李雪，崔巖，盧曉虹，曹麗華，李少玲，張靜雅

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，冠心病是全球最主要的致死性慢性疾病，預(yù)計(jì)到2105年，全球有8 800萬(wàn)人死于冠心病[1-2]。調(diào)查顯示，40歲以下突發(fā)性心肌梗死的冠心病患者占13%[3]，冠心病患病人群呈年輕化趨勢(shì)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)已成為常見(jiàn)的重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)的重要手段。中青年承擔(dān)著重大的家庭及社會(huì)責(zé)任，而PCI術(shù)后患者需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物，定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，打破了原有的生活節(jié)奏和生活方式[4]；PCI作為應(yīng)激性事件，術(shù)后患者容易出現(xiàn)焦慮抑郁[5]、疾病不確定感[6]、自我感受負(fù)擔(dān)[7]等負(fù)性心理，這些因素加重中青年個(gè)人負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量。個(gè)人掌控感是指?jìng)€(gè)體感知是否有能力對(duì)自己的生活及周?chē)h(huán)境施加影響和控制的程度，是個(gè)體情緒管理及壓力應(yīng)對(duì)的重要心理資源[8-9]。個(gè)人掌控感水平高的患者相信自己有能力應(yīng)對(duì)負(fù)性事件并給自己的生活帶來(lái)積極影響。個(gè)人掌控感是可變的，經(jīng)干預(yù)可以提高個(gè)人掌控感水平，從而更有可能把握參與教育及技能培訓(xùn)的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，更好地管理自己的健康，個(gè)人掌控感對(duì)于心血管疾病患者成功適應(yīng)應(yīng)激事件和提高生活質(zhì)量至關(guān)重要[10-11]。本研究調(diào)查中青年P(guān)CI術(shù)后患者個(gè)人掌控感現(xiàn)狀并分析其影響因素，旨在為中青年P(guān)CI術(shù)后患者的心理康復(fù)干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年9～11月，便利抽取青島大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診復(fù)查的中青年P(guān)CI術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，首次PCI術(shù)治療成功于門(mén)診復(fù)診；②根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)中青年的定義，年齡18～59歲[13]；③對(duì)本研究知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；②有嚴(yán)重精神疾病及心理障礙；③存在理解溝通障礙，不能配合作答。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)QYFY WZLL 25623。根據(jù)樣本量至少為自變量數(shù)目的5～10倍[14]要求，考慮到有效問(wèn)卷回收率，擴(kuò)大樣本量的15%，最后得出樣本量應(yīng)≥150例。本研究納入163例患者，男115例，女48例；年齡37～59(49.80±5.62)歲；已婚144例，未婚、離婚或喪偶19例；城鎮(zhèn)醫(yī)保55例，新農(nóng)合90例，自費(fèi)及其他18例；有并存疾病76例；植入支架1個(gè)43例，2個(gè)88例，3個(gè)以上32例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①基本資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等人口社會(huì)學(xué)資料及冠心病病程、植入支架數(shù)量等疾病相關(guān)資料。②個(gè)人掌控感量表(Personal Mastery Scale，PMS)[15]：該量表用來(lái)測(cè)量個(gè)體對(duì)生活事件結(jié)果的整體掌控感。量表共有7個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別計(jì)1～5分，總分7～35分，分?jǐn)?shù)越高，個(gè)體對(duì)生活的掌控感水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.81，本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.71。③醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[16]：由焦慮(HADS-A)和抑郁(HADS-D)兩個(gè)分量表組成，共有14個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目得分為0～3分，每個(gè)分量表得分0～21分。8分作為評(píng)價(jià)焦慮和抑郁的臨界值，其中0～分為無(wú)癥狀，8～分為癥狀可疑，11～21分為肯定存在癥狀。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.79，本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.75。④一般自我效能感量表(General Self-efficiency Scale，GSES)[17]：共10個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，從“完全不正確”至“完全正確”分別計(jì)1～4分，量表得分為所有條目總分除以10?？偩衷礁弑硎咀晕倚芨性綇?qiáng)。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.87，本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.72。

