孫婷玉，宋丹丹，楊雨霖

(1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽(yáng)110000；2.遼寧省人民醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110000)

1 腦深部電刺激植入術(shù)

帕金森病(Parkinson's disease, PD)是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。腦深部電刺激術(shù)(deep brain stimulation, DBS)是目前治療中晚期PD的方法之一，通過(guò)立體精準(zhǔn)定位，將電極植入腦內(nèi)后，植入性脈沖發(fā)生器埋于皮下的一種神經(jīng)外科治療方法[1]。DBS靶點(diǎn)深而小，常需要框架坐標(biāo)系來(lái)提高精度，術(shù)中需要使用微電極記錄(microelectrode recording, MER)和宏觀刺激試驗(yàn)，以證實(shí)癥狀改善且副作用最小[2]。MER是DBS手術(shù)的關(guān)鍵步驟，外科醫(yī)生需要根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料和術(shù)中MER電生理信號(hào)來(lái)確定電極植入的準(zhǔn)確位置。某些麻醉藥會(huì)影響電生理信號(hào)的質(zhì)量，因此麻醉方式和藥物的選擇對(duì)于DBS至關(guān)重要。

2 局部麻醉下行DBS的優(yōu)缺點(diǎn)

傳統(tǒng)DBS主要使用局部麻醉?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下通過(guò)刺激試驗(yàn)和MER進(jìn)行電極定位檢測(cè)，皮下安放電池時(shí)采用氣管插管全身麻醉直至手術(shù)結(jié)束。局部麻醉下患者的詳細(xì)電生理微電極記錄為定位提供了準(zhǔn)確、原始的神經(jīng)放電特征。然而，局部麻醉DBS過(guò)程會(huì)有一些局限性。首先，局部麻醉下行DBS不適用于一些特殊患者(如不能長(zhǎng)期平臥、阻塞性睡眠呼吸暫停、術(shù)中氣道通氣障礙、嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病如難以控制的高血壓等)。其次，局部麻醉下行DBS可加重某些患者的焦慮，而且若手術(shù)醫(yī)生需在術(shù)中安撫患者情緒，會(huì)造成對(duì)手術(shù)的影響，且延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。對(duì)于病程長(zhǎng)、病情重的患者停用左旋多巴后，其運(yùn)動(dòng)癥狀過(guò)重，可使局麻下手術(shù)無(wú)法順利完成。

3 全身麻醉下行DBS的優(yōu)缺點(diǎn)

全身麻醉下丘腦底核(STN)-DBS已應(yīng)用于不能耐受清醒手術(shù)的PD患者[3]。對(duì)肌張力障礙、呼吸困難、帕金森癥狀嚴(yán)重、存在身體畸形以及難以配合的患者而言，全身麻醉是更優(yōu)的選擇。在STN-DBS術(shù)前簽署知情同意書時(shí)，如果患者被告知有全身麻醉和局部麻醉兩種麻醉選擇，患者更喜歡全身麻醉下手術(shù)[4]。一些研究人員指出，全身麻醉下的MER放電頻率和放電幅度有所下降，而另一些研究者則認(rèn)為沒(méi)有這種差異[5]。全身麻醉增加了患者的舒適度，有助于術(shù)后恢復(fù)，且外科醫(yī)生可以專注于外科手術(shù)和電極的精確定位[6]。并且有人認(rèn)為全身麻醉下行DBS術(shù)后認(rèn)知、情緒和行為不良反應(yīng)相對(duì)減少50%[7]。Meta分析顯示，電極植入時(shí)，局部麻醉下比全身麻醉會(huì)導(dǎo)致更多并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血等[8]。全身麻醉下行DBS可降低體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率，也有助于血壓的控制[9]。但有研究者認(rèn)為全身麻醉可能會(huì)引起術(shù)后嗜睡或惡心嘔吐，從而導(dǎo)致使用抗帕金森病藥物困難以及增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，而且可增加術(shù)后肺炎的發(fā)生率[6]。

