肖潔晨茗，鄧秋蘭

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 北湖南棉衛(wèi)生服務(wù)中心，廣西 南寧530011）

COPD 是呼吸科常見疾病， 已成為全世界慢性發(fā)病和死亡的主要原因， 嚴重影響患者的身體和情感，被認為是重要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[1-2]。 歌唱療法是根據(jù)治療的需要對現(xiàn)有的作品進行音樂演唱， 以達到治療的目的，屬于“身心醫(yī)學(xué)”范疇的新興治療手段，被視為肺康復(fù)治療的補充療法[3]。 歌唱療法從生理及心理對患者產(chǎn)生影響， 不僅使患者更自然地進行呼吸吐納， 還通過調(diào)整和控制氣息使呼吸肌得到收縮舒張的協(xié)調(diào)運動，可有效地擴大肺活量，增加殘氣量的排出，增大機體的攝氧量；歌唱療法通過音樂中規(guī)律的聲波震動頻率，直接刺激大腦左半球，喚醒人體正性情緒。 目前，歌唱療法廣泛應(yīng)用于腦損傷患者[4]、血液透析患者[5]、脊髓損傷患者[6]、帕金森患者[7]等，證實能夠有效改善患者呼吸功能，增強日常生活能力，調(diào)節(jié)情緒，提高生活質(zhì)量。 因為歌唱療法對患者身心均有積極意義， 所以也被逐漸應(yīng)用于COPD 這一身心疾病中， 但其仍存在方法學(xué)上的局限，其在臨床中的推廣應(yīng)用也需進一步驗證。 因此，本文梳理歌唱療法在COPD 穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用研究， 以期為歌唱療法在COPD 穩(wěn)定期患者中的推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 歌唱療法在COPD 患者中適用人群的篩選

目前的研究中， 歌唱療法的干預(yù)實施更多選擇的是處于穩(wěn)定期的COPD 患者。Liu 等[8]在納入研究對象時提出患者要在過去30 d 內(nèi)無急性加重發(fā)生，Bonilha 等[9]同樣指出在開始干預(yù)前患者至少2 個月保持病情穩(wěn)定。因為穩(wěn)定期患者呼吸道癥狀較輕，更容易接受并進行較為規(guī)律的歌唱練習(xí)， 而伴隨急性發(fā)作的患者咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀加重，在發(fā)聲唱歌的過程中無法輕松控制呼吸， 容易劇烈喘息導(dǎo)致不良后果。 各項研究均不對研究對象的性別、年齡、肺功能等一般情況提出限制，但為更好地保證歌唱練習(xí)的安全性， 部分干預(yù)研究排除了有嚴重合并癥的患者，包括嚴重的心血管疾病患者、腫瘤患者等[8，10]。歌唱療法作為一種聽與唱結(jié)合的治療方式，考慮其效果及研究對象的適應(yīng)性， 有研究考慮排除有聽力障礙的患者[11]，但目前沒有研究對患者的咽喉情況進行評估判定。 雖然歌唱療法并不要求患者具備音樂專業(yè)能力， 但其主要通過發(fā)聲唱歌來進行練習(xí)， 所以后續(xù)干預(yù)研究從保護患者生理健康和達到治療目的兩個方面出發(fā)， 應(yīng)評估患者的咽喉情況是否適合進行歌唱練習(xí)， 可以考慮排除合并咽喉部疾病的患者。

