王洪賓，李鳳娟，劉 帥，張海東，張春菊，孫豐剛，頓愛社

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東力明科技職業(yè)學(xué)院公共教學(xué)部，山東 泰安 271000；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016)

足背外傷為手足外科常見的損傷。分布于足背皮膚淺筋膜的神經(jīng)有隱神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和腓深神經(jīng)，其中隱神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)位于踝關(guān)節(jié)周圍表淺位置，屬于皮神經(jīng)，支配足背絕大部分區(qū)域感覺[1-2]；腓深神經(jīng)位于踝關(guān)節(jié)周圍較深位置，與足背感覺相關(guān)，但支配范圍最小，僅支配第1、2足趾相對緣皮膚[3]。對于創(chuàng)口較大或多發(fā)性創(chuàng)口的足背外傷，手術(shù)中若采取創(chuàng)口周圍皮下浸潤麻醉，可能存在麻醉藥物用量較大的問題，甚至可能造成麻醉藥物的中毒反應(yīng)；若采用硬膜外麻醉或全身麻醉，則需考慮患者的一般狀態(tài)，如生命體征是否平穩(wěn)、既往病史、患者配合程度等，且存在浪費(fèi)醫(yī)療資源、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題。當(dāng)前B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用較多[4-5]，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中也可能存在費(fèi)用較高、B超醫(yī)生針刺操作不熟練、外科醫(yī)生B超操作困難等問題。本研究對尸體標(biāo)本踝關(guān)節(jié)周圍支配足背絕大部分區(qū)域感覺的隱神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)進(jìn)行精細(xì)解剖，測量相關(guān)數(shù)據(jù)，旨在為臨床手足外科醫(yī)生提供較為精確的局部皮神經(jīng)阻滯麻醉的依據(jù)。

1 材料與方法

使用局部解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)用尸體下肢標(biāo)本，一共15例，其中男13例，女2例；右下肢7例，左下肢8例；平均年齡65～75歲。以內(nèi)外踝最高點(diǎn)連線作環(huán)形切口，以內(nèi)外踝連線前方中點(diǎn)及后方中點(diǎn)作縱行切口，將皮膚向小腿及足部游離，精細(xì)解剖，減少不必要的結(jié)構(gòu)損傷。觀察踝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)，即隱神經(jīng)、腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)的位置及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，測量神經(jīng)的壓扁徑(考慮經(jīng)福爾馬林固定后，神經(jīng)形態(tài)及結(jié)構(gòu)特性發(fā)生改變，測量神經(jīng)壓扁后的直徑即為壓扁徑)，觀察皮神經(jīng)的體表投影，測量神經(jīng)距離內(nèi)外踝尖或跟腱邊緣的距離(點(diǎn)對點(diǎn)的距離)，留取高清照片，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 隱神經(jīng)

在踝關(guān)節(jié)水平、內(nèi)外踝連線上，隱神經(jīng)位置表淺，靠內(nèi)側(cè)，位于皮下淺筋膜內(nèi)，與大隱靜脈伴行，走行過程中緊貼大隱靜脈外側(cè)，跨過踝關(guān)節(jié)后進(jìn)入足背，最終分布于足背內(nèi)側(cè)緣。在內(nèi)外踝連線上，未見隱神經(jīng)分支存在。隱神經(jīng)壓扁徑為(0.342±0.14)cm，距內(nèi)踝尖的距離為(1.857±0.17)cm，距外踝尖的距離為(6.838±0.32)cm，見圖1。

2.2 腓淺神經(jīng)

腓淺神經(jīng)為腓總神經(jīng)的分支，位于小腿中上2/3段，走行在腓骨長短肌之間，在小腿中下1/3段淺出。在踝關(guān)節(jié)周圍，腓淺神經(jīng)靠外側(cè)走行，位于皮下，分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)兩支進(jìn)入足背。在內(nèi)外踝連線上，腓淺神經(jīng)壓扁徑為(0.264±0.13)cm，主干距內(nèi)踝尖的距離為(5.334±0.33)cm，距外踝尖的距離為(4.424±0.46)cm，見圖2。

a：隱神經(jīng)解剖；b：游標(biāo)卡尺測量隱神經(jīng)與內(nèi)踝最高點(diǎn)之間的距離；c:游標(biāo)卡尺測量隱神經(jīng)與外踝最高點(diǎn)之間的距離 ①隱神經(jīng)；②隱神經(jīng)距內(nèi)踝最高點(diǎn)的距離；③隱神經(jīng)距外踝最高點(diǎn)的距離

a:腓淺神經(jīng)解剖；b：顯微鏡下腓淺神經(jīng)精細(xì)解剖 ①腓淺神經(jīng)

2.3 腓腸神經(jīng)

