黃海英，蘇小玲，黃永賢，曹燕鋒，李曉華

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 血液腫瘤科，廣東 廣州510623）

兒童血液腫瘤疾病以化療為主要手段， 置入PICC 是腫瘤患兒化療首選的給藥方式。 隨著PICC長(zhǎng)時(shí)間的留置，其并發(fā)癥逐漸增多，其中拔管困難是PICC 拔管時(shí)最難處理的并發(fā)癥之一。 近年來(lái)有關(guān)拔管困難的案例時(shí)有報(bào)道[1-3]，其發(fā)生率約為0.34%～0.96%[4]，個(gè)別報(bào)道高達(dá)9.8%[5]。 對(duì)導(dǎo)管處理不當(dāng)可導(dǎo)致血管損傷出血、PICC 斷裂和栓塞等， 既增加患兒的痛苦和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可引發(fā)醫(yī)療糾紛[4]。 我科自2008 年開(kāi)展PICC 置管技術(shù)， 每年置管數(shù)約280 例。2016 年8 月—2020 年5 月共發(fā)生4 例血液腫瘤患兒PICC 拔管困難，經(jīng)過(guò)多科協(xié)作，針對(duì)性原因分析和個(gè)體化處置，均順利拔除，效果滿意。 現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組4 例患兒，男3 例，女1 例；年齡4～11 歲；急性淋巴性白血病3 例， 淋巴瘤1 例；PICC 導(dǎo)管均為美國(guó)巴德品牌，3 例為三向瓣膜式單腔導(dǎo)管，其中3Fr 2 例，4Fr 1 例；1 例為巴德耐高壓的雙腔5 Fr 導(dǎo)管； 均由本科室具有PICC 置管資格的靜療護(hù)士置入，右貴要靜脈置入3 例，左正中靜脈1 例；置入長(zhǎng)度為23～37 cm； 除了耐高壓PICC 導(dǎo)管是B 超引導(dǎo)下上臂置管外， 其余3 例均為塞丁格技術(shù)下盲穿；4例均是一次穿刺成功；3 例導(dǎo)管首次置管后曾再調(diào)整了導(dǎo)管末端位置，導(dǎo)管末端位置位于T4-T8；3 例導(dǎo)管留置過(guò)程中（后期）因?qū)Ч芙宇^漏水予修剪過(guò)，2例未復(fù)查胸片明確導(dǎo)管末端位置；1 例耐高壓PICC導(dǎo)管留置過(guò)程中較常發(fā)生堵塞；導(dǎo)管留置時(shí)間：252～357 d，中位時(shí)間是310 d（10 個(gè)月）。4 例患兒均是結(jié)療，按計(jì)劃拔管。 拔管過(guò)程中出現(xiàn)了拔管困難，予暫停拔管。 拔管困難是指因?yàn)楦鞣N因素作用導(dǎo)致在拔管過(guò)程中出現(xiàn)牽拉感或彈性回縮, 致使拔管過(guò)程不暢,無(wú)法拔出[6]。根據(jù)拔管難易程度可分為四級(jí)，本組案例中3 例是Ⅲ級(jí)拔管困難，1 例是Ⅳ級(jí)拔管困難。

2 原因分析及對(duì)策

2.1 血管痙攣 拔管時(shí)患兒出現(xiàn)精神過(guò)度緊張、焦慮、恐懼等，引起血管痙攣收縮導(dǎo)致拔管困難，年長(zhǎng)患兒更加容易發(fā)生。 這可能與置管時(shí)疼痛的不良體驗(yàn)有一定的關(guān)系。 當(dāng)出現(xiàn)拔管困難伴疼痛時(shí)患者更是害怕和緊張，從而進(jìn)一步加重了血管痙攣和收縮。本組3 例為7 歲以上的較大年齡的患兒， 拔管過(guò)程中情緒較為緊張。 1 例為4 歲患兒，拔管時(shí)表現(xiàn)緊張哭鬧，因此懷疑血管痙攣引起的拔管困難。