2 歌唱療法在COPD 穩(wěn)定期患者中的實踐內(nèi)容

2.1 歌唱療法實施團隊的構(gòu)成 歌唱療法的實施是一個跨學(xué)科的挑戰(zhàn)，其對團隊的要求很高，但目前尚沒有專家明確指出歌唱療法實施團隊的具體組建。 歌唱療法逐漸被考慮用于COPD 穩(wěn)定期的管理干預(yù)是因為其可作為肺康復(fù)的補充療法， 所以目前各干預(yù)研究參照了傳統(tǒng)肺康復(fù)團隊成員的構(gòu)成[12-13]，并結(jié)合歌唱療法的特點進行歌唱療法團隊的構(gòu)建。歌唱療法團隊最主要的構(gòu)成就是歌唱老師和專業(yè)醫(yī)護人員。歌唱老師需要接受過專業(yè)的音樂培訓(xùn)，具備豐富的音樂基礎(chǔ)知識和音樂教學(xué)能力，其職責是帶領(lǐng)和指導(dǎo)歌唱相關(guān)練習(xí)，主要由受邀的音樂治療師擔當[10-11，14]。 雖然國內(nèi)外早有院校開設(shè)音樂治療專業(yè)來培養(yǎng)音樂治療師，以推動音樂治療的發(fā)展，但其推廣程度不夠高，仍有很多人對此領(lǐng)域表示陌生。因此，也有研究者在構(gòu)建歌唱療法團隊時邀請經(jīng)驗豐富的音樂老師或自由歌手加入，他們同樣能夠熟練地對COPD 穩(wěn)定期患者進行歌唱教學(xué)[9，15-18]。 臨床經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)護人員更了解COPD 患者的基礎(chǔ)疾病特征，能從專業(yè)醫(yī)學(xué)角度對整個康復(fù)訓(xùn)練進行指導(dǎo)，并在歌唱老師教學(xué)過程中作為觀察者觀察患者的氣息和呼吸。 目前研究中也通過專業(yè)醫(yī)護人員的加入使歌唱訓(xùn)練更順利進行，計櫻瑩等[10]和Lord等[19]都邀請了高級呼吸治療師對歌唱治療過程進行呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，McNaughton 等[15]讓肺康復(fù)護士進行干預(yù)指導(dǎo)，Liu 等[8]則使社區(qū)護士參與干預(yù)。 今后研究中也應(yīng)重視歌唱老師和專業(yè)醫(yī)護人員各自在歌唱療法訓(xùn)練中的作用，進一步明確提出在整個康復(fù)過程中歌唱療法實施者的具體工作范圍，使其發(fā)揮正確的職能。

2.2 歌唱療法的具體實施方法 國內(nèi)外的研究中均將歌唱療法的核心內(nèi)容明確為歌曲演唱。McNaughton指出[15]，部分COPD 患者在試驗初始對即將開始的團體歌唱表現(xiàn)出焦慮， 所以為了使患者能夠輕松地進入歌唱的狀態(tài)， 試驗中將歌唱形式以合唱和獨唱構(gòu)成。 Skingley 等[18]將歌唱療法的過程安排為放松、良好的姿勢、有效的呼吸、開嗓、唱歌。 Lewis 等[17]則認為患者應(yīng)進行熱身、 呼吸練習(xí)、 濁音和清音的發(fā)聲、歌唱等一系列內(nèi)容。 其中，姿勢的練習(xí)和呼吸的管理被他們認定為歌唱療法中所必須的內(nèi)容， 因為正確的姿勢可在一定程度上使患者進行更平穩(wěn)的呼吸吐納，促進呼吸肌的正確使用，從而改善COPD 患者呼吸困難的癥狀。 Bonilha 等[9]則讓患者在唱歌前進行頸部、上肢肌肉的放松和準備式的呼吸練習(xí)，以此進行呼吸的控制。 劉華等[11]將歌唱干預(yù)具體步驟分為肌肉放松、呼吸練習(xí)、發(fā)聲練習(xí)和歌曲演唱，與英國一項研究中[20]報告的流程相似，這兩項研究中均采用發(fā)聲練習(xí)打開COPD 患者的聲音通道， 對患者的人體共鳴器官機能進行訓(xùn)練。由上可見，不同研究者在設(shè)計歌唱療法的干預(yù)步驟上并不是完全相同的， 但都關(guān)注到歌唱療法與呼吸訓(xùn)練作用機制相似這一特點， 通過歌唱過程中呼吸調(diào)整和氣息運用來鍛煉COPD 穩(wěn)定期患者的呼吸功能。

