劉蘭蘭，黃 兵，耿翊寧，劉佳慈，宋曼萍

海南省人民醫(yī)院，海南 海口 570311

近年來(lái)，隨著人口老齡化、生活方式與飲食結(jié)構(gòu)改變等因素的影響，中風(fēng)病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢(shì)，其中約30%患者存在中風(fēng)后抑郁癥。該疾病屬于繼發(fā)性抑郁癥，除具有語(yǔ)言功能障礙、肢體功能障礙外，患者還存在思維遲緩、興趣減低、睡眠紊亂等精神情緒異?，F(xiàn)象，嚴(yán)重者有自殺傾向，該病在促使患者腦血管疾病死亡率明顯增加［1-2］的同時(shí)，對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生重要影響?？诜挂钟羲帪榕R床治療該病的主要手段，雖具有一定效果，但因該病病程較長(zhǎng)，患者易出現(xiàn)心率異常、血壓降低、頭痛頭暈等相關(guān)心血管疾病及神經(jīng)功能改變，且藥品價(jià)格較高，部分患者難以長(zhǎng)期服用，故治療依從性較低。而針刺治療具有復(fù)發(fā)率低、起效快、副作用少等優(yōu)勢(shì)，且有價(jià)格低廉、利于患者接受［3-4］等優(yōu)點(diǎn)?；诖耍狙芯繉?duì)53例中風(fēng)后抑郁癥患者在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上針刺膻中穴，旨在探討該針刺方法對(duì)該疾病患者的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨 床資 料選擇 2017 年 2 月 至 2018 年 3 月在海南省人民醫(yī)院接受治療的106 例中風(fēng)后抑郁癥患者，將其按照治療方法分為對(duì)照組（常規(guī)針刺治療）與觀察組（常規(guī)針刺治療+針刺膻中穴），每組53例。觀察組中男21例，女32例；年齡43～70歲，平均（56.53±3.12）歲；病程5～22 周，平均（14.26±1.21）周；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）17.5～24.8 kg/m2，平均（21.17±1.15）kg/m2；腦卒中類型：腦梗死24 例，腦出血29 例。對(duì)照組中男 性 19 例 ，女 性 34 例 ；年 齡 43～69 歲 ，平 均（56.31±3.27）歲；病程 5～23 周，平均（14.43±1.09）周 ；BMI 17.4～24.9 kg/m2，平均（21.15±1.17）kg/m2；腦卒中類型：腦梗死 25 例，腦出血28 例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》［5］中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且依據(jù)頸動(dòng)脈超聲、核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）、腦血管造影等相關(guān)影像學(xué)檢查并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)確診，同時(shí)符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）自我評(píng)價(jià)較低，常存在自責(zé)、自覺慚愧等；2）對(duì)任何事情無(wú)愉悅感、喪失興趣；3）性欲減退；4）反復(fù)提出輕生、死亡念頭，偶見自殘、自殺行為；5）常有疲乏感，自覺精神體力減退；6）睡眠質(zhì)量差；7）明顯體質(zhì)量減輕，食欲降低；8）自我感覺無(wú)法思考問題或聯(lián)想能力差；9）精神、運(yùn)動(dòng)方面存在激越或遲滯，滿足4項(xiàng)便可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［7］中中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）主癥：偏身行為異常，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，神識(shí)昏蒙，半身偏癱，口舌歪斜等；（2）次癥：頭痛，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，目偏不瞬，飲水發(fā)嗆等；（3）舌脈：弦脈并且舌苔黃膩。同時(shí)滿足1 個(gè)主癥與2 個(gè)次癥，或滿足2個(gè)主癥，結(jié)合起病情況、先兆癥狀、發(fā)病年齡及誘因便可確診。2）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］中郁病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：善憂悲觀厭世，精神低落，食少納呆，少語(yǔ)懶言，情緒煩躁，肋脅脹滿，舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）臨床資料與影像學(xué)資料均完整者；3）中風(fēng)病程＞4 周，中風(fēng)后抑郁病程＜6 個(gè)月者；4）漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分為7～24分者；5）年齡為40～70歲者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）近期接受抗抑郁藥物治療者；2）凝血功能障礙者；3）既往存在抑郁病史者；4）嚴(yán)重器官功能衰竭者；5）針刺部位存在瘢痕、潰瘍或皮膚感染者；6）意識(shí)障礙者；7）先天性心臟病者。