1.2.2資料收集方法 PCI術(shù)后患者在心血管內(nèi)科門(mén)診復(fù)查當(dāng)天，由研究者本人現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一調(diào)查。首先研究者向患者解釋本次研究的目的和意義，取得患者知情同意后講明填寫(xiě)要求以及注意事項(xiàng)，患者作答后當(dāng)場(chǎng)收回。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查表166份，剔除3份漏項(xiàng)及答案雷同的無(wú)效調(diào)查表，共回收有效調(diào)查表163份，有效回收率98.19%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析及Pearson相關(guān)性分析、多元逐步線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1中青年P(guān)CI術(shù)后患者個(gè)人掌控感、焦慮、抑郁和自我效能感得分 中青年P(guān)CI術(shù)后患者個(gè)人掌控感總分(20.61±3.08)分；焦慮得分(8.69±1.91)分，抑郁得分(8.06±1.85)分，焦慮得分≥8分110例，抑郁得分≥8分86例，焦慮抑郁得分≥8分61例；自我效能感得分(2.55±0.34)分。

2.2不同特征中青年患者個(gè)人掌控感得分比較 不同性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)保方式、并存疾病及植入支架數(shù)量患者個(gè)人掌控感評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見(jiàn)表1。

表1 不同特征中青年患者個(gè)人掌控感得分比較

2.3中青年P(guān)CI術(shù)后患者個(gè)人掌控感與焦慮、抑郁、自我效能的相關(guān)性分析 患者個(gè)人掌控感與焦慮、抑郁呈負(fù)相關(guān)(r=-0.403、-0.425，均P<0.01)，與自我效能呈正相關(guān)(r=0.588，P<0.01)。

2.4中青年患者個(gè)人掌控感的多因素分析 以中青年P(guān)CI術(shù)后患者個(gè)人掌控感得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。回歸分析結(jié)果顯示，文化程度(賦值：小學(xué)以下=1，初中=2，高中或中專(zhuān)=3，大專(zhuān)以上=4)、家庭人均月收入(賦值：<2 000元=1，2 000～4 000元=2，>4 000元=3)、病程(賦值：≤1年=1，>1年=2)、焦慮(原值)、抑郁(原值)、自我效能(原值)是中青年P(guān)CI術(shù)后患者個(gè)人掌控感的影響因素，見(jiàn)表2。

表2 中青年患者個(gè)人掌控感的多元逐步回歸分析(n=163)

3 討論

3.1中青年P(guān)CI術(shù)后患者個(gè)人掌控感、焦慮、抑郁、自我效能感水平 本研究顯示，中青年P(guān)CI術(shù)后患者的個(gè)人掌控感處于中等水平，仍有提升空間。研究顯示，個(gè)人掌控感并非一成不變，而是貫穿于整個(gè)生命過(guò)程中，個(gè)人掌控感在30～40歲增強(qiáng)，60歲左右下降，隨后略有增強(qiáng)[18]。本次調(diào)查對(duì)象為中青年P(guān)CI術(shù)后患者，平均年齡49.80歲，正處于社會(huì)及家庭財(cái)富的創(chuàng)造期，受疾病以及植入支架影響，患者個(gè)人掌控感水平降低，與周越等[19]的調(diào)查結(jié)果相似。分析原因，首先，PCI術(shù)后患者仍會(huì)有不同程度的心絞痛癥狀，導(dǎo)致體力活動(dòng)受限，工作能力受到影響[20]；其次，PCI術(shù)后患者仍有支架再狹窄等問(wèn)題，依然存在心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)疾病的不確定感使患者信心缺失，如不能有效應(yīng)對(duì)PCI這一創(chuàng)傷性應(yīng)激事件，則會(huì)產(chǎn)生心理挫敗感，出現(xiàn)社會(huì)退縮現(xiàn)象[4]。

