賀環(huán)宇，王 楠,李艷霞

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，男，64歲，以“氣短、乏力9月余，加重1月”為主訴于2019年10月23日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。9個多月前患者無明顯誘因出現(xiàn)氣短、乏力，活動后加重(平地走路即可出現(xiàn))，活動耐力下降，偶有咳嗽、咳痰，為少量白痰，無發(fā)熱，無胸痛、咯血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療(具體診治經(jīng)過不詳)，癥狀略有好轉(zhuǎn)出院。此后癥狀仍有，日?；顒邮芟?，1月前因氣短、乏力加重，不能平臥，伴有出汗、雙手震顫，于當(dāng)?shù)厣弦患夅t(yī)院住院查血氣提示Ⅱ型呼吸衰竭，予抗感染等對癥治療后，癥狀未見明顯緩解，遂就診于我院急診，以“呼吸衰竭”收入呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科?；颊甙l(fā)病以來，食欲不佳，睡眠差，尿量較日常減少，大便如常，體重近半年下降約10.0 kg。既往史：乙型肝炎攜帶30年，高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)200/110 mmHg，平素應(yīng)用替米沙坦80 mg qd、酒石酸美托洛爾50 mg qd、硝苯地平片(按需)控制血壓，血壓控制不佳；2型糖尿病病史10余年，平素使用諾和銳30控制血糖，血糖控制不佳；冠心病病史1年，未規(guī)律用藥；個人史：患者從事體育教師職業(yè)30余年，退休5年；吸煙史30年，10～20支/日，戒煙1年余。無酗酒史，無毒物、重金屬接觸史；家族史無特殊。查體：神清，半臥位，呼吸急促，口唇及四肢末梢發(fā)紺，可見三凹征，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕啰音，心律齊，P2略亢，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫，雙下肢肌力4級，病理征陰性。輔助檢查：(2019年2月26日，外院)冠脈CT：左冠狀動脈主干局限性鈣化性斑塊，管腔輕微狹窄；右冠狀動脈近-中段彌漫性混合性斑塊，管腔重度狹窄，余支輕微狹窄。(2019年10月5日，我院)胸部CT：雙肺散在斑片影及粟粒結(jié)節(jié)影；心影增大，主動脈及冠脈管壁鈣化。見圖1。全腹CT：膽囊壁厚，雙側(cè)腎周筋膜增厚；前列腺鈣化灶；胃腔擴張，胃竇略高。(2019年10月6日，外院)心臟彩超：左房增大；室間隔增厚；主動脈瓣鈣化，心功能減低；(2019年10月11日，外院)肺動脈造影：肺動脈干、左右肺動脈及段以上分支顯示良好，未見明確充盈缺損影。

入院后完善相關(guān)檢查：血氣分析：pH值7.345、PCO271.7 mmHg、PO246 mmHg、HCO3-act 38.3 mmol/L、BE 9.1 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞5.66×109/L、中性粒細(xì)胞比例79.0%、淋巴細(xì)胞比例11.8%、紅細(xì)胞計數(shù)5.16×1012/L、血紅蛋白153 g/L、血小板176.00×109/L;電解質(zhì)：鉀3.79 mmol/L、鈉135 mmol/L、氯87 mmol/L;肝腎功心肌酶正常；BNP 199.54 ng/L；甲狀腺功能：TSH 1.102 μIU/mL、FT3 5.44 pmol/L 、FT4 15.38 pmol/L，均正常；腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原3.18 ng/mL(正常值0～5 ng/mL)、細(xì)胞角蛋白19片段測定4.57 ng/mL(正常值0～3.3)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶14.07 ng/mL(正常值0～24 ng/mL)；凝血像均正常、D-二聚體250 μg/L正常；風(fēng)濕免疫系列：補體C3 0.412 g/L低、補體C4 0.097 g/L低,余ANA、抗ENA譜、dsDNA譜、ANCA均正常；心電圖：竇性心律、心電軸不偏、左心室高電壓；心臟超聲：左室壁肥厚，左房大，主動脈瓣鈣化，二尖瓣后葉瓣根鈣化，輕度肺動脈高壓，左室舒張功能不全Ⅰ級，左室收縮功能正常低限(LVEF 52%)；(2019年10月25日，我院)復(fù)查胸部CT：雙肺紋理增粗紊亂，可見散在粟粒影及斑片影，左肺較前(2019年10月5日)相仿，右肺較前略好轉(zhuǎn)，可見膈肌明顯抬高，見圖2。