4 靜脈麻醉藥在DBS的應(yīng)用

4.1 丙泊酚

丙泊酚是短效靜脈麻醉藥，作用于GABA受體，起效快、消除快，而且術(shù)后惡心嘔吐較少見(jiàn)，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和催眠效應(yīng)，可安全用于麻醉誘導(dǎo)和維持。研究顯示丙泊酚可有效降低腦代謝[10]。有研究者認(rèn)為，麻醉藥物的選擇是全身麻醉下行DBS的最重要的一點(diǎn)[6]。丙泊酚等麻醉藥物可抑制腦深部核團(tuán)的電生理活動(dòng)，從而干擾電極定位[11]。但是，鎮(zhèn)靜藥物對(duì)不同核團(tuán)神經(jīng)元影響尚未明確。STN-DBS術(shù)后的臨床療效取決于各種因素，其中最佳電極定位是一個(gè)非常重要的因素。Lee WW等[12]研究表明丙泊酚作用下雙側(cè)STN的MER信號(hào)略有減弱，MER信號(hào)的變化卻并不影響手術(shù)效果以及術(shù)后恢復(fù)。此外，手術(shù)過(guò)程中使用丙泊酚沒(méi)有任何明顯的并發(fā)癥發(fā)生。因此，丙泊酚可安全用于雙側(cè)STN-DBS手術(shù)。由于局部場(chǎng)電位(local field potential, LFP)的作用，LFP光譜可以識(shí)別內(nèi)側(cè)蒼白球(globus pallidus interna, GPI)和外側(cè)蒼白球(globus pallidus externa, GPE)核團(tuán)，但丙泊酚弱化了光譜分化。因此，在DBS電極植入時(shí)，采用丙泊酚麻醉時(shí)無(wú)法區(qū)分GPI和GPE核團(tuán)[13]。GABA能神經(jīng)元的過(guò)度激活可能增強(qiáng)丙泊酚的麻醉效能，可降低PD患者對(duì)誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚的用量。由于丙泊酚代謝較快，誘導(dǎo)時(shí)所用丙泊酚劑量不會(huì)影響術(shù)中MER[14]。丙泊酚可能干擾DBS電極的最佳位置，導(dǎo)致STN神經(jīng)元放電頻率顯著降低，但有研究表明，丙泊酚停藥后17 min內(nèi)STN神經(jīng)元放電率恢復(fù)到基線。因此，為了不影響MER，丙泊酚需提前停用[15]。

4.2 右美托咪定

右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，是一種良好的鎮(zhèn)靜藥物，具有劑量依賴性，快速起效，并且無(wú)呼吸抑制作用[16]。它的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用是通過(guò)激活喚醒-睡眠-焦慮調(diào)節(jié)機(jī)制的大腦部位實(shí)現(xiàn)的，這種非皮質(zhì)的作用部位可能導(dǎo)致“合作鎮(zhèn)靜”的狀態(tài)。持續(xù)輸注右美托咪定已成功用于DBS[17-18]。負(fù)荷劑量與持續(xù)輸注都可達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果。推薦術(shù)前給予負(fù)荷劑量時(shí)至少10 min輸完，有助于降低心動(dòng)過(guò)緩、低血壓以及心跳驟停的發(fā)生率。

研究表明，實(shí)施鎮(zhèn)靜-清醒-鎮(zhèn)靜(asleep-awake-asleep, AAA)麻醉方案在DBS中應(yīng)用較多，其影響腦深部核團(tuán)放電活動(dòng)，但是并不干擾電極的定位和手術(shù)的進(jìn)程。術(shù)中泵注右美托咪定時(shí)應(yīng)該在MER前停止泵注[19-20]。研究表明，在采用AAA麻醉方案的手術(shù)中，應(yīng)用右美托咪定能夠達(dá)到可以言語(yǔ)喚醒的狀態(tài)，患者可根據(jù)神經(jīng)外科醫(yī)生指令做出相應(yīng)動(dòng)作，配合醫(yī)生完成手術(shù)。其他研究者顯示使用右美托咪定復(fù)合丙泊酚可安全用于AAA模式下的DBS[18]。使用右美托咪啶可提高患者滿意度，并降低術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[21]。但是術(shù)中使用右美托咪定可降低STN神經(jīng)元放電頻率，可能引起術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)延遲。

