中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會
藏醫(yī)藥是藏族人民在與自然和各種疾病進行斗爭的過程中,積累的治療各種疾病的經(jīng)驗,歷經(jīng)數(shù)千年臨床實踐,形成了獨特的藏醫(yī)藥學體系,2006年藏醫(yī)藥被國務院列入第一批國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄。
青鵬軟膏是藏藥外治(黃水?。┑慕?jīng)典名方,國家醫(yī)保目錄乙類,有活血化瘀,抗炎消腫止痛之功效,臨床廣泛用于關節(jié)肌肉腫痛類疾病,以及皮炎、濕疹類皮膚疾病。本共識中相關基礎臨床研究證據(jù)和相關信息均為青鵬軟膏(國家藥品標準:WS3-BC-0319-95-2011),這也是國內(nèi)中成藥外用軟膏第一個經(jīng)過高等級循證醫(yī)學(RCT)驗證治療濕疹有效的藥物,并被多篇指南、共識推薦。
為進一步規(guī)范青鵬軟膏在皮膚科的臨床應用,指導廣大的臨床醫(yī)師合理用藥,由中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會組織相關專家討論并起草本共識,結合藏醫(yī)藥理論、青鵬軟膏組方方解、藥理功效及全面檢索中文數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng))中關于青鵬軟膏的臨床研究文獻篩選整理,以及既往共識、指南推薦意見,采用推薦分級評價、制定與評估(GRADE)體系評價證據(jù)等級。本共識專家組經(jīng)多次研討,形成《青鵬軟膏皮膚科臨床應用專家共識》,具體如下。
1.1 組方來源及方解 藏醫(yī)黃水病,略相當于中醫(yī)的濕及濕熱,黃水存在于全身各處,在肌膚及關節(jié)處較多,當黃水偏盛偏衰達到一定程度時,便起功能紊亂,表現(xiàn)為黃水病,表現(xiàn)在肌膚,為皮炎濕疹等疾病,表現(xiàn)在關節(jié)肌肉,為腫痛類疾病。
青鵬軟膏組方始載于公元十六世紀《藏醫(yī)醫(yī)決補遺》,是治療“黃水病”的經(jīng)典外治藏藥,由9味純天然藏藥材組成:棘豆、亞大黃、鐵棒錘、訶子(去核)、毛訶子、余甘子、安息香、寬筋藤、人工麝香。藏區(qū)獨特的氣候環(huán)境使藥材更具活性、無污染、非激素類成分。
組方中,鐮形棘豆為君藥,強效消炎、消腫、祛濕;寬筋藤與亞大黃為臣藥,祛濕、清熱、祛風;鐵棒錘、安息香、麝香為佐藥,祛痛、消腫、清濕、祛風。訶子、毛訶子及余甘子為使藥,養(yǎng)血活血,調(diào)和諸藥。
1.2 藥理及功效 多項基礎研究證實青鵬軟膏有活血化瘀、抗炎消腫止痛、抑制炎性因子、抑制組胺釋放、提高致癢閾,青鵬軟膏劑及其基層均有改善皮膚屏障功能的作用[1-4]。重點研究的具體結果如下。
大鼠實驗性濕疹皮炎試驗表明[1],該藥能降低白細胞介素(IL)-17、高遷移率族蛋白(HMG)B1、Toll樣受體4(TLR4)蛋白表達水平而發(fā)揮抗炎作用;實驗顯示青鵬軟膏有可提高豚鼠的組胺致癢閾值,對抗組胺引起的瘙癢反應[2];另有實驗證明,青鵬軟膏對血清中IgE、干擾素(IFN)-γ、腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-1β、IL-4 水平有明顯抑制作用[3]。
實驗證明青鵬軟膏及其機制均可顯著改善乏脂性濕疹患者經(jīng)皮水分丟失、角質(zhì)層含水量、皮膚油脂含量,治療前后差值明顯高于使用外用糖皮質(zhì)激素,從而達到保濕滋潤、保護皮膚屏障作用[4]。
1.3 皮膚科適應癥(參考說明書) 活血化瘀、消炎止痛。用于皮膚瘙癢、濕疹。
1.4 工藝特點 青鵬軟膏改善了傳統(tǒng)藏藥制劑的酥油輔料,通過真空均質(zhì)乳化及超微粉碎技術,使膏體更加細膩柔軟,其獨特創(chuàng)新“水包油”劑型,基質(zhì)選擇液體石蠟、甘油和水,有透皮作用強、易吸收起效快、生物利用度高、兼具保濕滋潤不黏膩等特點[5]。已獲多項國家發(fā)明專利制備工藝獲得多項專利:《藏藥青鵬膏劑的新制備方法》(專利號:ZL200310118922.4);《青鵬膏劑及其制劑的檢測方法》(專利號:ZL201811018135.2);《一種用于止痛消腫的軟膏劑及其制備方法》(專利號:ZL200610104407.4)。