A：肺窗；B：縱隔窗；C：平片圖1 胸部CT (2019年10月5日)Fig.1 Chest CT (October 5, 2019)

A：肺窗；B：縱隔窗；C：平片圖2 胸部CT(2019年10月25日)Fig.2 Chest CT (October 25, 2019)

入院初步診斷(1)低通氣綜合征，膈麻痹？Ⅱ型呼吸衰竭；(2)冠心病 高血壓病3級，很高危，心功能不全Ⅲ～Ⅳ級；(3)2型糖尿病。予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、改善心臟前后負(fù)荷、冠心病二級預(yù)防、降壓降糖等治療，血氣分析顯示動脈二氧化碳分壓在使用無創(chuàng)通氣治療的第3天即降至正常，患者一般狀態(tài)較前明顯改善，可平臥睡眠。

根據(jù)患者病史、體格檢查及各項檢查結(jié)果，排除了胸壁疾患、肺栓塞、肺纖維化等疾患，因患者氣短無法耐受，故未行肺功能檢查，從發(fā)病癥狀及體征亦不支持慢性阻塞性肺疾病的診斷。因患者以“氣短、乏力”為突出癥狀，查體可見三凹征，胸部CT、腹部CT可見膈肌明顯抬高，追問病史：患者腹脹、噯氣2年余，長期間斷口服多潘立酮改善胃腸動力?；颊叽嬖诿鞔_的Ⅱ型呼吸衰竭，故聯(lián)系行肌電圖檢查，結(jié)果：(1)上下肢、斜方肌、胸段脊旁肌肌電圖；廣泛神經(jīng)源性損害(累及運動神經(jīng)纖維為主)，合并右上肢尺神經(jīng)損害，肘部更明顯(患者呼吸困難無法配合胸鎖乳突肌及腹直肌的檢查)；(2)神經(jīng)重復(fù)頻率電刺激：右側(cè)副神經(jīng)低頻電刺激未見明顯衰減改變；右側(cè)尺神經(jīng)高低頻電刺激未見明顯衰減或增高改變；(3)植物神經(jīng)功能檢測(SSR)：潛伏期延長，波幅下降。請神經(jīng)內(nèi)科會診考慮：運動神經(jīng)元病可能性大，可予利魯唑1片(50 mg)日2次口服，但需除外導(dǎo)致肌無力的其他疾病(如惡性腫瘤等)。后患者家屬拒絕行進一步檢查除外脊髓各節(jié)段病變及腫瘤。癥狀好轉(zhuǎn)后于2019年11月1日出院，于家中無創(chuàng)通氣輔助呼吸。1個月后電話隨訪，患者因服藥期間惡心不能耐受，停用利魯唑，氣短、乏力進一步加重。于2020年5月死亡。

2 討 論

運動神經(jīng)元病(motor neuron disease，MND)是一種主要損傷患者脊髓前角細(xì)胞，腦干運動神經(jīng)元等，導(dǎo)致慢性進行性神經(jīng)變性疾病[1]，從而造成患者相關(guān)機體功能異常。目前發(fā)病原因和機制還不清楚，目前多考慮與病毒感染、免疫、某些金屬元素中毒或缺乏、營養(yǎng)障礙、神經(jīng)遞質(zhì)或遺傳等相關(guān)[2-3]，發(fā)病率低，我國發(fā)病率僅1.5/10萬～2.7/10萬，隨著年齡增長，MND發(fā)病率明顯升高，且男性多于女性[4]。運動神經(jīng)元病分為 4 種臨床類型：進行性脊肌萎縮、進行性延髓麻痹、原發(fā)性側(cè)索硬化及肌萎縮側(cè)索硬化型(ALS)，在MND病程早期有時難以確定臨床類型，但以ALS型最常見，且絕大部分病人最終發(fā)展為ALS[5]。MND患者的致死率較高，發(fā)病后的平均生存期多數(shù)僅為3～5年，最常見的死亡原因即為呼吸衰竭[6]。目前，臨床上對MND的診斷主要依賴于患者臨床表現(xiàn)以及神經(jīng)電生理檢查[1]。