處理對(duì)策： 對(duì)于懷疑因緊張導(dǎo)致的拔管困難可先暫停拔管，做好患兒的安撫。 可采取觀看視頻、游戲等活動(dòng)轉(zhuǎn)移注意力， 或采用濕熱敷穿刺口上方20～30 min、喝熱飲等方式幫助放松，必要時(shí)在醫(yī)生的配合下行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和手法按摩來(lái)拔管。 上述方法仍無(wú)法拔除導(dǎo)管時(shí)， 要及時(shí)完善相關(guān)檢查如血管彩超和X 線檢查，必要時(shí)行血管造影，以排除血栓及導(dǎo)管異位打折。 同時(shí)， 請(qǐng)介入科或血管外科進(jìn)行干預(yù)。因?yàn)榘喂芾щy有可能不是單一因素引起的，需要綜合分析，多部門(mén)協(xié)作。

預(yù)防對(duì)策：加強(qiáng)置管時(shí)患兒的疼痛管理，改善患兒就醫(yī)體驗(yàn)。 因此置管前的健康宣教不僅只是針對(duì)家長(zhǎng)，更應(yīng)把患兒納入。 根據(jù)不同的年齡，采取相應(yīng)的健康宣教方式。 如大年齡的患兒，通過(guò)繪本、圖片和模型告知其置管的目的以及相關(guān)配合動(dòng)作，讓患兒了解相關(guān)置管流程，減少恐懼。 置管前用利多卡因軟膏外敷擬穿刺部位30 min，破皮送鞘前再用利多卡因注射液局部麻醉，減輕患兒穿刺導(dǎo)致的疼痛，改善置管的體驗(yàn)，從而減輕對(duì)拔管的恐懼。 拔管前做好患兒心理狀態(tài)的評(píng)估，采取個(gè)性化的措施。 做好拔管前的解釋和宣教工作，使患兒了解拔管的程序和配合要點(diǎn)，令患兒能夠放松配合，避免過(guò)于緊張焦慮。

2.2 纖維蛋白鞘的形成 纖維蛋白鞘是包裹在中心靜脈導(dǎo)管表面的膜狀物， 會(huì)令血管管腔變窄而導(dǎo)致拔管困難。其與血管壁緊密相連，即使導(dǎo)管拔出也不易被移除[7]。 本組1 病例通過(guò)血管彩超和胸片排除了靜脈血栓和導(dǎo)管異位打折后， 判斷是纖維蛋白鞘引起的拔管困難。值得注意的是，該病例導(dǎo)管為巴德耐高壓的雙腔5F 導(dǎo)管，其導(dǎo)管日常維護(hù)使用10 U肝素鈉鹽水進(jìn)行封管， 但在留置過(guò)程中較常發(fā)生堵塞，這也是誘發(fā)纖維蛋白鞘形成的可能因素之一。

處理對(duì)策： 靜脈造影和血管彩超是是檢查和診斷PICC 纖維蛋白鞘較理想的方法。 因?yàn)殪o脈造影價(jià)格較為昂貴，通常首選血管彩超。一旦判斷是纖維蛋白鞘，一般先抗凝治療3 d，然后再?gòu)?fù)查血管彩超后 在 血 管 造 影 （Digital Subtraction Angiography，DSA）下通過(guò)介入微導(dǎo)絲拔除。 本病例經(jīng)過(guò)3 d 的抗凝和溶栓后，在DSA 下通過(guò)微導(dǎo)絲輕拉就將導(dǎo)管順利完整地取出。有學(xué)者報(bào)道使用5%碳酸氫鈉脈沖沖管和滅菌液狀石蠟濕敷穿刺口2 min 的方法以及熱敷后手法按摩[1，3]，各成功處理了5 例纖維蛋白鞘致PICC 拔管困難患者。

