趙志勇，徐筱

（1.建德市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州311600；2.壽昌鎮(zhèn)衛(wèi)生院，浙江 杭州311612）

目前大部分基層醫(yī)院，皮試結(jié)果的判斷主要為 目測，具有很強的主觀性，特別是護(hù)士個體的臨床經(jīng)驗和判斷準(zhǔn)確率也存有很大的區(qū)別[1]。 并且，皮試結(jié)果的判斷誤差，輕則要調(diào)整或更換最佳用藥的方案，重則導(dǎo)致錯誤用藥而發(fā)生醫(yī)療事故， 甚至產(chǎn)生過敏性休克等嚴(yán)重危及生命的不良事件[2]。 為此，本課題組參考臨床現(xiàn)有的皮試判斷尺進(jìn)行研究， 因現(xiàn)有測量尺多以長方形刻度尺為主， 對于臨床實際中圓丘形狀的皮試測量和判斷存有一定的難操作、 難貼合性的現(xiàn)狀[3-5]，進(jìn)一步設(shè)計改良了一款多功能合一的皮試結(jié)果可視窗判斷圓尺， 經(jīng)過臨床應(yīng)用并與傳統(tǒng)目測主觀判斷方法的準(zhǔn)確性及護(hù)士滿意度進(jìn)行比較，該皮試圓尺的臨床皮試結(jié)果判斷更為科學(xué)可信，避免了基層醫(yī)院皮試結(jié)果判斷過多依賴于主觀目測的傳統(tǒng)判斷方法，并有效規(guī)范了臨床護(hù)理工作，提升了基層護(hù)理質(zhì)量與患者安全；另一方面，該皮試圓尺能夠同時滿足青霉素、頭孢類抗生素，破傷風(fēng)抗毒素以及結(jié)核菌素等多種藥物的皮試結(jié)果判讀， 極大的方便了臨床護(hù)理工作。 現(xiàn)報道如下。

1 材料與制作

1.1 材料 該皮試圓尺， 采用聚氯乙烯（polyvinyl chloride,PVC）材料制作的透明材質(zhì)主體，直徑為8 cm，厚度為0.2 cm。該主體左右等比例分配，左半部分為鏤空可視窗部分， 用于皮試皮丘的肉眼直觀觀察比較；右半部分為刻度測量部分，刻度部分以主體圓心為中心， 由相互垂直的刻度線將所述右半部分為右上象限和右下象限，右上象限為青霉素、頭孢皮試及破傷風(fēng)皮試（tetanus antitoxin skin test, TAT）判斷尺部分，右下象限為結(jié)核菌皮試（purified protein derivative,PPD）判斷尺部分。

1.2 制作 該皮試結(jié)果可視窗判斷圓尺透明主體上由相交圓心并相互垂直的刻度線分為左右對半部分，左邊為鏤空可視窗，右邊為可測量部分，包括右上象限為青霉素或頭孢皮試部分， 以及破傷風(fēng)皮試判斷尺部分；右下象限為結(jié)核菌皮試判斷尺部分。其中青霉素或頭孢皮試判斷尺部分， 設(shè)有相鄰兩垂直刻度線上直徑為1 cm 的虛線圓弧區(qū)域為第一標(biāo)注1/4 圓；破傷風(fēng)皮試判斷尺部分設(shè)有相鄰兩垂直刻度線上直徑為1.5 cm 的虛線圓弧區(qū)域為第二標(biāo)注1/4圓和直徑為4 cm 圓弧區(qū)域為第三標(biāo)注1/4 圓。 并且自主體圓心畫一直線至圓周與第一標(biāo)注1/4 圓，第二標(biāo)注1/4 圓， 第三標(biāo)注1/4 圓虛線圓弧的中心相交點，分別為極點A，極點B 和極點C。 結(jié)核菌皮試判斷尺部分設(shè)有相鄰兩垂直刻度線上直徑為0.5 cm的虛線圓弧區(qū)域為第四標(biāo)注1/4 圓， 自主體圓心畫一直線至圓周并與第四標(biāo)注1/4 圓虛線圓弧的中心點相交點為極點D， 且相鄰兩垂直刻度線上刻度值為1 cm、2 cm 的虛線中心點相交該直線， 交點分別為極點E 和極點F， 并在每個極點外側(cè)由內(nèi)向外依次標(biāo)注陽性程度標(biāo)注，分別用+，++，+++表示。 皮試結(jié)果可視窗判斷圓尺詳見圖1。