5 吸入麻醉藥在DBS的應(yīng)用

5.1 地氟烷

地氟烷的組織溶解度低，可較快排出。應(yīng)用地氟烷，術(shù)后拔管時(shí)間短蘇醒快[22]。地氟烷具有刺激性氣味，誘導(dǎo)期間容易出現(xiàn)氣道高反應(yīng)。此外，地氟烷存在封頂效應(yīng)，高濃度時(shí)能激動(dòng)交感神經(jīng)[23]。地氟烷可降低腦代謝、抑制腦電活動(dòng)，有研究在STN-DBS期間使用吸入地氟烷維持麻醉。研究表明，應(yīng)用吸入麻醉藥物，晚期PD患者丘腦下神經(jīng)元信號(hào)幅值下降，但保留放電特征，不影響電極植入。吸入麻醉藥通過(guò)降低背景和尖峰信號(hào)的功率來(lái)保持爆發(fā)性放電模式[24]。麻醉維持過(guò)程中，地氟烷吸入濃度1.0 MAC，在MER期間，地氟烷維持在0.6～0.7 MAC，不會(huì)出現(xiàn)咳嗽反射、血流動(dòng)力學(xué)的變化。最近的一項(xiàng)Meta分析顯示，全身麻醉的DBS并發(fā)癥發(fā)生率低于局部麻醉[8]。研究表明地氟烷增強(qiáng)了周期性振蕩爆裂模式，增強(qiáng)了低頻(4～8 Hz)振蕩[25]，丙泊酚在腦電圖上產(chǎn)生較高幅度的α振蕩[26]。對(duì)STN神經(jīng)元振蕩功率的分析證實(shí)，地氟烷通過(guò)產(chǎn)生高幅度θ帶功率來(lái)改變?cè)颊袷幠Ｊ?。這種振蕩機(jī)制可能來(lái)源于地氟烷對(duì)核團(tuán)的影響[27]。STN放電頻率的變化程度依賴于麻醉藥的種類和劑量。

5.2 七氟烷

目前吸入麻醉多采用七氟烷，七氟烷與其他吸入麻醉藥相比具有許多優(yōu)勢(shì)，如無(wú)刺激性氣味、對(duì)呼吸道刺激小、可擴(kuò)張支氣管、降低氣道高反應(yīng)等。高流量吸入七氟烷誘導(dǎo)或術(shù)中需要加深麻醉，其對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率等循環(huán)指標(biāo)影響較小，且不增加心臟負(fù)荷[28]。研究表明，七氟烷對(duì)腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力影響小，而且在癲癇患者麻醉維持時(shí)，應(yīng)用七氟烷復(fù)合笑氣不影響癲癇病灶的定位[29]。除癲癇外，其他患者使用2%七氟烷用于術(shù)中麻醉維持時(shí)，可達(dá)到良好的麻醉效果。在DBS手術(shù)中MER測(cè)試期間使用七氟烷維持，神經(jīng)元放電信號(hào)有所改變，但不會(huì)影響電極的準(zhǔn)確植入[30]。Tsai等[4]的回顧性研究顯示，使用七氟烷全身麻醉和局部麻醉下DBS手術(shù)相比，患者遠(yuǎn)期預(yù)后和手術(shù)安全性均無(wú)明顯差異。目前DBS手術(shù)中使用七氟烷全身麻醉的臨床研究較少，因此需要大樣本、前瞻性、多中心研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證七氟烷用于DBS手術(shù)的安全性有效性。

6 麻醉藥物鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)

BIS是一種評(píng)價(jià)麻醉鎮(zhèn)靜深度的量化指標(biāo)。BIS監(jiān)測(cè)能準(zhǔn)確反映麻醉深度，在手術(shù)中麻醉過(guò)深或過(guò)淺，均會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生影響。術(shù)中連續(xù)的BIS監(jiān)測(cè)，對(duì)麻醉藥物進(jìn)行調(diào)整，有利于維持最佳的麻醉深度，不影響術(shù)中電極植入[5]，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

7 結(jié) 語(yǔ)

靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥均可實(shí)現(xiàn)良好的鎮(zhèn)靜效果，丙泊酚可抑制腦深部核團(tuán)的電生理活動(dòng)，但并不影響術(shù)后融合圖像的定位；右美托咪定對(duì)腦電生理干擾小，可安全用于DBS手術(shù)；地氟烷和七氟烷雖可降低腦電生理放電頻率，但不影響電極準(zhǔn)確植入。同時(shí)，BIS用于監(jiān)測(cè)帕金森病患者的鎮(zhèn)靜水平，而且麻醉醫(yī)生可根據(jù)BIS控制麻醉藥物調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，不影響神經(jīng)外科醫(yī)生術(shù)中電生理測(cè)試及腦深部電極準(zhǔn)確植入，也有助于提高患者的滿意度。