本研究顯示，PCI術(shù)后中青年患者焦慮、抑郁的檢出率分別為67.5%(110例)、52.8%(86例)，其中37.4%(61例)的患者同時(shí)存在焦慮和抑郁，高于周洪丹等[21]的調(diào)查結(jié)果。表明冠心病PCI術(shù)后中青年患者的焦慮、抑郁水平高于整體冠心病PCI術(shù)后患者。分析原因可能為，中青年處于工作和事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，突如其來(lái)的疾病使得患者難以接受和適應(yīng)現(xiàn)實(shí)，患者社會(huì)角色發(fā)生改變，導(dǎo)致患者恐懼、自責(zé)及內(nèi)疚等情緒，因此，患者焦慮、抑郁水平較高。

自我效能是影響患者生活質(zhì)量、社會(huì)心理和情緒調(diào)節(jié)適應(yīng)的重要指標(biāo)[22]。本研究顯示，中青年P(guān)CI術(shù)后患者自我效能得分整體水平較低。分析原因，PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量下降，病情的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致患者生活質(zhì)量不高，術(shù)后需要長(zhǎng)期服用抗凝藥以及保持健康的生活方式，中青年患者作為特殊群體所承擔(dān)的家庭經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)較重，因此，患者自我效能得分較低。

3.2中青年P(guān)CI術(shù)后患者個(gè)人掌控感影響因素

3.2.1文化程度 本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度是中青年P(guān)CI術(shù)后患者個(gè)人掌控感的影響因素，與張婷等[23]的調(diào)查結(jié)果相似。文化程度高的患者能夠通過(guò)各種信息渠道積極尋求疾病解決方法，對(duì)冠心病疾病相關(guān)知識(shí)及PCI術(shù)后的自我護(hù)理和康復(fù)知識(shí)的理解程度較高，術(shù)后疾病管理能力較強(qiáng)，戰(zhàn)勝疾病的信心增強(qiáng)，因而個(gè)人掌控感水平高。文化程度低的患者，PCI術(shù)后自身健康維護(hù)及康復(fù)意識(shí)淡薄，自我感受負(fù)擔(dān)較重，對(duì)疾病持悲觀消極態(tài)度，因此，患者個(gè)人掌控感水平較低[24]。

3.2.2家庭人均月收入 本研究發(fā)現(xiàn)，家庭人均月收入是中青年P(guān)CI術(shù)后患者個(gè)人掌控感的影響因素。分析原因可能為，PCI術(shù)對(duì)于普通家庭來(lái)說(shuō)是一筆巨大的花銷(xiāo)，術(shù)后還需要長(zhǎng)期服藥、定期復(fù)診，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者承受較大壓力；家庭收入高的患者相對(duì)擁有良好的醫(yī)療資源，健康信息獲取途徑廣泛，對(duì)疾病認(rèn)知程度較高，有掌控自身健康和生活的能力；家庭收入低的患者，從外界獲取資源和健康支持的機(jī)會(huì)較少，因無(wú)力為家屬分擔(dān)家庭經(jīng)濟(jì)壓力而產(chǎn)生無(wú)助感，面對(duì)疾病缺乏信心，對(duì)疾病自我調(diào)控能力低。

3.2.3冠心病病程 本研究發(fā)現(xiàn)，病程是中青年P(guān)CI術(shù)后患者個(gè)人掌控感的影響因素。調(diào)查顯示，個(gè)人掌控感受疾病診斷時(shí)間影響較大，疾病診斷初期因受疾病打擊，個(gè)人掌控感最低，在戰(zhàn)勝困難解決問(wèn)題過(guò)程中，個(gè)人掌控感隨之提高[25]。對(duì)于冠心病病程較短尤其是剛確診冠心病并行PCI術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，支架植入給患者帶來(lái)較大心理打擊，術(shù)后不能很快地適應(yīng)疾病和社會(huì)生活，個(gè)人掌控感水平較低。對(duì)于冠心病病程較長(zhǎng)的患者來(lái)說(shuō)，患者對(duì)冠心病的治療方案和疾病后續(xù)發(fā)展的認(rèn)知越來(lái)越清晰，對(duì)疾病的自我管理能力逐漸提升[26]，因此，個(gè)人掌控感水平也逐漸提高。