1.5 治療方法對(duì)照組行常規(guī)針刺治療，主穴：下肢為太溪、三陰交、太沖、昆侖、陽(yáng)陵泉、解溪、足三里、髀關(guān)、梁丘、陰陵泉；上肢為合谷、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、曲池、肩髎、手三里；頭部為四神聰、人中、百會(huì)。配穴：對(duì)于患側(cè)筋屈曲拘攣患者，加曲泉、大陵、曲澤；對(duì)于肝氣郁結(jié)患者加百會(huì)、脾俞、肝俞及內(nèi)關(guān)；言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)患者，加廉泉、夾廉泉、啞門以及通里。針刺方法：取側(cè)臥位，先刺健側(cè)，而后刺患側(cè)，局部消毒，經(jīng)針灸針（0.5～1.5 寸）刺入對(duì)應(yīng)穴位，以酸沉脹困為宜，得氣留針20～30 min，5 次/周，治療4 周。觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，針刺膻中穴，取0.35×40 mm針灸針，患者取仰臥位或坐位，將針刺部位暴露、消毒，而后向下平針進(jìn)針15～20 mm，給予捻轉(zhuǎn)提插瀉法，時(shí)長(zhǎng)2 min，隨后留針50 min，期間再給予捻轉(zhuǎn)提插瀉法2 次，5次/周，治療4周。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.6.1 HAMD 評(píng)分 治療前與治療4 周后，通過(guò)HAMD 評(píng)分［9］對(duì)兩組入選者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，包含 17 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng) 0～4 分，分界值為 7 分，評(píng)分越高提示該入選者抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.6.2 神經(jīng)功能評(píng)分 治療前與治療4 周后，通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）［10］及改良愛丁堡-斯堪的那維亞腦卒中評(píng)分量表（modified Edinburgh-Scandinavia stroke scale，MESSS）［11］對(duì)兩組神經(jīng)功能給予評(píng)估，前者包含15 個(gè)項(xiàng)目，如上肢運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平及凝視等，0～42分；后者包含7個(gè)項(xiàng)目，如上肢肌力、水平凝視功能及意識(shí)等，0～45 分，兩者評(píng)分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.6.3 生活質(zhì)量評(píng)分 治療前與治療4 周后，通過(guò)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（medical outcomes study 36-Item short-form health survey，SF-36）［12］對(duì)兩組生活質(zhì)量給予評(píng)估，該量表包含兩個(gè)范疇，分別為軀體健康總評(píng)（physica1 component sum-mary，PCS），4 個(gè)維度，各維度標(biāo)準(zhǔn)化后分值為100分；精神健康總評(píng)（menta1 component summary，MCS），4個(gè)維度，各維度標(biāo)準(zhǔn)化后分值為100分，評(píng)分越高提示該入選者生活質(zhì)量越佳。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMD 評(píng)分治療 4 周后，觀察組 HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 神經(jīng)功能評(píng)分治療4 周后，觀察組NIHSS評(píng)分與MESSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組HAMD評(píng)分比較（）

表1 兩組HAMD評(píng)分比較（）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)53 53 t P 0.000 0.000 51.743 32.133 t P HAMD評(píng)分（分）治療前23.62±0.23 23.53±0.35 1.565 0.121治療后7.05±2.32 12.65±2.44 12.109 0.000

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分治療4 周后，觀察組PCS 評(píng)分與MCS 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較（）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)53 53 NIHSS評(píng)分（分）治療前25.69±4.83 25.63±4.95 0.063 0.950 t P t P 14.409 10.784 0.000 0.000 15.141 10.588 0.000 0.000治療后14.32±3.11 16.85±3.26 4.088 0.000 t P MESSS評(píng)分（分）治療前26.67±4.93 26.59±5.07 0.082 0.935治療后14.25±3.37 17.53±3.62 4.828 0.000