預(yù)防對(duì)策： 纖維蛋白鞘導(dǎo)致的拔管困難以預(yù)防為主， 在導(dǎo)管使用過(guò)程中要密切觀察有無(wú)纖維蛋白鞘引起的輸液管路障礙的表現(xiàn)如輸液速度減慢、穿刺口滲液，導(dǎo)管回抽無(wú)回血等。一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)[1]，通常使用5 000 U 的尿激酶溶解30 min[8]。導(dǎo)管日常維護(hù)中要做好正確的維護(hù)， 使用脈沖正壓的方式進(jìn)行沖封管， 避免沖管不徹底導(dǎo)致的堵塞和纖維蛋白鞘粘附。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 惡性腫瘤是血栓形成的重要危險(xiǎn)因素， 且研究顯示腫瘤患者血栓的出現(xiàn)與PICC 有關(guān)[9]。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成相關(guān)危險(xiǎn)因素包括： 導(dǎo)管管徑和血管的比例、 導(dǎo)管的材質(zhì)、置管過(guò)程反復(fù)穿刺、退送導(dǎo)管損傷血管內(nèi)膜、導(dǎo)管末端位置（位于右心房與上腔靜脈交界區(qū)血栓風(fēng)險(xiǎn)最低），另外不規(guī)范的沖、封管操作會(huì)增加血栓性導(dǎo)管失功風(fēng)險(xiǎn)[10]。 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成分為有癥狀性和無(wú)癥狀性血栓， 研究顯示PICC 相關(guān)血栓有較高的發(fā)病率，其中大部分為無(wú)癥狀性血栓，采用前瞻性研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率高達(dá)61.9%[11]。 本組3 例患者經(jīng)B 超證實(shí)是無(wú)癥狀性血栓,在導(dǎo)管留置過(guò)程因接頭漏水進(jìn)行過(guò)修剪，但有2 例未及時(shí)復(fù)查胸片定位導(dǎo)管末端位置，1 例導(dǎo)管末端位置位于T2。 結(jié)果導(dǎo)管末端位置不是最理想位置，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 3 例導(dǎo)管均是較長(zhǎng)時(shí)間留置，平均留置了10 個(gè)月，期間除了置管后一次的血管B 超監(jiān)測(cè)，其余時(shí)間未規(guī)律進(jìn)行B 超和D 二聚體監(jiān)測(cè)，錯(cuò)過(guò)了發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀血栓的時(shí)機(jī)，從而喪失了治療的最佳時(shí)機(jī)，使得血栓不斷機(jī)化，最后與血管壁粘連，導(dǎo)致拔管困難。

處理對(duì)策：一旦發(fā)現(xiàn)血栓的形成，邀請(qǐng)介入科和血管外科干預(yù)。 通常先請(qǐng)介入科處理，予抗凝3 d，必要時(shí)溶栓。 復(fù)查血管彩超后在血管造影下通過(guò)介入微導(dǎo)絲拔除。 如果血栓粘連牢固或者血栓是多發(fā)且部位靠近向心位置如鎖骨下等，經(jīng)介入處理失敗，則可采取靜脈切開(kāi)的方法取出導(dǎo)管。 本組3 例患者經(jīng)過(guò)抗凝后通過(guò)介入手術(shù)處理，1 例患兒由于PICC導(dǎo)管頭端已滑出深靜脈，位于淺靜脈，嵌入血管壁且其血管已經(jīng)閉塞，不影響大血管的功能，其血栓機(jī)化脫落的風(fēng)險(xiǎn)極小。因靜脈切開(kāi)對(duì)患兒的創(chuàng)傷大，在充分評(píng)估血管與導(dǎo)管的位置， 并對(duì)家長(zhǎng)充分履行知情同意后在DSA 引導(dǎo)下施行剪管， 剩余約2.5cm 的PICC 導(dǎo)管殘端與患兒共生。這是一種簡(jiǎn)單的微創(chuàng)方法，避免了手術(shù)開(kāi)刀，不影響血管功能的使用，患兒獲益較大。 其余2 例則在介入處理失敗后全麻下經(jīng)外科手術(shù)靜脈切開(kāi)取出完整PICC。 復(fù)雜的PICC 拔管困難涉及多學(xué)科多部門(mén)的合作， 本組3 例患者均是按照靜療拔管困難MDT 流程， 經(jīng)過(guò)血液腫瘤專(zhuān)科、影像科、B 超科、介入科和血管外科等部門(mén)充分討論， 根據(jù)患兒拔管困難的原因進(jìn)行具體分析和綜合評(píng)議后，采取個(gè)體化和針對(duì)性的處理，以最小代價(jià)取出導(dǎo)管，保證患者安全和獲益最大化，取得了病屬的認(rèn)可。