圖1 皮試結(jié)果可視窗判斷圓尺示意圖

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料 選擇2019 年1—12 月在浙江省某三級乙等醫(yī)院需藥物皮試的患者2 000 例作為研究對象，納入的標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 周歲；無藥物過敏史；無心臟病、腎病等慢性疾??；自愿加入本研究的。 排除的標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 周歲；藥物過敏史者；不愿意參加者； 有心臟病等慢性疾病患者。 其中男性有934名，女性1 066 名，年齡19～59（49.33±6.28）歲。 根據(jù)時間先后， 按照隨機數(shù)字表法將研究對象分成觀察組和對照組各1 000 例；由于個人因素等原因中斷，觀察組共退出74 例，對照組共退出99 例，最終完成本課題研究的觀察組為926 例，對照組為901 例。觀察組男401 例，女525 例，年齡28～55（47.32±4.38）歲；對照組男467 例，女434 例，年齡27～53（48.88±3.45）歲。 所有入組對象自愿參加本研究，并簽署知情同意書， 本課題研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過并批準(zhǔn)（KT11）。 2 組患者的性別、年齡、過敏史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 方法

2.2.1 皮試操作及判斷人員 皮試操作者均具有3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗，具有主管護(hù)師職稱，有急診一線工作經(jīng)歷的熟練護(hù)士。

2.2.2 皮膚皮試方法 2 組醫(yī)用耗材及藥品均選用同一廠家、同一批號。皮試操作前首先詢問患者有無過敏史、用藥史、飲酒史。 遵照皮試液配制規(guī)范和藥品說明書要求， 在患者前臂橫紋上3 橫指處用75%乙醇消毒、待干后，再從皮紋平行方向進(jìn)針進(jìn)行皮試液皮內(nèi)注射，直至形成直徑≤0.5 cm 的皮丘，最后在達(dá)到皮試等待時間后給予結(jié)果判讀。 觀察期間患者不得離開，判斷完畢再觀察30 min。

2.2.3 對照組皮試結(jié)果判讀方法 采用傳統(tǒng)的皮試結(jié)果目測和主觀判斷方法。遵循目前臨床標(biāo)準(zhǔn)，試驗20 min 后觀察皮丘大小紅腫，周圍紅暈，偽足和全身反應(yīng)。對于沒有全身不良反應(yīng)的，局部皮丘的大小無改變，并且周圍無紅腫，沒有無紅暈者可判定為陰性； 而對局部皮丘周圍出現(xiàn)直徑>1 cm 有紅暈且伴有癢感者，可保守地判定為“陽性”。

2.2.4 觀察組皮試結(jié)果判讀方法 所有參與人員均接受皮試結(jié)果可視窗判斷圓尺的統(tǒng)一培訓(xùn)， 制訂使用流程圖上墻。根據(jù)患者皮試藥物的種類，選擇相應(yīng)的判斷尺部分以圓尺的中心點貼合患者皮試皮丘或紅暈中心，選取相應(yīng)皮試藥物判讀區(qū)域讀取刻度值，左半鏤空位置可進(jìn)行皮試皮丘直接肉眼觀察比對。皮丘陽性標(biāo)準(zhǔn)判斷根據(jù)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第5 版[6]。 判斷皮試結(jié)果時， 由同組2 名護(hù)士共同核對皮試結(jié)果并記錄，并由1 位主管護(hù)師以上職稱人員再次核對。在青霉素或頭孢皮試判斷時， 皮丘紅暈超過第一標(biāo)注1/4 圓即極點A 可判斷青霉素或頭孢皮試為陽性；如在破傷風(fēng)皮試判斷時，皮丘及紅暈超過第二標(biāo)注1/4 圓即極點B 可判斷破傷風(fēng)抗毒素皮試陽性，刻度線2 的直徑距離為1.5～4 cm 為判斷破傷風(fēng)陽性反應(yīng)的程度， 超過第三標(biāo)注1/4 圓極點C 為強陽性；如在結(jié)核菌皮試判斷時，根據(jù)皮丘硬結(jié)直徑的圓形范圍進(jìn)行判斷， 第四標(biāo)注1/4 圓0.5 cm 即極點D內(nèi)為陰性，0.5～1 cm 即極點D-E 為弱陽性，1～2 cm即極點E-F 為陽性， 超出2 cm 即極點F 范圍為強陽性，或超強陽性。

