吳曉珩，楊元立，胡馨予，王翠萍，張縈，王艷春，陶艷玲

（1.深圳市龍崗中心醫(yī)院a.重癥醫(yī)學科；b.血液內科；c.輸血科；d.護理部，廣東 深圳518116；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州510006）

輸血（blood transfusion）是指將同血型的全血或成分血（如紅細胞、血漿或血小板等）通過靜脈途徑輸入體內，是挽救患者生命的重要手段[1]。 輸血是一項復雜的操作，從醫(yī)囑申請、配血、取血、發(fā)血、輸注各個環(huán)節(jié)均存在風險，嚴重時可威脅患者生命[2]。 耶魯大學1 項多中心調查顯示輸血相關的不良事件發(fā)生率為2.01%[3]，國內某醫(yī)院一項回顧性分析顯示輸血不良事件發(fā)生率為1.1%[4]。 李碧香等[5]調查發(fā)現護士輸血缺陷發(fā)生率為57.58%，輸血相關知識知曉率僅為56.24%。 輸血相關的不良事件日益得到關注，確保用血安全已被列入患者十大安全目標之一[6]?！兜燃夅t(yī)院評審實施細則》（2011 版）中4 條核心條款、2 條護理條款也對輸血安全提出明確要求[7]。我國輸血護理管理主要基于衛(wèi)生部2000 年頒發(fā)的《臨床輸血技術規(guī)范》，目前尚未進行更新修訂[8]。本研究旨在通過檢索國內外輸血護理管理的最佳證據，規(guī)范臨床輸血全流程管理，提高輸血護理安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取深圳市某三級甲等醫(yī)院作為研究場所，共納入80 名護士和264 例患者作為研究對象。護士納入標準：（1）本院在編護士，具有護士執(zhí)業(yè)資格證書；（2）自愿參加本研究。排除標準：（1）進修護士；（2）崗培生和實習護士。 患者納入標準：（1）研究期間的住院患者；（2）因疾病治療需進行各類非緊急輸血。 排除標準：（1）門診患者；（2）進行血漿置換療法的患者；（3）緊急輸血患者，各類原因（如重大創(chuàng)傷、宮外孕、產后大出血）造成患者急性失血量達全身血容量40%及以上，或患者處于失血性休克，或急診手術術中可能大出血的患者，經醫(yī)師判定不立即輸血會危及生命，這類患者排除在本研究之外。

1.2 方法 依據JBI 循證衛(wèi)生保健中心的臨床證據實踐系統(tǒng) （Practical Application of Clinical Evidence System, PACES），從證據應用前的基線審查、實施變革和證據應用后再審查3 個步驟進行循證實踐。

1.2.1 證據應用前的基線審查

1.2.1.1 提出循證問題 以循證為基礎的輸血全流程管理能否減少住院患者輸血不良事件發(fā)生率，提高護士對輸血相關知識的掌握程度、 輸血全流程操作規(guī)范率和輸血護理文書規(guī)范率？

1.2.1.2 組建循證小組 本研究團隊成員共7 名，其中包括1 名護理部主任，主任護師，負責項目的統(tǒng)籌和指導；1 名輸血科主治醫(yī)生，負責質量控制；1 名重癥醫(yī)學科護士長和1 名血液科護士長， 均為研究護士，負責研究的設計和指標審查；2 名重癥醫(yī)學科護理組長， 均為主管護師， 負責文獻檢索和數據分析；1 名護理本科生， 負責協助項目實施和數據收集。

1.2.1.3 檢索證據 采用主題詞與自由詞結合，使用Boolean 連接詞制定檢索公式。 其中中文檢索策略為：（輸血OR 成分輸血OR 自體輸血OR 輸血療法OR 輸血管理OR 輸血治療OR 輸血安全OR 血液輸注OR 血液成分輸注OR 臨床輸血OR 臨床用血OR 紅細胞輸注OR 血小板輸注OR 血漿輸注）AND（循證實踐OR 循證醫(yī)學OR 循證護理OR 循證管理）；英文檢索策略以PubMed 為例，詳見圖1。 在英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際指南協作網（Guidelines International Network,GIN）、JBI 數據庫（Joanna Briggs Institute Library）、Cochrane Central、UptoDate、PubMed、CINAHL、Embase、美國血庫協會（American Association of Blood Banks）、英國血液和器官捐贈管理部（NHS Blood and Transplant）、英國輸血學會（British Blood Transfusion Society）、澳大利亞國家血液管理局（National Blood Authority）、醫(yī)脈通、萬方數據庫和中國知網檢索資源，檢索時間從建庫到2019 年6 月，語言限制為英語和中文。 納入標準：與主題相關的指南、證據總結、系統(tǒng)性評價、薈萃（meta）分析和實驗性研究；排除標準：僅有摘要的文章、描述性研究和非英語或中文發(fā)表的文章。共檢索到691 篇英文文獻和616 篇中文文獻。 將所有文獻導入EndNote X9 軟件，通過去重，得到535 篇文獻；通過閱讀標題和摘要后篩除446 篇文獻，剩余89 篇文獻。 最后通過閱讀全文，按納入排除標準剔除不符合要求的文獻，最終納入2 篇指南[9-10]、2 篇證據總結[11-12]和2 篇前后對照研究[13-14]。