本例患者以氣短、乏力為主要癥狀起病，逐漸加重，血氣分析顯示存在Ⅱ型呼吸衰竭，顯著的肺泡低通氣、二氧化碳潴留。從臨床上引起低通氣綜合征的病因分析，常見包括以下幾類：肺和氣道疾病、胸廓疾病、中樞調(diào)節(jié)受抑制的疾病、腦干疾病、神經(jīng)肌肉疾病等[7]。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，雖存在長期吸煙史，但無反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息癥狀，發(fā)病前無明顯氣短，入院后因氣短較重未能耐受行肺功能檢查，但根據(jù)肺內(nèi)影像學(xué)變化，亦不支持存在慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)，未見纖維化表現(xiàn)，亦不支持長期肺間質(zhì)疾病史，肺部占位性病變亦可排除，故應(yīng)考慮到是否存在神經(jīng)元疾病。既往的多項研究結(jié)果表明，運動神經(jīng)元病患者最常見的睡眠呼吸事件是低通氣[8-10]。出現(xiàn)肺泡低通氣的主要機制是膈肌麻痹所致的呼吸功能下降，限制性呼吸功能障礙，導(dǎo)致肺泡通氣不足，通氣/血流比失調(diào)，二氧化碳潴留，出現(xiàn)肺泡低通氣綜合征，甚至出現(xiàn)低氧血癥，導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭[11]。本例患者肺部CT亦可見膈肌明顯抬高(圖1)，結(jié)合既往長期腹脹、噯氣病史，如是運動神經(jīng)元病，亦能解釋其膈肌麻痹致長期消化道癥狀病程。故及時完善肌電圖檢查，結(jié)果顯示廣泛神經(jīng)源性損害(累及運動神經(jīng)纖維為主)，支持患者的肺泡低通氣是由運動神經(jīng)元病所致。本例理論上應(yīng)行顱及脊髓各節(jié)段的MRI排除有無相關(guān)疾病及行全身其他部位檢查除外有無惡性腫瘤所致的繼發(fā)性運動神經(jīng)元病(如PET-CT檢查等)，但入院初因患者病情重，呼吸急促、不能平臥無法耐受核磁共振檢查和PET-CT等，后經(jīng)無創(chuàng)通氣雖氣短癥狀較前明顯緩解可平臥，但反復(fù)向患者家屬交代行上述核磁共振檢查及PET-CT檢查的必要性后，患者及家屬亦經(jīng)反復(fù)商議后仍拒絕行進一步檢查(家庭原因及患者個人情緒比較消極，簽字拒絕)，決定先繼續(xù)使用無創(chuàng)通氣及試用藥物治療改善癥狀，遵神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師意見治療上加用利魯唑1片(50 mg) 日2次口服，并無創(chuàng)通氣輔助呼吸，癥狀一度好轉(zhuǎn)，但后隨訪因服藥惡心不能耐受，停用，病情進一步加重。

MND為神經(jīng)系統(tǒng)少見病、疑難病，起病隱匿，早期表現(xiàn)多樣且不典型，致使很多患者得不到及時診斷及治療，極易漏診，最終因癥狀逐漸加重出現(xiàn)呼吸衰竭行有創(chuàng)機械通氣而錯失診療時機。本例患者腹脹、噯氣2年余，回顧考慮可能為運動神經(jīng)元病首先累及膈肌所致，疾病緩慢進展，逐漸累及其他肌群，從而出現(xiàn)氣短、乏力。吸煙對運動神經(jīng)元病的發(fā)病可能有一定的影響。本例患者長期大量吸煙史，不除外與后期發(fā)病及進展有關(guān)。故在首診以氣短為主要癥狀的患者時，用其他常見呼吸系統(tǒng)疾病及心血管疾患難以解釋時，應(yīng)意識到存在運動神經(jīng)元病的可能性，同時若病情允許的情況下，建議患者完善脊髓節(jié)段的核磁共振檢查和除外惡性腫瘤所致的繼發(fā)性肌無力(副腫瘤綜合征)等。臨床醫(yī)務(wù)工作人員也應(yīng)加強對跨學(xué)科病的認(rèn)識、加強與各臨床科室間交流以早期發(fā)現(xiàn)疾病，及時治療。