2.2.5 評價皮試結(jié)果差錯率 第1 次皮試判斷完畢后再觀察30 min 后，再次由同組2 人交替核對皮試結(jié)果，進(jìn)行第2 次皮試結(jié)果判讀。 經(jīng)過2 次檢測（間隔30 min）判讀出皮試陽性的例數(shù)。 其中，第1 次陽性者第2 次陰性為假陽性者， 第1 次陰性者第2 次陽性為假陰性者，均為皮試結(jié)果判斷差錯例數(shù)[7]，皮試差錯率=（假陽性數(shù)+假陰性數(shù)）/總例數(shù)×100%。 在2 次皮試判讀陽性患者禁用皮試藥物外， 其余患者給予相應(yīng)藥物治療。本研究觀察7 d 內(nèi)顏面手背、胸前、用藥局部或全身多處搔癢、皮疹，頭暈、咳嗽、胸悶及休克等嚴(yán)重或輕微過敏癥狀， 追蹤患者的藥物安全性結(jié)果。

2.2.6 評價護(hù)士使用滿意度 參考李鶴等研究自制護(hù)士滿意度問卷[8]。 調(diào)查醫(yī)院100 名臨床護(hù)士對2種皮試測定和判讀中的工作滿意度， 包括操作前準(zhǔn)備、耗時長久、操作便利性、準(zhǔn)確性、安全性。 以Likert 5 級評分法進(jìn)行評估，5 分表示極度滿意，1 分表示極度不滿意。比較觀察組護(hù)士使用前后的滿意度，問卷內(nèi)容效度（content validity index,CVI）為0.9，Cronbach α 系數(shù)為0.841。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 課題相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 進(jìn)行處理分析。 計量資料以±S 表示，采用獨立樣本t檢驗及配對t 檢驗； 計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行比較。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組皮試結(jié)果判斷差錯比較 觀察組篩選出皮試差錯例數(shù)（假陽性者和假陰性者）43 例明顯少于對照組的118 例，2 組皮試結(jié)果判斷的差錯率比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。 見表1。

表1 2 組患者皮試結(jié)果判斷差錯率比較

3.2 皮試不良反應(yīng)發(fā)生情況 所有皮試結(jié)果陰性的患者，給予相應(yīng)藥物治療后隨訪觀察7 d，數(shù)據(jù)顯示，2 組研究期間均未發(fā)生嚴(yán)重的過敏不良反應(yīng)，而輕微不良反應(yīng)的僅有胸悶、 咳嗽表現(xiàn)，2 組各為1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=0.985）。

3.3 皮試圓尺使用前后滿意度評估比較 共發(fā)給觀察組臨床護(hù)士調(diào)查問卷共100 份，收回100 份，回收率達(dá)100%。 使用后的滿意度要明顯好于使用前（P<0.001），見表2。

表2 觀察組護(hù)士使用前后滿意度比較（±S，n=100）

表2 觀察組護(hù)士使用前后滿意度比較（±S，n=100）

時間使用前使用后t P操作準(zhǔn)備3.63±0.89 4.53±0.62 8.298<0.001耗時長久3.27±0.91 3.93±0.79 5.477<0.001操作便利性3.61±0.91 4.37±0.70 6.620<0.001準(zhǔn)確性3.93±0.87 4.40±0.86 3.842 0.002安全性3.88±0.83 4.40±0.89 4.273<0.001總體評分18.32±4.41 21.63±3.86 5.648<0.001