預(yù)防對(duì)策： 必須嚴(yán)格規(guī)范導(dǎo)管置管和維護(hù)的人員資格，實(shí)行準(zhǔn)入制度，并建立科室的靜療團(tuán)隊(duì)，落實(shí)靜療規(guī)范和培訓(xùn)。 推廣B 超引導(dǎo)下PICC 置管，置管前使用B 超做好血管的的評(píng)估，根據(jù)血管和導(dǎo)管的比例，選擇合適大小的導(dǎo)管。開(kāi)展腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)， 確保導(dǎo)管末端位置處于最理想的CAJ 位置，減少導(dǎo)管的異位或者調(diào)整的次數(shù)。 置管后加強(qiáng)患兒和家長(zhǎng)的健康宣教，制定手部運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)表，確?；純菏植窟\(yùn)動(dòng)落實(shí)情況，增加了手部運(yùn)動(dòng)效果的監(jiān)測(cè)，減少靜脈炎的發(fā)生。 勸導(dǎo)患兒尤其年齡較大的患兒不要長(zhǎng)時(shí)間玩電子產(chǎn)品，以免夾閉綜合征引起靜脈血栓。 對(duì)于PICC 管長(zhǎng)期留置的患兒，要做好無(wú)癥狀性血栓的篩查，早期識(shí)別高?；颊摺?如果無(wú)癥狀血栓發(fā)現(xiàn)或治療不及時(shí)，血栓逐漸機(jī)化，會(huì)增加了拔管困難的程度。 導(dǎo)管留置期間B 超的監(jiān)測(cè)頻次，目前尚無(wú)統(tǒng)一的說(shuō)法。 但研究表明，置管后數(shù)日至1 個(gè)月為導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的高發(fā)時(shí)間[12]。 有學(xué)者的做法是PICC 置管后第21 天和之后每3 個(gè)月以及拔管前進(jìn)行B 超檢查[13]。 此外還要定期復(fù)查D-二聚體，因?yàn)镈-二聚體是血栓形成過(guò)程中的敏感標(biāo)志物，可較客觀的反映血栓形成過(guò)程。 一旦發(fā)現(xiàn)靜脈血栓，要及時(shí)給予抗凝或溶栓治療。 有關(guān)PICC 最佳留置時(shí)間目前尚無(wú)統(tǒng)一定論,一般為1 年以內(nèi)。 有一定比例的PICC 導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間留置體內(nèi)會(huì)因血管粘連等因素而導(dǎo)致拔管困難[14]，有學(xué)者建議兒童PICC導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月就考慮拔管[13]。 關(guān)于PICC留置多久才拔除是最佳，目前尚無(wú)比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?。本組4 病例帶管時(shí)間均超過(guò)10 個(gè)月，屬于長(zhǎng)時(shí)間帶管患者。 如果導(dǎo)管還有治療需求，應(yīng)該列入高?；颊吖芾?，做好定期的B 超篩查，以便相關(guān)并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)早處理。 如果導(dǎo)管已無(wú)治療需求，則應(yīng)及早拔除。