圖1 PubMed 檢索策略

文獻質量評價由2 位經過系統(tǒng)循證護理培訓的研究護士獨立完成，如果雙方評估意見有沖突時，經咨詢第三方專家，共同討論達成一致。本研究采用英國2017 年更新的《臨床指南研究與評估系統(tǒng)》（The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ）[15]和澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的文獻質量評價工具[16]，對納入的文獻進行質量評價。1.2.1.4 確定基于證據的審查標準 根據JBI 證據預分級和證據推薦級別系統(tǒng)（2014 版），結合JBI 的FAME 原 則（feasibility、Appropriateness、meaningfulness、effectiveness）從可行性、適宜性、臨床意義和有效性對證據進行質量評價[17]，其中A 級推薦為強推薦，B 級推薦為弱推薦。本研究對所有A 級推薦證據予以采納，共得到10 條最佳證據，并將其轉化為9條臨床審查標準，見表1。

表1 住院患者輸血全流程管理的最佳證據及臨床審查標準

1.2.1.5 資料收集方法 （1）確定審查對象：本研究以輸血業(yè)務最多的消化內科、血液內科、產科和重癥醫(yī)學科4 個科室護士作為審查對象。 （2） 針對標準1，審查科室護士培訓考核記錄和授權人員名單。 標準3、8，采用問卷調查法，結合最佳證據和專家咨詢自制安全輸血相關知識問卷，共4 個維度，包括輸血基本知識、 輸血核查、SHOT 的識別和應急處理和不同血制品保存，一共20 個條目，內容效度為0.953。每個條目5 分，總分100 分。 得分越高，說明其輸血相關知識掌握越好。 標準6、7，查看輸血安全護理記錄單，確定護士有無在輸血前、中、后對患者進行正確的評估和記錄。標準2、4、5，采用現場考察法，采用自制的“輸血操作全流程查檢表”（共25 個條目）考核護士輸血全流程操作規(guī)范率。 同時自制簡易審查表，審查記錄標準1～9 在證據應用前后的執(zhí)行情況。1.2.1.6 實施證據應用前的基線審查 于2019 年8—9 月調查護士輸血操作基線情況， 共納入80 名護士和120 例輸血患者作為基線審查對象， 通過查閱培訓記錄、 輸血護理記問卷調查和現場考察的方式收集資料。

1.2.2 證據應用實踐變革 主要包括3 個步驟：（1）根據基線審查結果， 了解護士輸血相關知識知曉程度、輸血全流程操作規(guī)范率和輸血記錄書寫規(guī)范率。（2）循證小組成員討論分析實施變革過程中可能遇到的問題，通過識別障礙因素、尋找可利用資源，制定行動計劃。 （3）將最佳證據融入臨床實踐，以提高護士輸血相關知識知曉水平，規(guī)范其輸血全流程操作和輸血護理文書記錄，提高輸血質量。 小組成員通過討論分析，明確應用最佳證據過程中存在的問題主要包括：缺乏多學科合作、護士人力資源不足、輸血核查要素不明確、輸血護理記錄單不全面、輸血制度不全面、培訓方式單一。 針對以上問題，整改措施如下。

1.2.2.1 多學科團隊合作 為使輸血操作更加規(guī)范，輸血制度更完善，本次以護理部牽頭，循證護理團隊聯合輸血科，成立輸血安全管理小組。以最佳證據為基礎，完善輸血安全管理制度，并制定適合本院護士的專項培訓方案，由輸血安全管理小組落實培訓。

1.2.2.2 取血人員資質授權 醫(yī)院規(guī)定，只有本院注冊護士有資格取血。部分科室由于護理人手不足，工作繁忙，導致無法及時取血，從而影響患者治療效果。針對此問題， 輸血安全管理小組通過對助理護士和崗前培訓護士進行系統(tǒng)培訓， 對培訓合格者授予取血資質，從而解決取血人員不足問題，保證及時取血。

