)后患者的消極情緒調(diào)節(jié)水平。沉思是指患者思維反復(fù)沉浸于負(fù)性情緒的消極心理狀態(tài)[15]。正念訓(xùn)練能夠通過引導(dǎo)鼓勵患者體驗(yàn)當(dāng)下的情緒心境，幫助患者擺脫思緒對于疾病狀態(tài)的沉浸和回憶，從而降低其沉思水平。自我責(zé)難是指患者將患病原因歸咎于自己，并因此對自己反復(fù)怨念、悔恨的情緒狀態(tài)[16]。情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練能夠通過接受和改變情緒兩種技巧，幫助患者正確識別和接受自己的情緒，再通過情緒宣露等方法，引導(dǎo)患者改變和調(diào)控情緒，避免不良情緒的產(chǎn)生。災(zāi)難化是指患者感知膀胱癌的突發(fā)性和患病后果的嚴(yán)重性[17]，罹患膀胱癌對于患者來說是一種災(zāi)難化的壓力性事件。壓力承受訓(xùn)練能夠引導(dǎo)患者學(xué)會忍受內(nèi)心的痛苦情境，通過自我安撫、注意力轉(zhuǎn)移等技巧的學(xué)習(xí)，改變其對于壓力性事件的認(rèn)知方式，從而提高患者情緒調(diào)控能力。

3.2.2辨證行為療法能夠提高膀胱癌術(shù)后患者的積極情緒調(diào)節(jié)水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組在積極情緒調(diào)節(jié)策略中接受、積極重新關(guān)注、積極重新評價維度得分顯著高于對照組(均P<0.01)，說明辨證行為療法能夠提高膀胱癌術(shù)后患者的積極情緒調(diào)節(jié)水平。接受是指患者接受和服從自己罹患膀胱癌的現(xiàn)實(shí)[18]。壓力承受訓(xùn)練能夠通過全盤接受等技巧的學(xué)習(xí)，引導(dǎo)患者逐漸接受自己罹患膀胱癌的事實(shí)，并在治療的基礎(chǔ)上做到順其自然，去做自己想做的事情，不去反復(fù)思考癌癥會如何進(jìn)展，治療是否有效等問題，進(jìn)而提高患者的接受水平。積極重新關(guān)注是一種精神解脫的方式，要求患者轉(zhuǎn)移注意力去思考能使自己快樂的事[19]。情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練通過培養(yǎng)患者興趣愛好，轉(zhuǎn)移其注意力，降低其情緒敏感性，學(xué)習(xí)提高積極情緒等方法，尋求精神解脫，避免消極情緒的不斷加重，從而對自己目前的身心狀態(tài)進(jìn)行積極重新關(guān)注。積極重新評價是指將罹患膀胱癌這件壞事與自我成長中的一件好事相聯(lián)系[20]，而辨證行為療法提倡的理論基礎(chǔ)即是辨證理論。本研究采取的情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練通過重新積極評價等方法的學(xué)習(xí)，鼓勵患者從正、反兩方面剖析罹患癌癥這個生活事件，在疾病治療中去感知家人、朋友的愛，去領(lǐng)悟人生發(fā)展的真諦，感知讓罹患癌癥也給自身帶來積極的成長。

4 小結(jié)

本研究以辨證行為療法為理論基礎(chǔ)，構(gòu)建辨證行為療法干預(yù)方案并應(yīng)用于膀胱癌術(shù)后患者，結(jié)果顯示辨證行為療法能夠提高膀胱癌術(shù)后患者的心理彈性、降低消極情緒調(diào)節(jié)水平和提高積極情緒調(diào)節(jié)水平，優(yōu)化膀胱癌術(shù)后患者的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式。不足之處在于研究樣本量較少，僅在干預(yù)前后進(jìn)行效果評價，未能納入過程性評價指標(biāo)和追蹤性評價指標(biāo)，無法評價辨證行為療法是否對患者心理彈性和認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)產(chǎn)生長期效果，有待今后進(jìn)一步探討。