2.3 歌唱療法的干預(yù)周期、頻率 Engen[14]對患者進行了為期6 周的團體歌唱指導(dǎo)，2 次/周，45 min/次；Lord 等[19]同樣使患者堅持了6 周的歌唱練習(xí)，2 次/周，1 h/次。 Lord 等為進一步探究歌唱療法對COPD穩(wěn)定期患者的效果，將干預(yù)時長延長至8 周，再一次進行了試驗， 干預(yù)頻率同上一次試驗， 每周進行2次，每次1 h[16]。 Goodridge 等[20]也進行了8 周的歌唱試驗，但其只要求患者每周進行1 h 的歌唱訓(xùn)練。由于歌唱療法對患者的起效時間并沒有得到完全的驗證，所以研究者們?nèi)栽诓粩嗵剿鳌?計櫻瑩等[10]的歌唱干預(yù)試驗共持續(xù)了12 周，頻率為5 次/周，每日1 次，每次45 min。Bonilha 等[9]則進行了24 周的歌唱練習(xí)，每周1 次，持續(xù)1 h/次；Liu 等[8]同樣對患者進行了24 周的歌唱指導(dǎo)，每周1 次，1 h/次。McNaughton 等[15]是對患者進行持續(xù)的歌唱療法干預(yù)，1 次/周，1 h/次，并在干預(yù)6～9 個月后對患者進行訪談。 各研究中安排的頻率練習(xí)均為集體的歌唱訓(xùn)練， 有歌唱老師和專業(yè)醫(yī)護人員進行相應(yīng)指導(dǎo)，除要求患者每周按頻率參加面對面指導(dǎo)外，也有研究提出為患者提供刻錄CD或MP5 等音樂工具使其進行居家練習(xí)[8-9，11，15-16，19]。綜上， 目前國內(nèi)外將歌唱療法應(yīng)用于COPD 患者的研究中， 干預(yù)持續(xù)周期跨度較大， 但大多干預(yù)周期為6～24 周；集體歌唱訓(xùn)練的頻率多為1～2 次/周，時長多為1 h，最少不低于45 min。 雖然有研究者考慮歌唱療法干預(yù)周期與效果呈正相關(guān)[21]，但上述各研究結(jié)果并不能證實這一觀點， 不同干預(yù)周期的歌唱療法對COPD 穩(wěn)定期患者各方面的改善效果并不一致。 因此，除考慮各研究中研究對象的差異外，還應(yīng)通過更多高質(zhì)量的隨機對照試驗驗證歌唱療法周期對COPD 患者生理、心理等各方面的作用效果。

2.4 歌唱療法的曲目選擇 在歌曲選擇上，大多研究都以患者自身情況而定，并沒有做過多限制。結(jié)合各研究，歌曲選擇應(yīng)包括以下幾個特點：（1）根據(jù)患者喜好，選擇患者熟悉的當?shù)馗枨鶾9-11，14]，以激發(fā)患者興趣；（2）選擇利于治療的歌曲，以改善患者肺活量[10]、緩解負性情緒；（3）選擇容易掌握的歌曲，應(yīng)用合適的音域、音調(diào)，歌詞長度也應(yīng)適中[14，18，22]。 COPD以老年患者居多，結(jié)合我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色，可以從五音療疾角度考慮傳統(tǒng)中國歌曲的選擇。 COPD 屬于肺部疾病，肺屬金，在音為商，以“re”音結(jié)尾的歌曲屬商調(diào)式[23]，鏗鏘有力，可宣肺通竅[24]。 歌唱療法實施過程中也要注意歌曲的更新，使患者保持新鮮[18]，也應(yīng)避免悲壯、哀傷歌曲，以舒緩、積極向上歌曲為主，帶動正向情緒。

3 歌唱療法的干預(yù)效果

3.1 歌唱療法對患者肺功能的影響 肺功能檢測作為COPD 患者診斷的金標準， 也常被用于驗證干預(yù)措施對患者的效果。 計櫻瑩等[10]用歌唱療法輔助常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練， 指導(dǎo)COPD 患者采用腹式呼吸的方式進行歌唱， 結(jié)果顯示歌唱療法輔助下的干預(yù)組更好地改善了肺功能，F(xiàn)EV1/FVC（第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值）、FEV1%pred（第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比）、AT（無氧閾）、VE/VCO2（二氧化碳通氣當量斜率）明顯高于常規(guī)肺康復(fù)組。童聲[25]在護理會議中同樣報告了歌唱療法使干預(yù)組的FEV1/FVC 高于對照組， 患者肺功能得到一定程度的改善。 國外1 項研究則對COPD 患者進行干預(yù)自身前后對比， 顯示FEV1、FVC 均有顯著變化， 患者也表示歌唱療法能使自己更好地呼吸，改善呼吸功能[26]。Kang 等也已經(jīng)證實唱歌是一種很好的呼吸鍛煉，通過呼吸和發(fā)聲的訓(xùn)練可以調(diào)整各肌肉群的功能[27]，改善呼吸肌、膈肌的力量與耐力，增強肺部機能。 同時，歌唱療法使患者更自然地運用腹式呼吸方式進行歌唱， 在合適的氣口進行深吸氣和勻呼氣，將新鮮空氣吸入體內(nèi)，吐出廢棄物質(zhì)，這種呼吸模式也有助于改善患者的肺功能。但患者國外研究者發(fā)現(xiàn)， 在歌唱訓(xùn)練4 周后，COPD 患者雖然開始更好地控制呼吸， 呼吸模式轉(zhuǎn)為腹式呼吸，但FEV1并沒有明顯改變[14]。 這與Bonilha 等[9]和Goodridge[20]的結(jié)果一致，COPD 患者自覺呼吸困難癥狀較前有所減輕，但肺功能監(jiān)測結(jié)果顯示FVC、FEV1、FEV1/FVC 等并沒有改變， 肺功能改變無顯著意義。 研究者認為結(jié)果的差異可能與試驗干預(yù)時間短、樣本量小等局限有關(guān)，所以歌唱療法對于患者肺功能的影響還有待進一步的研究。