青鵬軟膏在國內(nèi)已上市多年,在皮膚科臨床常用于非滲出性皮炎濕疹、瘙癢疼痛類皮膚疾病,以下為各類疾病既往研究綜述。
2.1 皮炎濕疹類疾病
2.1.1 成人濕疹 多中心臨床研究顯示,青鵬軟膏治療輕中度濕疹效果好,安全性高,總有效率85.71%、痊愈率31.82%,對紅斑、丘疹、鱗屑/結痂、浸潤、瘙癢癥狀情況改善明顯,尤其對瘙癢改善快速,疾病復發(fā)率更低[6-7]。
治療亞急性濕疹,青鵬軟膏治療效果與丁酸可的松乳膏相當[7],且瘙癢改善程度與復發(fā)率顯著優(yōu)于使用丁酸可的松乳膏治療。
治療慢性濕疹,青鵬軟膏治療效果與丁酸可的松乳膏相當[8]、曲安奈德益康唑乳膏[9]相當,且安全性好,疾病復發(fā)率遠低于使用糖皮質(zhì)激素。
對皮損改善患者維持2周青鵬軟膏,有延緩濕疹疾病復發(fā)作用,可作為維持治療用藥方案,且安全性好[10]。已進入相關指南和共識推薦。
2.1.2 兒童濕疹 多篇臨床研究文獻提示青鵬軟膏可用于兒童皮炎濕疹(入組兒童年齡0~16歲),無特殊計量要求,療效優(yōu)于丁酸氫化可的松乳膏[11],與0.03%他克莫司軟膏療效相當,且改善瘙癢效果明顯[12],對于紅斑、水腫、丘疹、表皮剝脫、苔蘚化等不同皮損均有改善,其耐受性較好。
2.1.3 特應性皮炎 青鵬軟膏治療輕中度特應性皮炎,效果與中效激素相當,不良反應更少[13],無長期外用激素出現(xiàn)的皮膚表皮萎縮、色素沉著等不良反應。
青鵬軟膏治療兒童輕度特應性皮炎,對比糖皮質(zhì)激素有較好的療效及安全性,臨床試驗總有效率89.7%[14],改善患者皮膚屏障,可作為激素替代藥使用。
2.1.4 其他皮炎濕疹
乏脂性濕疹:青鵬軟膏治療乏脂性濕疹,療效明顯,效果與弱效激素相當[15]。
神經(jīng)性皮炎:青鵬軟膏在治療神經(jīng)性皮炎,可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用,可提高臨床療效,且減少激素用藥量,提高安全性[16]。
淤積性皮炎:青鵬軟膏治療淤積性皮炎,療效明顯,臨床實驗有效率達85%,效果優(yōu)于布地奈德乳膏[17]。
激素依賴性皮炎:臨床研究顯示,青鵬軟膏對比丁酸氫化可的松乳膏治療激素依賴性皮炎,有效率明顯優(yōu)于單用丁酸氫化可的松乳膏,臨床試驗有效率77.78%,青鵬軟膏可作為激素替代藥以順利戒斷激素使用[18]。
肛周濕疹:青鵬軟膏治療慢性肛周濕疹與曲安奈德益康唑乳膏療效基本相當,且安全性較好。對于擔心長期使用激素存在的不良反應或繼發(fā)激素依賴性皮炎等風險的患者,青鵬軟膏可作為肛周濕疹治療的一種新選擇[9]。
2.2 瘙癢疼痛類皮膚病
2.2.1 瘙癢癥 推薦單用青鵬軟膏或聯(lián)用中效激素治療瘙癢癥皮膚病,臨床均有效果[15],且有效降低停藥后復發(fā)率,提高療效[19-20]。
2.2.2 帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛 青鵬軟膏治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛,聯(lián)合半導體激光治療,可提高臨床療效,臨床試驗,有效率87.50%[21],有效降低疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分。
青鵬軟膏聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療尋常型銀屑病,效果與中效激素糠酸莫米松軟膏相當,且降低外用激素不良反應發(fā)生[22]。聯(lián)合光療、中醫(yī)療法,可有效更提高療效,縮短病程[23-24]。已進入相關指南和共識推薦。