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（）

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)53 53 t P t P 54.659 22.035 0.000 0.000 45.706 28.237 0.000 0.000治療后303.75±10.68 259.13±14.98 17.657 0.000 PCS評(píng)分（分）治療前190.35±16.12 193.21±15.81 0.922 0.359 t P MCS評(píng)分（分）治療前187.13±13.95 186.45±14.37 0.247 0.805治療后309.27±13.56 261.22±12.85 18.725 0.000

3 討論

中風(fēng)后抑郁癥為中風(fēng)患者常易出現(xiàn)的一種情感障礙性疾病，且隨著中風(fēng)患者人數(shù)的不斷增多呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢(shì)，可出現(xiàn)全身不適、日常生活能力下降、情緒低落等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)輕生、厭世等行為，不僅對(duì)患者康復(fù)治療效果與生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，還會(huì)增加其家庭經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)［13］。因此，探求針對(duì)性、有效性、安全性治療手段顯得極為重要。

中風(fēng)后抑郁癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后抑郁為社會(huì)、心理、生物等多因素共同作用下導(dǎo)致的一種疾患［14-15］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后抑郁癥以痰氣內(nèi)郁證與肝氣郁結(jié)證較為多見，肝郁氣滯、情志不舒、臟腑失調(diào)為其主要治病因素，多數(shù)患者病情進(jìn)展迅速，發(fā)病急驟［16］。中風(fēng)患者基本生活無(wú)法完全自理，加之家庭關(guān)愛程度、醫(yī)療費(fèi)用等多因素的影響，患者會(huì)出現(xiàn)憂愁思慮、精神壓抑癥狀，進(jìn)而發(fā)展為郁?。?7］。因此，臨床治療方面應(yīng)以化痰理氣、疏肝理脾為主。

三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、氯丙咪湊等）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（西酞普蘭、帕羅西汀等）等均為臨床治療該疾病的常見藥物，但均存在一定不良反應(yīng)；電休克療法雖可改善患者抑郁情緒，但同樣易出現(xiàn)記憶力改變、胃腸反應(yīng)等不適癥狀；矯正療法、支持療法及認(rèn)知療法等心理疏導(dǎo)效果欠佳，易出現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)作［18］。而針刺治療可影響患者腦部血管側(cè)支循環(huán)的重建功能，調(diào)節(jié)腦血氧供應(yīng)，改善腦部血液循環(huán)，使大腦有充足血液供應(yīng)，增加血氧供應(yīng)，利于大腦細(xì)胞功能進(jìn)一步恢復(fù)。對(duì)于腦血管意外患者，針刺后，可使其異常腦電圖相關(guān)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，通過(guò)針刺記憶區(qū)、認(rèn)知區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)及言語(yǔ)區(qū)等，可使患者大腦皮層興奮性明顯提升，利于提高其記憶功能及認(rèn)知功能；同時(shí)針刺可調(diào)節(jié)氧自由基，緩解氧化損傷，提升血管彈性，改善大腦供血，促使受損腦組織逐漸恢復(fù)［19］。本研究結(jié)果顯示，治療 4 周后，觀察組 HAMD評(píng)分、NIHSS 評(píng)分及MESSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，且PCS評(píng)分與MCS評(píng)分均高于對(duì)照組，提示中風(fēng)后抑郁癥患者在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上針刺膻中穴，具有調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，減輕神經(jīng)功能損傷，提高生活質(zhì)量的積極作用。究其原因?yàn)椋醒槿蚊}，位居上焦，屬于宗氣匯集處，具有調(diào)暢氣機(jī)、寬胸理氣、行津化痰、行氣活血之功效，施以捻轉(zhuǎn)提插瀉法，可促使腦聰神安、郁開痰化、氣血暢通。

綜上所述，中風(fēng)后抑郁癥患者在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上針刺膻中穴，效果顯著，可有效緩解抑郁情緒，促使神經(jīng)功能恢復(fù)，且可提高其生活質(zhì)量。