1.2.2.3 明確輸血核查環(huán)節(jié)， 提取結構化核對信息針對輸血核查內容多，不方便記憶的問題，輸血安全管理小組梳理輸血全流程， 確定輸血核查的6 個環(huán)節(jié)（采集配血標本時、取血前、取血時、輸血前、輸血時、輸血后），提取關鍵的核對內容，編成“4-3-3+血液質量”口訣，方便護士記憶（4 項患者信息：科室、床號、姓名、住院號； 3 項輸血信息：血型、血液種類、劑量； 3 項血液信息：血型鑒定與交叉配血結果、血袋號/條形碼、血液有效期。 血液質量：血袋有無破損，血液有無變色及凝塊）。 同時制定輸血安全護理核查清單，放置于治療車上，輔助護士進行有序的輸血操作核查，避免發(fā)生信息遺漏。

1.2.2.4 修訂輸血安全管理制度，優(yōu)化輸血護理記錄單 結合國內外指南修訂輸血安全管理制度（包括輸血法律法規(guī)、基本知識、核對制度、操作流程、SHOT 識別及處理和輸血記錄）。 以最佳證據為基礎，重新修訂輸血護理記錄單，主要包括：（1）明確3 個時間節(jié)點必須監(jiān)測患者生命體征：輸血開始前60 min 內、血液輸注后15 min，輸血結束后60 min內；（2）增加SHOT 觀察內容；（3）采用打勾和填序號方式替代文字書寫；（4）制作成電子表格，在電子護理文書系統(tǒng)上線，方便護士記錄，提高效率。

1.2.2.5 多種培訓方式結合， 提高培訓效果 通過制作輸血相關知識微課和輸血操作視頻， 在釘釘軟件進行在線培訓。 同時，線下舉行工作坊，以情景模擬方式進行輸血專項培訓。以線上線下多樣化結合，提高護士對輸血相關知識和操作流程的認識。

1.2.3 證據應用后審查 2019 年10—11 月， 采用自身前后對照方法，以基線調查時的80 名護士作為審查對象進行第2 輪審查， 采用與基線審查相同的方法收集數據。同時納入144 例輸血患者作為觀察組，證據應用前的120 例輸血患者作為對照組。 護士年齡（27.16±5.26）歲，其他基本資料見表2，2 組患者基本資料比較見表3。

表2 護士的一般資料（n=80）

表3 證據應用前后輸血患者的一般資料比較

1.2.4 觀察指標 （1）結合衛(wèi)生部《等級醫(yī)院評審實施細則》和《臨床輸血技術規(guī)范》對輸血管理的要求[7-8]，循證小組選擇證據應用前后護士輸血相關知識問卷得分、輸血全流程操作規(guī)范率、輸血護理記錄規(guī)范率、輸血不良事件發(fā)生率作為觀察指標。 （2）證據應用前后各項審查標準執(zhí)行情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數據導入SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析， 正態(tài)分布計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數、構成比表示。 正態(tài)分布計量資料采用獨立樣本t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗進行前后比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 證據應用前后護士輸血相關知識得分的比較證據應用后護士輸血相關知識得分（89.94±4.39）高于證據應用前（78.44±9.60）， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=9.847，P＜0.001）。

2.2 證據應用前后護士輸血操作規(guī)范率的比較 證據應用后護士輸血全流程操作規(guī)范率高于證據應用前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 證據應用前后護士輸血全流程操作規(guī)范率比較

2.3 證據應用前后護士輸血護理文書規(guī)范率比較 證據應用后護士輸血護理文書規(guī)范率高于證據應用前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 證據應用前后護士輸血護理文書規(guī)范率比較

2.4 證據應用前后輸血不良事件發(fā)生率比較 基線審查時發(fā)生輸血相關不良事件1 例， 是護士未嚴格落實核查制度導致采集錯誤的配血標本， 應用證據后輸血相關不良事件發(fā)生例數為0。

2.5 各項審查標準執(zhí)行情況 對照組共審查120例，觀察組共審查144 例。證據應用后各審查標準執(zhí)行率高于證據應用前，差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 證據應用前后各項審查標準執(zhí)行情況（例，%）

3 討論

3.1 輸血循證實踐可提高護士輸血相關知識掌握程度 本研究結果顯示， 護士輸血相關知識得分由證據應用前的（78.44±9.60）分提升到證據應用后的（89.94±4.39）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明通過最佳證據應用， 護士對輸血的相關知識掌握程度得到顯著提升。 培訓是促進最佳證據融入臨床實踐的重要手段[18]，在最佳證據基礎上修訂輸血安全管理制度，包括輸血法律法規(guī)、基本知識、核對制度、操作流程、SHOT 識別及處理和輸血記錄，通過線下理論授課、小組作業(yè)，線上微課和釘釘每日知識推送等多種方式進行培訓，可強化護士記憶，有效提升護士對輸血安全知識的掌握程度。 同時在培訓中導入情景模擬， 提高護士對輸血操作潛在風險點的識別和處理能力，從而提升輸血安全[13-14]。 通過最佳證據實踐，更新護士輸血相關知識，可激發(fā)護士對循證實踐的興趣和提高其參與度，提高學習能動性[19]，由被動學習轉為主動學習，從而更好掌握輸血相關知識。