在踝關(guān)節(jié)周圍，腓腸神經(jīng)走行在踝關(guān)節(jié)后外側(cè)、外踝后內(nèi)側(cè)的外踝溝內(nèi)，走行過程中與小隱靜脈伴行，位于小隱靜脈深面，分支分布于足跟及足背外側(cè)。在內(nèi)外踝連線上，腓腸神經(jīng)壓扁徑為(0.250±0.12)cm，距跟腱邊緣的距離為(2.745±0.21)cm，距外踝尖的距離為(2.660±0.16)cm，見圖3。

a：外踝后方顯露腓腸神經(jīng)；b：腓腸神經(jīng)與小隱靜脈及其屬支的位置；c:精細(xì)解剖小隱靜脈及腓腸神經(jīng) ①腓腸神經(jīng)；②小隱靜脈及其屬支

3 討論

3.1 局部皮神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)點(diǎn)

足部損傷較為常見，手術(shù)麻醉處理應(yīng)用頻率高，麻醉方式及其效果是臨床關(guān)注的重要問題。傳統(tǒng)骨科足部創(chuàng)傷手術(shù)多采用局部浸潤麻醉，麻醉維持時間短，效果不理想，患者在術(shù)中再次感受到疼痛的風(fēng)險較高，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行[6-7]。對于麻醉藥用量較大的常見足背外傷，局部皮神經(jīng)阻滯麻醉是手足外科醫(yī)生常用的麻醉方法。相比硬膜外麻醉或全身麻醉，局部皮神經(jīng)阻滯麻醉有更多的適應(yīng)證，且費(fèi)用低，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。相比創(chuàng)口周圍皮下浸潤麻醉，皮神經(jīng)阻滯麻醉較為安全，可減少麻醉藥用量，延長麻醉維持時間，減少對創(chuàng)口周圍軟組織的損傷，有利于創(chuàng)口愈合。

3.2 踝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)體表投影定位及壓扁徑測量的臨床意義

神經(jīng)經(jīng)固定液浸泡后，彈性及直徑較活體均發(fā)生變化，為達(dá)到精確測量的目的，測量時將神經(jīng)壓扁，測量神經(jīng)壓扁徑。內(nèi)外踝體表投影面積較大，單純描述為“至內(nèi)外踝的距離”較為籠統(tǒng)，因此本研究將內(nèi)外踝最高點(diǎn)作為測量點(diǎn)。隱神經(jīng)在踝關(guān)節(jié)周圍與大隱靜脈伴行，緊貼大隱靜脈外側(cè)，術(shù)中麻醉時需注意進(jìn)針位置，于大隱靜脈外側(cè)緣進(jìn)針。腓淺神經(jīng)在小腿中下1/3段淺出[8-10]，繼續(xù)向下，走行在淺筋膜內(nèi)，行腓淺神經(jīng)阻滯麻醉時，應(yīng)選擇在踝關(guān)節(jié)水平略偏上處進(jìn)創(chuàng)，針刺皮下尋找放電或麻木感，以達(dá)到更好的阻滯麻醉效果。腓腸神經(jīng)在外踝后方，位于小隱靜脈的深面，術(shù)中麻醉時應(yīng)在小隱靜脈的兩側(cè)以較大的傾斜角度進(jìn)針[11]。踝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)位置表淺，位于淺層結(jié)構(gòu)的淺筋膜內(nèi)，麻醉時需控制進(jìn)針深度，探尋麻木感或放電感，麻醉過程中應(yīng)注意注射器回抽是否有血，尤其是在麻醉隱神經(jīng)、腓腸神經(jīng)時，應(yīng)避免穿破血管或?qū)⒙樽硭幬镒⑷肱徰軆?nèi)。本研究通過對15例實(shí)體下肢標(biāo)本踝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)進(jìn)行精細(xì)解剖，對皮神經(jīng)體表投影及毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，對皮神經(jīng)壓扁徑進(jìn)行精準(zhǔn)測量，明確了踝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)的體表投影位置、踝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)與伴行結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系及皮神經(jīng)的粗細(xì)，為術(shù)前在踝關(guān)節(jié)周圍實(shí)施局部皮神經(jīng)阻滯麻醉提供了解剖學(xué)依據(jù)，有助于臨床手足外科醫(yī)生實(shí)施精準(zhǔn)皮神經(jīng)阻滯麻醉，起到較準(zhǔn)確的麻醉定位效果。

本研究所得數(shù)據(jù)均來自于尸體解剖，樣本量較少，且所用標(biāo)本均經(jīng)過福爾馬林固定，實(shí)際測量所得數(shù)據(jù)與臨床患者實(shí)際數(shù)據(jù)可能存在一定偏差。