4 討論

4.1 應(yīng)用皮試結(jié)果可視窗判斷圓尺可提高護(hù)理質(zhì)量，確?；颊甙踩?盡管皮試結(jié)果的判斷差錯可能與工作經(jīng)驗、測量方法、藥物配置濃度、個體差異及周圍環(huán)境等多重因素有關(guān)，但如果擁有客觀的測量工具，或許不失為一種有效的質(zhì)量改善與提升方法[9-11]。本課題研究中，判斷皮試結(jié)果，是在執(zhí)行醫(yī)囑之前，不影響到臨床安全， 所有患者經(jīng)藥物治療后隨訪安全性，沒有發(fā)生非常嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，僅2 例患者出現(xiàn)胸悶、咳嗽表現(xiàn)。 通過皮試結(jié)果差錯率的分析，發(fā)現(xiàn)相比于傳統(tǒng)目測的方法， 經(jīng)皮試結(jié)果可視窗判斷圓尺判讀皮試結(jié)果準(zhǔn)確性高， 本研究顯示差錯率為4.6%，即出現(xiàn)假陽性和假陰性的情況是明顯減少的。研究發(fā)現(xiàn)皮試結(jié)果可視窗判斷圓尺判讀能夠能夠同時滿足青霉素、頭孢類抗菌藥，破傷風(fēng)抗毒素以及結(jié)核菌素試驗皮試結(jié)果的判斷， 其在圓形刻度劃分為互不重疊的三大區(qū)域，清晰簡潔，避免主觀判斷所致的皮試假陽性率，使皮試判斷更加科學(xué)、客觀、可信，這也是觀察組判斷差錯率好于對照組的原因。此外，考慮皮試判斷圓尺判讀中差錯的發(fā)生可能跟過敏遲緩反應(yīng)有關(guān)，所以，需做皮膚過敏試驗前，一定要仔細(xì)詢問本人過敏史，做好健康宣教工作，并對2 組研究對象持續(xù)觀察7 d 過敏癥狀， 追蹤患者的藥物安全性結(jié)果。 而且，如在抗菌藥皮試中，皮試區(qū)域紅暈直徑>1 cm，將會被判讀為“過敏”的結(jié)果，也導(dǎo)致該類患者在治療時選擇范圍變窄， 給臨床合理經(jīng)濟治療帶來困擾。 因此，本研究認(rèn)為，該皮試結(jié)果可視窗判斷圓尺的準(zhǔn)確性對指導(dǎo)臨床治療具有一定的價值。

4.2 應(yīng)用皮試結(jié)果可視窗判斷圓尺能提高護(hù)士工作效率及滿意度 本研究的皮試結(jié)果可視窗判斷圓尺主體設(shè)計為圓形，能有效避免割傷、刺傷，保障醫(yī)療安全；采用PVC 材質(zhì)制作，輕便且易于攜帶。圓尺具備刻度測量部分和可視窗部分， 用于皮試皮丘的肉眼對比觀察，直觀明了，對比突出，使得不具備醫(yī)學(xué)知識的患者也能夠清楚的理解皮試結(jié)果， 更讓患者具有一定的參與感，增強信任感。在觀察組護(hù)士使用前后滿意度比較中，通過操作準(zhǔn)備、耗時長久、操作便利性、準(zhǔn)確性、安全性5 方面維度進(jìn)行比較，使用后較使用前評分顯著提高， 說明臨床護(hù)士滿意度更高。同時，可測量部分設(shè)有不同皮試類型的直徑范圍比對區(qū)域，能夠減少尋找最長直徑的步驟，更加簡單，快速，提高了臨床護(hù)理工作效率。 該皮試結(jié)果可視窗判斷圓尺能非常方便的利于年輕護(hù)士快速掌握方法并正確判斷皮試結(jié)果， 避免了目測的主觀判斷導(dǎo)致皮試假陽性率的發(fā)生。

4.3 應(yīng)用皮試結(jié)果可視窗判斷圓尺能提升責(zé)任能力，激發(fā)創(chuàng)新意識 該皮試結(jié)果可視窗判斷圓尺的臨床應(yīng)用，強化了護(hù)理工作中的“三查七對”工作標(biāo)準(zhǔn)，減少了護(hù)理相關(guān)差錯和糾紛的發(fā)生；并且，在本研究中主管護(hù)師或者科室護(hù)士長的監(jiān)督及質(zhì)量把關(guān)下，前期進(jìn)一步強化皮試操作流程的培訓(xùn)與考核，使得整個科室皮試操作等相關(guān)護(hù)理流程的規(guī)范和提高了臨床護(hù)理安全意識， 增強護(hù)士的工作責(zé)任心。 并且， 本研究是在基層醫(yī)院臨床護(hù)理工作中的創(chuàng)新設(shè)計臨床應(yīng)用， 進(jìn)一步激發(fā)了大量年輕護(hù)理工作者的創(chuàng)新意識，增加了工作的互助性和愉快感，使團隊合作精神有一定程度的提高。同時，該皮試結(jié)果可視窗判斷圓尺的設(shè)計理念對其他種類的皮試判斷如蛇毒血清皮試尺的設(shè)計也具有借鑒意義。最后，防范臨床護(hù)理差錯仍是一項任重道遠(yuǎn)的工作， 未來將從智能化皮試標(biāo)尺的設(shè)計上繼續(xù)研究， 以期努力將護(hù)理差錯降到最低點。