3.2.4焦慮、抑郁 本研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁是中青年P(guān)CI術(shù)后患者個(gè)人掌控感的影響因素，患者焦慮、抑郁水平越低，個(gè)人掌控感水平越高，與Hammash等[11]的研究結(jié)果相似。本研究中，患者焦慮抑郁的檢出率分別為67.5%、52.8%，可見(jiàn)焦慮、抑郁現(xiàn)象較為普遍。研究顯示，焦慮、抑郁會(huì)導(dǎo)致冠心病患者二級(jí)預(yù)防及康復(fù)(如運(yùn)動(dòng)鍛煉、健康飲食、戒煙等)依從性降低，增加心血管事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5]。PCI術(shù)后焦慮、抑郁水平較高的患者，面對(duì)疾病更傾向于采用逃避、消極的應(yīng)對(duì)方式，個(gè)人掌控感水平較低，影響患者生活質(zhì)量和疾病預(yù)后。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該多關(guān)注PCI術(shù)后患者的心理狀況，給予心理干預(yù)，通過(guò)認(rèn)知行為療法、鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)疾病健康宣教，必要時(shí)采取藥物治療，鼓勵(lì)患者向家人及朋友傾訴困惑等，以獲得社會(huì)支持，調(diào)整心態(tài)，有效應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件。

3.2.5自我效能 本研究發(fā)現(xiàn)，自我效能是中青年P(guān)CI術(shù)后患者個(gè)人掌控感的影響因素，患者自我效能水平越高，個(gè)人掌控感水平越高。自我效能是指患者為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)對(duì)自己執(zhí)行及堅(jiān)持某一特定行為的信心或信念。自我效能對(duì)冠心病患者的健康促進(jìn)行為有重要影響，自我效能水平高的患者，往往把疾病歸因于外在因素，能夠主動(dòng)尋求問(wèn)題解決方法，相信通過(guò)自己的努力可以掌控日常生活，提高對(duì)疾病的自我管理能力，個(gè)人掌控感水平也隨之提高；自我效能水平低的患者，把PCI治療及術(shù)后疾病康復(fù)視為一種負(fù)擔(dān)，認(rèn)為支架的植入給自身生活帶來(lái)的僅為負(fù)面影響，患者治療依從性不佳，個(gè)人掌控感水平不高。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視中青年P(guān)CI術(shù)后患者的心臟康復(fù)及二級(jí)預(yù)防，完善疾病管理模式以及隨訪體系，通過(guò)提高患者自我效能來(lái)促進(jìn)患者健康生活方式的養(yǎng)成，提高疾病自我管理水平，改善患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

中青年P(guān)CI術(shù)后患者個(gè)人掌控感有待提高，文化程度、家庭人均月收入、焦慮、抑郁及自我效能是個(gè)人掌控感的影響因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者個(gè)人掌控感水平的變化，在制訂個(gè)人掌控感干預(yù)措施過(guò)程中，考慮患者的文化程度、經(jīng)濟(jì)收入以及病程對(duì)個(gè)人掌控感的影響，加強(qiáng)對(duì)疾病基本知識(shí)以及PCI術(shù)后康復(fù)護(hù)理的健康宣教，提高患者自我效能。對(duì)患者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)及情緒管理，調(diào)動(dòng)家庭成員等社會(huì)支持系統(tǒng)給予患者心理、情感支持，緩解患者緊張焦慮情緒。但是，個(gè)人掌控感是動(dòng)態(tài)改變的，本研究的調(diào)查對(duì)象為首次PCI術(shù)治療成功于門(mén)診復(fù)診患者，且來(lái)自一所醫(yī)院，樣本代表性有限，下一步將結(jié)合該人群個(gè)人掌控感的影響因素的分析，進(jìn)行大樣本的縱向跟蹤研究，為制訂針對(duì)性干預(yù)措施提供全面的實(shí)證依據(jù)。