3.2 輸血循證實踐可有效提高護士輸血全流程操作規(guī)范率 通過本項目通過最佳證據應用， 護士輸血操作規(guī)范率由基線審查時的60.8%上升到93.8%（P＜0.05），表明通過最佳證據實踐，護士輸血操作規(guī)范率顯著提升。 本研究通過將輸血全流程按照不同環(huán)節(jié)進行解構后，再重新結構化梳理每個環(huán)節(jié)規(guī)定，使護士對輸血全流程理解更清晰。 通過以護理為主導的多學科合作， 對護士（包括崗培護士和助理護士）進行取血培訓，合格者授予取血資質，不僅解決護士人手不足導致不能及時取血的問題， 還將取血環(huán)節(jié)規(guī)范化管理，這與國外研究推薦一致[20]。 同時，修訂完善流程管理， 包括制定輸血安全核查清單輔助床旁核對，編制“4-3-3+血液質量”口訣協助護士記憶，將輸血全流程進行規(guī)范化管理。 通過工作坊、微課、操作演示的方式，聯合護理部專項培訓，強化護士輸血全流程正確操作。研究表明，知識可視化可引導人在特定情境下主動探索， 利用溯因推理來提高人體記憶系統(tǒng)，增強人的學習體驗，輔助決策行為[21]。本研究通過多種培訓方式，輔助微課和情境模擬等可視化手段，引導護士進行思考，通過強化交互記憶， 引導護士進行規(guī)范操作和應對復雜情境進行正確決策處理。

3.3 輸血循證實踐可顯著提高護士輸血護理文書規(guī)范率 本研究結果顯示，通過最佳證據應用，護士輸血護理文書規(guī)范率由65.0%提升到96.5%（P＜0.05），表明最佳證據實踐后輸血護理文書規(guī)范率顯著提高。 護理文書是護士在患者住院期間對其進行客觀、準確、動態(tài)、詳細的記錄，屬于病歷的重要組成部分[22]。 優(yōu)質護理服務標準規(guī)定，護士每班書寫護理記錄時間不超過30 min[23]，而傳統(tǒng)護理文書需要護士花費大量時間進行書寫，文書記錄質量參差不齊[22]。本項目基線審查時， 輸血護理文書不規(guī)范主要體現在：主觀描述多、未能體現重點觀察項目、記錄不及時。 本項目以循證為基礎，修訂現有輸血記錄單，減少主觀描述比例， 按指南要求記錄輸血過程3 個時間點生命體征和SHOT 觀察， 以打勾方式替代文字敘述，提高輸血護理記錄效率和記錄客觀性。 同時，輸血安全管理小組發(fā)布輸血記錄書寫標準， 統(tǒng)一對臨床護士進行標準化培訓，促進記錄的同質性，提高文書質量[24]。 通過文書質控前移和三級質控，有效規(guī)范護士輸血護理記錄。

3.4 以最佳證據為基礎的循證實踐可有效規(guī)范住院患者輸血全流程管理臨床實踐 以循證護理證據及實踐指南為基礎的循證護理實踐，可幫助護理人員進行有效和科學的臨床決策，提高臨床護理質量[25]。本研究遵循JBI 循證衛(wèi)生保健中心的PACES 證據應用模式，通過獲取最佳證據，制訂質量審查標準，經過前后2 輪質量審查， 實現臨床護理質量的持續(xù)改進。由表7 可見，證據應用前9 項審查標準的執(zhí)行率均不高，循證小組通過最佳證據應用，識別障礙因素，制訂符合本院的改善方案。 通過多學科合作、制訂專項培訓、采用多種方式加強教學培訓、結構化記憶和優(yōu)化護理文書等方式后， 各項審查標準執(zhí)行率均得到明顯提高，說明輸血最佳證據的循證實踐可有效指導護士的臨床實踐，規(guī)范住院患者輸血的全流程管理，提高輸血護理質量。

4 結論

本研究以JBI 循證衛(wèi)生保健中心的臨床證據實踐系統(tǒng)為框架，通過3 個階段，完成輸血最佳證據的生成和轉化，應用于臨床實踐，顯著提高護士輸血相關知識知曉程度、 輸血全流程操作規(guī)范率和輸血護理文書規(guī)范率，規(guī)范住院患者輸血安全管理。 但是，證據應用后部分審查指標執(zhí)行率未達100%，未來應繼續(xù)強化最佳證據應用執(zhí)行，保持常態(tài)化。由于時間有限，基線審查時只發(fā)生1 例輸血不良事件，實施變革后再審查未發(fā)生輸血不良事件， 數據無法體現最佳依據應用能否顯著降低輸血不良事件發(fā)生率。 今后需持續(xù)收集相關數據，以得到更加準確的結果。