3.2 歌唱療法改善患者的情緒狀態(tài)和增強患者對生活的信心 焦慮和抑郁是嚴重的心理損害，是COPD患者常出現(xiàn)的負面情緒，其也被認為是COPD患者最常見的合并癥，容易加重患者的臨床癥狀[28-29]。 醫(yī)院焦慮與抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）是篩查軀體疾病所致焦慮、抑郁的最常用工具之一，也被研究者廣泛應(yīng)用于COPD 患者中。國外一項研究[19]就采用該量表對COPD 患者測評，結(jié)果顯示COPD 患者在歌唱療法的干預(yù)下， 焦慮量表評分明顯低于對照組。 劉華等[30]同樣使用了該量表，試驗結(jié)果顯示，對照組在做呼吸功能鍛煉時，有被迫的無奈，干預(yù)后心理狀況沒有得到改善；而干預(yù)組干預(yù)后使用焦慮與抑郁量表得分均明顯低于干預(yù)前。也有研究[10]采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMA） 驗證歌唱療法對COPD 患者焦慮、抑郁心理的作用，結(jié)果與劉華的結(jié)論一致，即參與歌唱療法的COPD 患者在干預(yù)后緩解了焦慮、抑郁，情緒狀況明顯好轉(zhuǎn)。 在劉華的另一項研究中[11]，研究者對患者進行了歌唱訓(xùn)練，采用主觀幸福感指數(shù)量表（Index of Well-Being，IWB）評估患者的主觀幸福感，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的主觀幸福感高于干預(yù)前。 因此，研究者認為歌唱療法可以使COPD 患者宣泄自己的消極情緒，調(diào)整患者的心境和情緒，進而有效改善抑郁和焦慮的情緒，提高幸福感。 國外的研究中也報告了參與歌唱療法的COPD 患者主觀感受良好，能享受治療[21，31]。 COPD 患者在歌唱過程中不僅感覺到快樂，精神需求也得到滿足，更逐漸產(chǎn)生自我接納的正面情緒，進而增強對生活的信心。

3.3 歌唱療法促進患者間的聯(lián)系和減輕患者孤獨感 COPD 患者因為呼吸急促、 功能鍛煉能力下降和生活質(zhì)量降低，常感覺自己給他人帶來負擔，容易產(chǎn)生孤獨感[32]。 Lord 等[16]將24 例COPD 患者隨機分為歌唱班和電影班進行8 周的干預(yù)對比，結(jié)果顯示，團體歌唱療法相較于電影組團體活動而言， 更能使COPD 患者融入團體環(huán)境，減輕孤獨感。 國外研究者在一項質(zhì)性研究中也證實， 歌唱團體使患者之間建立了密切的聯(lián)系，他們在團隊中得到歸屬感，認為團體歌唱練習(xí)是與他人一起建立美好的事物[15]。 傳統(tǒng)肺康復(fù)訓(xùn)練也有團隊練習(xí)，但是歌唱療法與之區(qū)別，因為歌唱療法使COPD 患者在唱歌過程中加強相互間的聯(lián)系，產(chǎn)生精神共鳴，淡化“為了疾病康復(fù)聚到一起”的思想，側(cè)重讓患者體驗一項益于健康的愉悅性活動。

3.4 歌唱療法對患者生活質(zhì)量的影響 COPD 患者的生理和心理都影響著其生活質(zhì)量，COPD 穩(wěn)定期的主要目標不僅在于癥狀的減輕和控制疾病進展，更重要的是提高患者的生活質(zhì)量。目前，大多研究都探究了歌唱療法對COPD 患者生活質(zhì)量的影響，雖然使用的測量量表不一， 但也都證實了歌唱療法對COPD 患者的生活質(zhì)量有影響。 劉華等[11]采用CCQ量表，指出歌唱療法干預(yù)后，患者癥狀、心理、日常活動均得到改善，生活質(zhì)量得到提高。 計櫻瑩等[10]采用SF-36 對患者的生活質(zhì)量進行評估， 認為歌唱療法對患者生理功能、 運動功能、 情感功能均有積極意義，能夠提高患者的生活質(zhì)量。 Lewis 等[17]則采用簡單的CAT 量表，結(jié)果顯示，進行歌唱療法的COPD患者CAT 評分顯著降低，生活質(zhì)量得到顯著提高。雖然有研究[9，20]指出通過SGRQ 量表測評時，患者得分改變上并不明顯，但其在討論中也提出SGRQ 量表較為復(fù)雜，從患者自身感受而言，生活質(zhì)量仍有改善。 因此，不僅需通過更多的試驗驗證歌唱療法對患者生活質(zhì)量的作用，也要根據(jù)患者情況選擇合適的測量工具，增加結(jié)果可靠性。