4.1 不良反應 青鵬軟膏說明書標識:①偶見有局部瘙癢、皮疹、紅斑、紅腫、灼熱,十分罕見有眶周水腫。②偶見兒童用于皮膚薄嫩部位如眼周時有局部刺痛癥狀。
從文獻研究結果來看,青鵬軟膏無全身不良反應,偶見皮膚不良反應,主要為皮膚刺激反應,如紅腫、疼痛、滲出和水泡,無嚴重不良反應發(fā)生。
4.2 不良反應處理 青鵬軟膏出現(xiàn)不良反應應立即停藥,多數(shù)皮膚不良反應停藥后即可痊愈。
皮炎濕疹類皮膚疾病的發(fā)病機制目前尚無病因與發(fā)病機制一致的解釋,有研究表明,皮炎濕疹發(fā)病與細菌、真菌感染,強光照射,動物皮毛摩擦接觸,環(huán)境潮濕,高蛋白食物攝入等因素不無關系。該疾病臨床治療多以糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑為主,但長期應用激素可出現(xiàn)皮膚萎縮、色素沉著等不良反應;長期外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑可能會出現(xiàn)皮膚灼熱、瘙癢、水痘、皰性濕疹等不良反應,兒童對其更加敏感[25]。
青鵬軟膏作為一種藏醫(yī)經(jīng)典外治藥物,臨床研究及多年應用實踐均證實了有效性及療效的特點。為更為合理規(guī)范使用該藥物,本共識以“循證為主、經(jīng)驗為鑒”為指導原則,經(jīng)中華中醫(yī)藥學會皮科主委擴大會議的多輪討論,提供了如下的指導和推薦建議。
5.1 推薦青鵬軟膏單藥外用治療成人及兒童局限性濕疹,對于紅斑水腫、丘疹,表皮脫落、苔蘚化等不同皮損均有改變,其耐受性好,是治療亞急性濕疹、慢性濕疹的非糖皮質(zhì)激素常用外用藥物之一,可替代糖皮質(zhì)激素進行維持治療。(共識強推薦,B級證據(jù))
5.2 推薦青鵬軟膏單藥外用治療成人及兒童輕度特異性皮炎,對鱗屑、結痂和瘙癢有都有明顯的改善作用,能顯著改善皮膚屏障功能,起效時間轉(zhuǎn)快。(共識強推薦,B級證據(jù))
5.3 推薦青鵬軟膏聯(lián)合或序貫外用糖皮質(zhì)激素治療各類亞急性和慢性皮炎/濕疹,可提高總有效率,降低疾病嚴重程度評分,也可減少激素類不良反應。(共識強推薦,C級證據(jù))
5.4 推薦青鵬軟膏與銀屑病常規(guī)治療方案配合,治療銀屑病尋常型、關節(jié)型、鱗屑斑塊型,可有效緩解瘙癢、減輕皮損,保濕滋潤促進皮膚屏障恢復。糜爛性滲出型銀屑病忌用。(共識強推薦,C級證據(jù))
5.5 對于干性濕疹,臨床表現(xiàn)為瘙癢,皮損肥厚、苔癬樣變,青鵬軟膏外用治療可降低瘙癢嚴重程度,改善皮損情況。(共識強推薦,C級證據(jù))
6.1 對于帶狀皰疹、淤積性皮炎、皮膚疾病急性期等存在糜爛滲出較多的患者,可先使用生理鹽水濕敷后擦干,再使用青鵬軟膏[15],皮損增厚時,可配合封包治療??筛纳破p情況。
6.2 未在文獻或指南中出現(xiàn),但部分專家依據(jù)多年臨床多年實踐經(jīng)驗,認為青鵬軟膏還可以用于走罐、按摩、刮痧等中醫(yī)特色治療時作為潤滑劑。走罐、按摩、刮痧等中醫(yī)特色治療不僅可以疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血,還可以促進青鵬軟膏透皮吸收,更好發(fā)揮藥效。
以指尖單位(FTU)/次,取藥膏輕揉患處 1~2min,以不黏膩為度,見表1。
表1 適應癥疾病用法用量及頻次療程表
青鵬軟膏是民族藥的經(jīng)典代表產(chǎn)品,臨床應用多年,療效和安全性均受到認可,適用于各類皮炎濕疹、瘙癢類疼痛類皮膚病、銀屑病。青鵬軟膏是安全性較高的中藥膏劑,組方均為植物成分,無激素樣不良反應,可單用或與西藥相聯(lián)合或序貫使用,推薦廣大皮膚科臨床醫(yī)師參考以上研究結果及專家推薦意見合理規(guī)范使用,并總結更多的經(jīng)驗分享。
參加制訂本共識的專家包括(按拼音排序):蔡玲玲、陳達燦、刁慶春、段逸群、黃寧、李鄰峰、李領娥、李鐵男、李元文、李紅毅、劉紅霞、劉巧、劉學偉、馬月眉、譚城、王暢、肖月園、閆小寧、楊素清、楊志波、張豐川、張理濤、周冬梅
執(zhí)筆:蔡玲玲、李元文、張豐川、周紅梅