3.5 患者對歌唱療法的鍛煉依從性 開展歌唱療法可以使康復(fù)鍛煉融入到COPD 穩(wěn)定期患者的日常生活中，使患者享受康復(fù)鍛煉的整個過程。 McNaughton等[15]在統(tǒng)計了歌唱試驗的出勤率后報告，研究對象12 個月內(nèi)平均每周的出勤率為85%。 在與患者交談后發(fā)現(xiàn)，患者認為歌唱療法對健康有益，所以愿意居家進行歌唱練習(xí)，鍛煉的依從性增強。 國外1 項質(zhì)性研究也發(fā)現(xiàn)盡管COPD 患者對平常的呼吸訓(xùn)練持積極態(tài)度，但他們在進行歌唱療法后認為對他們的病情有益，更愿意用歌唱療法替換之前無聊的呼吸訓(xùn)練，并在歌唱鍛煉中表現(xiàn)出較高的依從性[33]。 這均與Goodridge 等[20]和Lewis[22]的觀點一致，認為歌唱療法相對于傳統(tǒng)治療來說在一定程度上滿足了患者的自身條件，提高了患者的接受度和依從性。 但研究中仍有退出干預(yù)的患者，排除不可抗因素引起的退出外，如疾病急性加重、其他醫(yī)療原因等，患者退出干預(yù)的原因也包括練習(xí)地點離家較遠、時間沖突、干預(yù)周期過長等。 雖然國外有歌唱療法相關(guān)的質(zhì)性研究，但我國并無這方面的內(nèi)容涉及。 因此，后續(xù)研究中可考慮聚焦COPD 穩(wěn)定期患者康復(fù)訓(xùn)練的需求，了解患者對歌唱療法的想法，制定更易被患者接受的干預(yù)方案。

4 展望

歌唱療法作為一種新型康復(fù)措施， 具有簡單輕松、生活性強、趣味性強、溝通性強等特點，對COPD穩(wěn)定期患者適應(yīng)性較高，也在改善患者肺功能、調(diào)節(jié)負面情緒、加強社交、提高生活質(zhì)量等方面展現(xiàn)出較大應(yīng)用潛力。 但其在我國COPD 穩(wěn)定期患者的發(fā)展推廣仍存在較大挑戰(zhàn)， 未來的研究方向可考慮以下幾個方面。 （1）由于目前的研究受患者喜好、人力和物質(zhì)資源等因素的影響，實踐內(nèi)容存在部分差異，也尚未有專家對歌唱療法的具體實踐做出指導(dǎo)框架和說明，所以應(yīng)構(gòu)建歌唱療法專業(yè)化團隊，加強團隊人員培訓(xùn)， 進一步確定整個歌唱團隊在實施歌唱療法時的具體工作范圍和操作流程， 使歌唱療法的具體實踐方案更加科學(xué)、完善且易被患者接受。 （2）當前研究干預(yù)內(nèi)容不一，效果評價標準也存在差異，需要進行更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的研究豐富歌唱療法的相關(guān)循證資源， 更需要進行質(zhì)性研究以驗證患者對歌唱療法的積極性和依從性。（3）隨著大數(shù)據(jù)時代的發(fā)展，智能移動技術(shù)迅速發(fā)展，“智慧醫(yī)療”成為未來發(fā)展趨勢[34]：將互聯(lián)網(wǎng)貼近歌唱療法，利用智能移動技術(shù)進行干預(yù)， 通過智能移動技術(shù)克服空間及地域的障礙，采用手機APP 將患者和研究者之間的歌唱數(shù)據(jù)互相分享，形成監(jiān)督打卡的效果，并進一步了解歌唱療法對COPD 患者的長期療效。綜上，在今后研究中，積極推進跨學(xué)科歌唱療法團隊的建設(shè)，探索科學(xué)有效且能為廣大COPD 穩(wěn)定期患者接受的干預(yù)方案， 為開展促進COPD 穩(wěn)定期患者身心健康活動拓寬思路。